病歷書寫與診斷方法

關(guān)于病歷書寫與診斷方法第1頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月概述

定義：

病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實驗室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。第2頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月概述病歷的重要性：

1）病歷為醫(yī)療、教學與科研提供重要的基本資料；

2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；

3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)；

4）可作為考核臨床實際工作能力，評價醫(yī)療質(zhì)量、學術(shù)水平的內(nèi)容。第3頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月概述病歷書寫的種類：住院病歷住院病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄、術(shù)前小結(jié)與術(shù)后記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、出院記錄、死亡記錄等。門診病歷（包括急診病歷）第4頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月編寫病歷的基本要求內(nèi)容要真實：格式要規(guī)范：描述要精煉，用詞要恰當：使用中文和醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、診斷、藥物名稱可使用外文。填寫內(nèi)容要全面、及時：版面整潔、字跡清晰：用藍黑或碳素墨水書寫，錯字用雙線劃去，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。第5頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：

(1)病歷必須用藍黑墨水鋼筆書寫（指定用其他顏色筆填寫者除外），內(nèi)容記述一律用漢字（計量單位、符號以及處方術(shù)語的拉丁詞縮寫等除外）。（2）各項記錄必須按規(guī)定認真書寫，要求內(nèi)容完整、真實，語句簡練，重點突出，層次分明，字跡清楚，字不出格、跨行，不得隨意刪劃和貼補。第6頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：（3）簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的《簡化字總表》的規(guī)定書寫，不得杜撰，避免錯別字。（4）疾病診斷及手術(shù)名稱編碼依照《國際疾病分類（ICD——9）》書寫。譯名應(yīng)以人民衛(wèi)生出版社出版的《英漢醫(yī)學詞匯》為準；疾病名稱等個別名詞尚無適當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可用中文、英文或拉丁文，但不得用化學分子式。第7頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：（5）各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫（如1991.11.27）。必要時應(yīng)加注時間，按照“小時分/上、下午”方式書寫，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12時為12N，午夜12時為12MN。（6）各項記錄結(jié)束時必須簽全名或蓋規(guī)定印章，并做到清楚易認。第8頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：（7）度量單位必須用法定計量單位。（8）實習醫(yī)師、進修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項記錄，必須經(jīng)其上級醫(yī)師審閱，做必要的修改和補充并簽名。修改和簽名一律用紅墨水筆。修改過多（每頁5處以上）應(yīng)及時重抄。第9頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：（9）實習醫(yī)師、進修醫(yī)師或低年資（1～2年）住院醫(yī)師書寫住院病歷，高年資住院醫(yī)師（或以上醫(yī)師）書寫入院記錄，一般應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成。危重搶救病人要求及時書寫首次病程錄，待情況許可時即刻完成住院病歷或入院記錄。第10頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：（10）書寫住院病歷的上級醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上，對住院病歷認真修改、簽字以示負責后，可不必再寫入院記錄，但必須認真書寫首次病程錄。住院醫(yī)師書寫的入院記錄由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上者修改。上級醫(yī)師修改住院病歷或入院記錄最遲在病人入后72小時內(nèi)完成。第11頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月完整病歷的格式（一）

（24小時內(nèi)完成，一般由實習醫(yī)師書寫）

一般資料姓名性別年齡婚姻民族職業(yè)籍貫住址入院時間記錄日期病史敘述者可靠程度第12頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月完整病歷的格式（二）

主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個人史婚姻史月經(jīng)史、生育史家族史

第13頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月完整病歷的格式（三）體格檢查專科情況實驗室及特殊檢查（主要的陽性及陰性結(jié)果）病史摘要初步診斷:1．

2．醫(yī)師簽名：第14頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月主訴（一）

定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時間（起病到就診的時間）。內(nèi)容：

1．感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱

2．功能障礙：吞咽困難、癱瘓

3．身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等

4．其他：消瘦、食欲不振

第15頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月主訴（二）

要求：

1．主訴要簡明扼要，不＞20字

2．有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。如：咳嗽、咳痰3個月，咯血2天

3.不用診斷用語，不能用病名代癥狀

4.能反應(yīng)疾病是急起、緩起如：持續(xù)時間為1h——急性持續(xù)時間為20年——慢性

5.要用醫(yī)學術(shù)語，不照搬患者的言詞第16頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月主訴（三）

特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院（3）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。第17頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)病史（一）

是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過。第18頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)病史（二）

1、起病情況：起病日期、緩急、

2、可能的病因及誘因

3、主要癥狀的特點：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇的因素。第19頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)病史（三）（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病右下腹痛-——闌尾炎（2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時間：膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇（4）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M食后疼痛緩解

第20頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)病史（四）4、病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：通過治療后（2）間歇性（時好時壞）—如潰瘍病、活動期有癥狀，愈合期無癥狀（3）逐漸加重（4）加?。孩偃绶谓Y(jié)核（慢性）→肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。②心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時間長，要考慮心梗的可能。第21頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)病史（五）5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀，這往往是鑒別診斷的依據(jù)。（1）腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）（2）腹瀉伴里急后重-——可能為菌?。?）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。

某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實際上沒有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀，稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。

第22頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)病史（六）

6、診療經(jīng)過：（1）病后曾在何時、何地就診？作過何種檢查？結(jié)果診斷如何？（2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應(yīng)。7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化?？┭?、發(fā)熱等不能放在此處描述

第23頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月既往史

1．既往健康情況:體健、多病、虛弱2．急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等。3．預(yù)防接種史4．外傷手術(shù)史5.輸血史6．局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7．藥物過敏史：PNC、磺胺藥過敏等8．患過何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等

第24頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝造血系統(tǒng)肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài)第25頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史

1．個人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。

2．婚姻史：結(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況

3．月經(jīng)、生育史：

經(jīng)期（天）初潮年齡未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）；周期（天）經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計劃生育。第26頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月家族史

1、家庭中有無遺傳性疾?。貉巡。ㄅ赃z傳，男性患病）、哮喘、高血壓病、腫瘤等。

2、直系親屬死亡的原因

第27頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月體格檢查

生命體征：TPRBP一般狀態(tài)：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、皮疹、結(jié)節(jié)等淋巴結(jié):頭顱、五官：頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、角膜、瞳孔（大小、對光放射）耳：分泌物、乳突壓痛、聽力。鼻、副鼻竇：口、牙、咽、扁桃體：第28頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月體格檢查頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。胸廓及肺：胸廓形態(tài)、肺部視、觸、叩、聽診心：視、觸、叩、聽診血管：脈搏、周圍血管征。腹部：視、觸、叩、聽診。脊柱四肢：肛門、外生殖器：神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征專科情況：第29頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月實驗室檢查結(jié)果

三大常規(guī)等重要的陽性及陰性檢查結(jié)果特殊檢查第30頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月摘要將病史、體格檢查、實驗室及特殊檢查等資料摘要綜合，提示診斷的依據(jù)。其他醫(yī)師通過摘要能了解基本的病情第31頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月摘要的內(nèi)容患者的一般資料：姓名、性別、年齡主訴主要的現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史體格檢查：主要的陽性和陰性體征實驗室及特殊檢查（主要的陽性及陰性結(jié)果）初步診斷第32頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床思維與診斷步驟第33頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷步驟

1.調(diào)查研究，收集資料手段：問診體格檢查特殊化驗與檢查要求：真實性系統(tǒng)性完整性

第34頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷步驟2.歸納分析，形成印象根據(jù)：病史詢問體格檢查化驗、器械檢查結(jié)果歸納臨床特點治療經(jīng)過結(jié)合：已學的理論知識已往的臨床經(jīng)驗初步診斷第35頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷步驟3.驗證或修正診斷

進一步檢查最后確診（注意檢查的針對性）診斷性治療第36頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床思維方法定義：

對疾病現(xiàn)象進行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認識疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法。第37頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床思維的兩大要素臨床實踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法?？茖W思維：對實踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過程。第38頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床思維步驟從解剖的觀點，有何結(jié)構(gòu)異常？從生理的觀點，有何功能改變？從病理生理的觀點，提出病理變化和發(fā)病機制的可能性?？紤]幾個可能致病的原因?？紤]病情的輕重，勿放過嚴重情況。提出1—2個特殊的假說。檢驗該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。尋找特殊癥狀體征組合，進行鑒別診斷?？s小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。提出進一步檢查及處理措施。第39頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床診斷思維的基本原則實事求是原則簡化思維程序原則“一元化”原則用發(fā)病率和疾病譜的觀點選擇診斷的原則首先考慮可治性疾病的原則首先考慮器質(zhì)性疾病的原則第40頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床誤診原因病史資料不完整、準確觀察不細致檢驗結(jié)果有誤差先入為主，主觀臆斷醫(yī)學知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗癥狀、體征不明顯偽病第41頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式一、臨床診斷的種類：直接診斷：病情簡單直觀，無需特殊檢查即能明確診斷。

排除診斷：臨床癥狀體征不典型，有多種可能疾病，通過檢查分析，不難發(fā)現(xiàn)不符合之處，予以排除。

鑒別診斷：診斷難以明確，需不斷收集新的資料予以鑒別。

第42頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式二、臨床診斷的內(nèi)容與格式病因診斷（分型與分期）：風濕性心臟病病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全心臟擴大病理生理診斷（功能診斷）：心功能Ⅲ級（心衰Ⅱ級）并發(fā)癥：房顫伴發(fā)癥：腸蛔蟲第43頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床診斷（clinicaldiagnosis）是在詳細的了解和觀察病情的基礎(chǔ)上推斷出來的，診斷結(jié)論的名稱可以說是解剖學與病理密切結(jié)合的結(jié)果。如心肌梗塞，大葉性肺炎，十二指腸球部潰瘍，腎小球腎炎，胰頭癌等。第44頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床診斷的種類由于診斷依據(jù)的不同可以歸納為:一、病因診斷內(nèi)因：免疫，遺傳，代謝等外因：外傷，感染，中毒，理化，環(huán)境因素等二.病理解剖診斷二尖瓣狹窄,肝硬化三.病理生理診斷心功能不全第45頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月1.病因診斷能明確提出致病的主要因素和闡明本質(zhì)的疾病名稱如：風濕性心臟病，結(jié)核性腦膜炎，先天性丙種球蛋白缺乏癥，血友病等。病因診斷說明疾病的本質(zhì)，對疾病的發(fā)展，轉(zhuǎn)歸，預(yù)防和治療有指導(dǎo)意義，因而是最重要的臨床診斷。第46頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月2．病理解剖診斷對病變部位，性質(zhì)，組織結(jié)構(gòu)或細胞水平的病變均能提出明確的結(jié)論，如二尖瓣狹窄，肝硬化，胸膜炎，腎小球腎炎等3．病理生理診斷表明疾病引起的機體功能改變，如心功能不全，肝，腎功能障礙等。第47頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床綜合診斷

有些疾病一時難以明