深靜脈血栓的預(yù)防護(hù)理

關(guān)于深靜脈血栓的預(yù)防護(hù)理第1頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月何謂VTEDVT(深靜脈血栓形成)：指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種靜脈回流障礙性疾病。PTE（肺血栓栓塞癥）：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。VTE（靜脈血栓栓塞癥）

=DVT（深靜脈血栓形成）+PE（肺栓塞癥）DVT和PE為VTE在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現(xiàn)形式，兩者總稱為VTE。

第2頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月北大醫(yī)學(xué)教授熊卓為我國(guó)優(yōu)秀的八一女籃隊(duì)員王凡25歲韓國(guó)前總統(tǒng)金大中VTE的危害開國(guó)大將國(guó)防部長(zhǎng)羅瑞卿波蘭著名前奧運(yùn)會(huì)女子鏈球冠軍索科利莫維斯卡網(wǎng)壇黑天鵝美國(guó)網(wǎng)球名將小威廉姆斯2010年死于VTE2006年死于骨科手術(shù)后VTE1978年死于骨科手術(shù)后VTE2009年死于VTE2011年3月因術(shù)后VTE入院治療導(dǎo)致職業(yè)生涯提前結(jié)束2009年死于VTE第3頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月危害？深靜脈血栓后遺癥第4頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月危害？股青腫第5頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月為何VTE總讓我們猝不及防70%的致死性PE

死后才能被發(fā)現(xiàn)125%的會(huì)發(fā)生猝死1

嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，并導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用！第6頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月VTE的癥狀癥狀來源：血管壁周圍組織的炎癥靜脈回流障礙疼痛：Homans征陽性腫脹：股青腫、股白腫全身非特異性反應(yīng)：發(fā)熱、心悸、血象增高淺靜脈曲張第7頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月VTE的癥狀具體表現(xiàn)小腿疼痛和/或無力腫脹皮膚溫度升高淺靜脈擴(kuò)張嚴(yán)重者可能會(huì)出現(xiàn)紫紺現(xiàn)象咳嗽/或胸痛第8頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)不顯著的病例恰是易發(fā)生PE病例有癥狀無癥狀

沉默的殺手第9頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月VTE是如何發(fā)生的？第10頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月血流淤滯高凝狀態(tài)血管壁損傷VTE的三大成因RudolfVirchow(1821-1902)第11頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月VTE的三大成因靜脈淤血臥床、手術(shù)后、產(chǎn)后、妊娠、肥胖血管壁損傷創(chuàng)傷、燒傷、下肢手術(shù)、敗血癥、靜脈曲張、血栓形成后血液成份異常手術(shù)后、妊娠期、口服避孕藥、癌癥、創(chuàng)傷、燒傷、感染、高凝狀態(tài)、糖尿病、血液疾病、遺傳凝血蛋白缺陷第12頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月VTE的預(yù)防管理越來越成為醫(yī)療糾紛的重要原因——防治VTE具有救人與防身雙重意義第13頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月VTE流行病學(xué)——北美資料

美國(guó)VTE年總發(fā)生例數(shù)>2000,000癥狀性VTE每年超過600,000

DVT,n=376,365,PE,n=237,058VTE相關(guān)死亡人數(shù)每年約296,370

證實(shí)VTE并治療的患者為21,223(7%)突發(fā)致死性PE101,032(34%)可疑PTE為174,115(59%)第14頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月

VTEImpactAssessmentGroupinEurope(VITAE)

ThrombHaemost2007;98:756–764

癥狀性VTE發(fā)生人數(shù)每年超過150萬

VTE相關(guān)死亡人數(shù)每年約543,500突發(fā)致死性PTE435,000癥狀性DVT為684,000VTE流行病學(xué)——?dú)W洲資料我國(guó)尚無大規(guī)模的流調(diào)資料第15頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月我國(guó)尚無大規(guī)模的流調(diào)資料第16頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月VTE預(yù)防的重要指南英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與醫(yī)學(xué)促進(jìn)研究院（NICE）“在以下情形，至少采用物理預(yù)防?！毙呐K、普外、婦產(chǎn)科、神經(jīng)科、胸外和泌尿科手術(shù)。骨科手術(shù)，，包括THR、TKR和髖部骨折手術(shù)，凝劑不作為單獨(dú)的預(yù)防措施。第17頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月VTE預(yù)防的重要指南美國(guó)矯形外科學(xué)會(huì)（AAOS）指南中指出對(duì)THR和TKR手術(shù)患者采取PE的預(yù)防措施在手術(shù)時(shí)或（和）手術(shù)剛結(jié)束考慮物理預(yù)防術(shù)后考慮物理預(yù)防第18頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月VTE預(yù)防的重要指南美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（ACOG）手術(shù)前開始物理加壓預(yù)防，并持續(xù)到患者可以走動(dòng)。IPC安全、有效、性價(jià)比高。第19頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月VTE預(yù)防的重要指南美國(guó)手術(shù)室注冊(cè)護(hù)士學(xué)會(huì)（AORN)術(shù)前：對(duì)所有患者進(jìn)行VTE、DVT或者PE的危險(xiǎn)因子評(píng)估恰當(dāng)使用IPC,并按廠家建議使用術(shù)中：在術(shù)前對(duì)患者危險(xiǎn)因子評(píng)估后，保證抗血栓襪和IPC正確穿戴在患者身上，抗凝藥按規(guī)定使用當(dāng)患者轉(zhuǎn)到手術(shù)室的手術(shù)床上后，IPC機(jī)器應(yīng)該在全麻或者局部麻醉以前啟動(dòng)如果使用壓力腿套，注意避免壓力帶的壓力過大，充氣時(shí)間過長(zhǎng)第20頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月VTE預(yù)防的重要指南美國(guó)手術(shù)室注冊(cè)護(hù)士學(xué)會(huì)（AORN)術(shù)后：確保IPC儀器沒有妨礙走動(dòng)。確保IPC只在很短的時(shí)間停止工作。護(hù)士要確保IPC儀器始終處于工作狀態(tài)并可以正常工作。第21頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月衛(wèi)生部

《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》----將擇期手術(shù)后深靜脈血栓、肺栓塞的發(fā)生率列為三甲醫(yī)院的考核指標(biāo)之一----提出預(yù)防措施“對(duì)VTE高危患者可給予物理預(yù)防”第22頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)學(xué)會(huì)層面2009年《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》2009年《中國(guó)重癥患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》2009年《ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南》2009年《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥的中國(guó)專家建議》2010年《中國(guó)腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防專家建議》第23頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月國(guó)內(nèi)外指南一致指出——骨科大手術(shù)患者要積極預(yù)防VTE的發(fā)生中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（2009頒布）AAOS人工全髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者癥狀性肺動(dòng)脈栓塞癥預(yù)防指南（2009）NICE降低院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)指南（2010）ACCP抗栓及溶栓治療循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南（第8版，第9版）ACCP：美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)AAOS：美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)NICE：英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所第24頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月VTE的危險(xiǎn)因素外科手術(shù)與創(chuàng)傷麻醉時(shí)間>30分鐘的大型手術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)（5%）、腹部大手術(shù)（15%~30%）、髖部骨折（50%~75%）、脊髓損傷（60%~80%）惡性腫瘤存在腫瘤轉(zhuǎn)移的患者90%存在1項(xiàng)或以上血液凝血指標(biāo)異常（4%~20%）

。其它內(nèi)科疾病腦卒中（30%~60%），急性心梗（5%~35%），急性心衰（>12%），急性呼衰，腎病綜合征，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等第25頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》骨科手術(shù)患者VTE危險(xiǎn)分級(jí)中華骨科雜志2009;29(6):602-604.第26頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月分級(jí)預(yù)防措施低危患者內(nèi)科：無活動(dòng)障礙,住院時(shí)間短外科：手術(shù)時(shí)間<30min,無其他危險(xiǎn)因素可以活動(dòng)推薦的預(yù)防措施無特殊預(yù)防早期活動(dòng)第27頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月分級(jí)預(yù)防措施中危患者內(nèi)科：臥床/病重外科：大型普外手術(shù)、泌尿及婦科手術(shù)推薦的預(yù)防措施可供選擇的預(yù)防方法:LDHLMWHIPC預(yù)防開始時(shí)間：越早越好預(yù)防持續(xù)時(shí)間：出院(而不是“可以活動(dòng)”)第28頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月分級(jí)預(yù)防措施高?；颊呓邮艽笮凸强剖中g(shù)的患者

推薦的預(yù)防措施可供選擇的預(yù)防方法：LMWH、fondaparinux、口服華法林(INR2-3)預(yù)防開始時(shí)間：術(shù)后預(yù)防持續(xù)時(shí)間：>10天(2-4周)預(yù)防效果：fondaparinux>LMWH>口服華法林

第29頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月VTE預(yù)防手段預(yù)防策略的實(shí)施是降低VTE發(fā)病率的關(guān)鍵一般措施早期活動(dòng)、糾正易患因素改善生活方式，如減肥、戒煙、降壓、規(guī)律運(yùn)動(dòng)等物理預(yù)防足底靜脈泵、加壓彈力襪，間歇式充氣加壓泵（IPC）藥物預(yù)防低劑量肝素（LDH）、低分子肝素、華法林第30頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月

基本預(yù)防措施

（1）手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷；（2）規(guī)范使用止血帶；（3）術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；（4）常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；（5）術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水；（6）建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。

第31頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物預(yù)防ACCP及中國(guó)指南推薦肝素低分子肝素速必林Xa因子抑制劑利伐沙班阿替沙班黃達(dá)肝素鈉維生素K拮抗劑如：華法林第32頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物預(yù)防的利弊有利作用不利作用LMWH低分子肝素鈉使用壽命長(zhǎng)療效增高適應(yīng)范圍廣泛價(jià)格合理詢證證明僅限于注射正在進(jìn)行試驗(yàn)監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)增加可逆性差（魚精蛋白）腎功能衰竭空窗期硬膜外血腫第33頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物預(yù)防的利弊有利作用不利作用新型口服抗凝血?jiǎng)├ド嘲噙_(dá)比加群口服劑型（家庭使用的理想選擇）無需實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)與LMWH效果相似使用時(shí)間短適用范圍有限出血風(fēng)險(xiǎn)腎功能不全、過度肥胖空窗期無拮抗劑第34頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物預(yù)防禁忌證（1）絕對(duì)禁忌證：①近期有活動(dòng)性出血及凝血障礙；②骨筋膜間室綜合征；③嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；④血小板低于20×109/L；⑤肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素；⑥孕婦禁用華法林。

（2）相對(duì)禁忌證：①既往顱內(nèi)出血；②既往胃腸道出血；③急性顱內(nèi)損害或腫物；④血小板減少至（20~100）×109/L；⑤類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者。第35頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月物理預(yù)防

覆蓋Virchow三聯(lián)征的所有因素可以全方位預(yù)防VTE血液瘀滯間歇充氣壓力IPC足底充氣壓力FIT梯度壓力襪GCS血管壁損傷梯度壓力襪GCS凝血功能障礙間歇充氣壓力IPC足底充氣壓力FIT藥物第36頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月物理預(yù)防優(yōu)勢(shì)減少出血盡早進(jìn)入預(yù)防流程，彌補(bǔ)藥物預(yù)防的空窗期解決Virchow三聯(lián)征的三個(gè)因素第37頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月壓力襪壓力泵壓力襪+壓力泵第38頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月物理預(yù)防1.最適合臥床病人的梯度壓力，被證明可以增加血流速度至少138%。（ArchivesofSurgeryVol.110,February1975

）2.加快血液流速－－血液淤滯第39頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月1.加快血液流速－－血液淤滯2.增加纖溶活性－－凝結(jié)改變IPC第40頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月

物理預(yù)防適應(yīng)癥

物理預(yù)防主要用于高出血危險(xiǎn)的患者抗凝預(yù)防的輔助為保證正確使用和最佳依從性，應(yīng)謹(jǐn)慎使用其他手段不建議單獨(dú)使用阿司匹林用于任何患者VTE的預(yù)防下腔靜脈濾器的應(yīng)用應(yīng)慎重第41頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月物理預(yù)防措施禁忌癥（1）充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病及下