LYZ乳酸監(jiān)測的臨床價值

IntheUSA….年手術例數(shù)2400萬；手術相關死亡率1.5%；在這些死亡的病人中,80%是因為容量管理不合適所導致；如果能夠及早發(fā)現(xiàn)、并采取相應的措施，這些病人的死亡是可以避免的；目前一頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點不同年齡病人手術前后的CI變化目前二頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點目前三頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點目前四頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點

吸入呼出

消耗氧產(chǎn)生CO2

CO2心臟血流

O2CO2CO2O2O2線粒體空氣外周循環(huán)肺循環(huán)細胞代謝O2和CO2的轉運通氣與換氣目前五頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點糖元代謝細胞漿糖元-----葡萄糖---------丙酮酸

2ATP

乳酸無氧糖酵解有氧糖酵解線粒體O2

CO2H2O36ATP三羧酸循環(huán)AdaptedfromMizockBA,FalkJL:CritCareMed1992;20:8目前六頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點乳酸的產(chǎn)生與清除在正常供氧情況下，靜息骨骼肌、大腦、紅細胞產(chǎn)生紅細胞乳酸的速度為5~10ml/hr；腸道、腎臟、皮膚和其它血細胞產(chǎn)生少量的乳酸；在休息狀態(tài)下，絕大多數(shù)乳酸由肝臟清除；腎臟、心臟和骨骼肌也參與部分心臟清除；CohenRD,simpsonR,Lactatemetabolism.Anesthesiology1975;43:661-673目前七頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點乳酸酸中毒乳酸中毒是無氧酵解的結果，反應組織灌注的不足、反應休克的嚴重程度、是生存率的可靠預測指標；在動物模型中顯示：乳酸中毒降低心肌收縮力，減少心輸出量；動物和臨床研究顯示：血清乳酸水平、堿缺失、血清乳酸恢復到正常的時間間隔與創(chuàng)傷后的死亡率密切相關PorterJM,IvaturyRR:InsearchoftheoptimalendpointsofResuscitationintraumapatients:areview.JTrauma1998;44:908-914目前八頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點血清乳酸濃度試驗由肌糖元分解而成的乳酸，其中未被氧化的部分，經(jīng)血輸入肝臟，變?yōu)楦翁窃?，當肝實質(zhì)細胞有損害時，肝糖元異生機制障礙，血中乳酸濃度增高；正常參考值：0.6~1.8mmol/L目前九頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點血清乳酸濃度增高氧的供需失衡休克、心搏驟停、嚴重貧血、嚴重低氧血癥、癲癇發(fā)作、寒顫、劇烈運動細胞代謝障礙苯乙雙胍中毒、酒精中毒、維生素B1和生物素缺乏、腫瘤性疾病、輸注果糖或山梨醇、先天性代謝性疾病、失代償性糖尿病清除能力下降肝硬化、砷毒性肝炎、急性肝壞死；目前十頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點乳酸測定臨床應用目前十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點乳酸測定臨床應用

乳酸測定對指導重癥監(jiān)護患者救治有非常重要的作用，尤其是處理休克、心肌梗塞、心功能不全、血流不足引起的組織缺氧對于急危重癥、麻醉、大手術后、休克、兒科病人意義重大

推薦意見21：動脈血乳酸恢復正常的時間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預后密切相關，復蘇效果的評估應參考這兩項指標(C級)

——低血容量休克復蘇指南(2007)

目前十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點應用科室

在以下科室或外科中檢測乳酸有重要意義：外科手術(如冠狀動脈搭橋術)危重癥醫(yī)學科（ICU）急診科生理學（重點）實驗室……目前十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點應用范圍

體外循環(huán)下心臟直視手術冠狀動脈搭橋術體外膜肺氧合技術(ECMO)休克狀態(tài)的評估主動脈內(nèi)球囊反搏術胸痛患者的鑒別診斷（急診科）病情的危重程度和預后評估創(chuàng)傷病人的評估急腹癥的診斷燒傷患者……目前十四頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點體外循環(huán)心臟直視手術通過血中乳酸測定對體外循環(huán)心臟直視手術后進程進行監(jiān)測的重要意義已經(jīng)明確。通常手術后的恢復期，血中乳酸水平僅輕度升高，24小時內(nèi)降至接近正常水平。若手術后的24小時內(nèi)/后的血中乳酸結果不符合該模式，就需要進行容量支持、心臟興奮劑、血管活性藥物和呼吸支持的治療。目前十五頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點Case：體外循環(huán)術后患者，女，58歲臨床診斷：風濕性心臟病、二尖瓣狹窄、二尖瓣瓣膜置換術后、心律失常－心房纖顫目前十六頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點目前十七頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點目前十八頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點術后13小時的乳酸變化入量24537659787854290103187218879799129出量21520013013012014011090200150130120200BP89419750914690421004410543108461054710849974695491005010853LAC8.510.511.313.414.37.56.44.54.02.92.71.61.31.00.9CVP15111316161415141414151515目前十九頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點時間COSBPDBPPAWPCVPSVRPVRLVSWDO2VO224:00:003.4390471315102614028.642426523.3496502118105314826.657130833.85105531714118414540.452226843.9811053171411251614157132354.2510752181410161134065033064.83110521716861834866236675.4110547161278310350709190目前二十頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點術后前3天的液體出入情況時間液體入量液體出量液體平衡術后當日4108ml2952ml+1156術后第一天1695ml3205ml-1510ml術后第二天1740ml2400ml-660ml目前二十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點體外膜肺氧合技術(ECMO)由于ECMO的技術復雜、費用高，因此只在病人的病情嚴重情況下才進行。血乳酸的測定作為是否需要進行ECMO的依據(jù)，用來評價ECMO為組織供氧的效果。

目前二十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點休克狀況的評估血乳酸升高常見于循環(huán)性休克的患者；循環(huán)性休克（嚴重低血壓）可由血容量的減少（失血或脫水），心輸出量減少或膿毒血癥（膿毒性休克）性血流紊亂等引起。各種疾病的發(fā)生休克機理不一樣，但休克情況下導致乳酸升高的原因似乎與組織缺氧或氧的利用缺陷有關。乳酸測定也同樣用于療效監(jiān)測，如早期檢測，乳酸結果可作為休克是否存在及嚴重性的重要指針，此時針對休克狀況所采取的治療措施是最為有效的。目前二十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點休克患兒血乳酸監(jiān)測的臨床意義

重癥監(jiān)護病房的休克患兒44例分為3組，其中存活組22例，休克死亡組18例，多臟器功能障礙綜合征（MODS）死亡組4例，于入院時及入院24、48h分別測定血乳酸濃度并進行血氣分析，同時監(jiān)測生命體征和對病情危重度進行評分。結果：存活組和死亡組比較，初次血乳酸水平差異有顯著性（t=—3.213，P<0.05），治療24～48h存活組血乳酸水平恢復至正常，而死亡組持續(xù)升高直至死亡，血乳酸水平與pH有明顯相關性（r=0.791，P<0.05），與動脈氧分壓無直接關系。結論：血乳酸水平的高低和升高持續(xù)時間直接反映患兒休克的嚴重程度，并影響其預后。付利民等：《實用兒科臨床雜志》2004，19（7），576～578目前二十四頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點冠狀動脈搭橋術作為常規(guī)體外循環(huán)（CPB）外科手術時，需要誘導心臟停跳，正常情況下，乳酸的產(chǎn)生會增加。如在CPB手術中血乳酸檢測峰值達到或超過4.0mmol/L，手術后患者的死亡危險性增高。手術后，隨著心肌的再灌注，乳酸通常會降低。如再灌注后乳酸持續(xù)產(chǎn)生，即血乳酸濃度升高或不下降，表明心臟氧（有氧代謝）利用恢復到正常的延遲。這與心肌功能降低相關，可能需要心臟興奮劑或主動脈內(nèi)球囊反搏的支持。目前二十五頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點研究目的：確定心臟術后無高乳酸血癥（NHL）,立即高乳酸血癥（IHL），遲發(fā)高乳酸血癥（LHL）>3mmol/L的頻率，危險因素和預后。設計：前瞻性和觀察性研究。設置：有130張床的醫(yī)院的心臟外科ICU病房。干預：無檢測：測量術后第4小時，6----16小時之間，第24小時的動脈血氣水平和乳酸濃度。CHEST2003;123:1361-1366目前二十六頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點主要結果：20.6%的患者（67名）收入ICU時出現(xiàn)IHL，17.2%的患者（56名）在ICU期間有LHL。NHL的患者死亡率為1.5%,LHL的患者死亡率為3.6%,IHL的患者死亡率為14.9%為(P<0.0001)。三組患者在是否為擇期手術，手術類型，體外循環(huán)期間，術中平均動脈壓，術前和術中血管升壓藥的使用均有顯著的不同。對于IHL的非獨立性危險因素是非擇期手術，CPB期間和術中血管升壓藥的使用。Logistic回歸證明高血糖癥，腎上腺素治療是LHL的術后危險因素。IHL較LHL更能精確估計患者的死亡率。CHEST2003;123:1361-1366目前二十七頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點結論：高乳酸血癥在心臟術后較常見。乳酸閾值3mmol/L在ICU中可以判定心臟術后的預后.CHEST2003;123:1361-1366目前二十八頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點主動脈內(nèi)球囊反搏術主動脈內(nèi)球囊反搏術（IABP）有時作為在心臟內(nèi)、外科手術常規(guī)治療無效時的一種治療手段。即便如此，其死亡率也是相當高的。如果有一個早期指標可提示IABP不成功，就可考慮采用其它的機械性的心血管治療方案。最新研究表明血乳酸升高可作為IABP反應差的早期指標。目前二十九頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點鑒別診斷和判斷病情危重程度

急診科（ER）血乳酸升高可作為因患胸痛來ER就診病人的重要鑒別診斷指標，區(qū)分急性心肌梗塞（AMI）和其它原因引起的胸痛，乳酸正常的就診患者基本上可排除AMI的發(fā)生；血乳酸水平對于診斷急性心梗有高的敏感性，尤其是胸痛超過2小時的患者。判斷心律失常是否影響到循環(huán)；乳酸水平與死亡率升高明顯相關，并提示需要采取緊急醫(yī)療救治。MathieuGatien,MDIanStiell,MD,et

al.DiagnosticPerformanceofVenousLactateonArrivalattheEmergencyDepartmentforMyocardialInfarction.AcademicEmergencyMedicine.200512(2):106-113目前三十頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點評價充血性心衰的嚴重程度

充血性心力衰竭患者中NO值與乳酸水平有良好的相關性?？赡芘cNO升高使外周血管病理性擴張，血流分布異常，微循環(huán)紊亂，使動靜脈短路增加，無氧代謝增加，使乳酸水平升高。

1李春盛，顧偉等。充血性心力衰竭患者循環(huán)內(nèi)皮細胞、血乳酸和一氧化氮濃度的變化[J]。中華急診醫(yī)學雜志，2005，14（4）:313-315目前三十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點創(chuàng)傷病人的評估

創(chuàng)傷病人的血壓、血紅蛋白壓積、心率等生命體征易受其他因素的影響；大型創(chuàng)傷醫(yī)療中心正確評判創(chuàng)傷病人的嚴重度時，將靜脈血乳酸測定值>2.0mmol/L作為ER分類收治的評價工具，較“標準分類程序”（Standardtriagecriteria）要好。目前三十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點Coast等認為，創(chuàng)傷早期（院前急救）檢測的血乳酸水平與創(chuàng)傷的嚴重程度相關。對不同的休克病人分析表明，如果：血乳酸<1.4mmol/L，病死率為0；<4.4mmol/L，病死率為22%；

4.4~8.7mmol/L，病死率為78%；

>8.7mmol/L，病死率為90%；若>13mmol/L，則病死率為100%。CoastTJ,SmithJE,LockeyD,etal.Earlyincreaseinbloodlactatefollowinginjury[J].JRArmyMedCorps,2002,148(2):140-143目前三十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點急腹癥的診斷對于有急腹癥狀的病人，血乳酸濃度的升高可作為諸如腸系膜缺血、細菌性腹膜炎、腸梗阻和急性胰腺炎等危及生命的急腹癥的一個非常好的診斷指標。目前三十四頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點原位肝移植術后動態(tài)血乳酸監(jiān)測對預后的臨床意義

目的：探討原位肝移植術后血乳酸的動態(tài)變化及對于肝移植患者預后評價的價值。方法：64例原位肝移植患者術畢即轉入重癥監(jiān)護病房(ICU)，動態(tài)觀察移植手術后1小時內(nèi)、8小時、32小時、56小時乳酸水平，并隨訪一個月及半年內(nèi)生存情況，了解早期乳酸水平與預后的關系。結果：原位肝移植術后患者血乳酸值正?；蜓杆傧陆抵琳；颊吒喂δ芑謴脱杆兕A后良好，半年內(nèi)均生存。一個月內(nèi)因移植肝功能衰竭死亡組病人的血乳酸明顯高于正常夏紅杰王潔《現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生》2004年第8期目前三十五頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點用乳酸、堿缺失和/或胃粘膜內(nèi)pH作為最適宜的復蘇終點PorterJM,Insearchoftheoptimalendpointofresuscitationintraumapatients:Areview.JTrauma1998,44:908.目前三十六頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點在血容量不足的情況下，胃腸、皮膚、粘膜等相對次要的組織血流不足，通過無氧代謝而產(chǎn)生酸性代謝產(chǎn)物。血清乳酸濃度增高是氧債形成、氧供需失衡的間接反應。其與低血容量性休克、乳酸中毒和危重病人死亡的相關性也已為學者們所公認。研究表明：血清乳酸濃度恢復正常化的時間長短對病人最終是否存活是很重要的，在24小時內(nèi)血清乳酸濃度恢復正常者，生存率為100％；24～48小時為78％：>48小時僅為14％。目前三十七頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點作為評價復蘇的指標液體復蘇目的是維持合適的血容量和腎功能；MAP＞70mmHg和尿量＞30ml/h常用于指導復蘇；盡管MAP和尿量達到上述指標，乳酸的水平也可能升高目前三十八頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點乳酸動態(tài)變化對病人預后的影響目前更多研究不僅關注于乳酸對于預后的判斷，而且更將乳酸的動態(tài)演變用于指導治療和評估治療的有效性。血乳酸水平變化是一個進行性過程，有研究發(fā)現(xiàn)：創(chuàng)傷性休克患者在有效復蘇24~48h血乳酸水平開始下降；低血容量性休克在治療后，乳酸水平1-6h下降50%16。

Weil和Afifi17證明休克患者血乳酸濃度從2mmol/L上升至8.0mmol/L時其存活率從90%降至10%。JanB,PhilippeG,MichelC,etal.Serialbloodlactatelevelscanpredictthedevelopmentofmultipleorganfailurefollowingsepticshock[J].AmJSurg,1996,171(2):221-226HenningRJ，WeiMNWeinerF.Bloodlactateasaprognosticindicatorofsurvivialinpatientswithacutemyocardialinfarction.CircShock,1982,9(3):307目前三十九頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點乳酸動態(tài)變化對病人預后的影響曾有報道1連續(xù)監(jiān)測了24例休克患者血乳酸濃度，這些患者均經(jīng)過積極補液使血液動力學處于良好狀態(tài)，在進行有效補液后24小時內(nèi)每6小時測定一次乳酸濃度；存活患者血乳酸每小時以2.5%的速度進行性下降；死亡病人盡管也給予補液，血液動力學雖改善，但血乳酸濃度未下降。RashkinMC,BoskenC,BaughmanRP.Oxygendeliveryincriticallyillpatients:Relationshiptobloodlactateandsurvival.Chest,1985,87(5):580目前四十頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點監(jiān)測復蘇的效果評價預后目前四十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點乳酸水平和APACHEⅢ對ICU危重患者預后

臨床評價的應用比較目的:探討血乳酸水平和APACHEⅢ對ICU危重患者預后進行評價，探討這兩種方法對于判斷患者預后是否存在一致性。

李政霖李元忠郭玉梅〔大連市中心醫(yī)院，遼寧大連116033〕目前四十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點1.資料和方法：85例患者為2005年1月至3月連續(xù)收入我院ICU病房的危重病患者，一般資料如下：目前四十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點方法目前四十四頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點研究結果目前四十五頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點0204060801000246810Lactate(mmol/L)ICUMortality(%)SerumLactatePredicts

ICUMortalityWeil&AfifiCirculation41:989-95,1970目前四十六頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點討論目前臨床醫(yī)生也在尋求一種能快速、快速、簡單的指標，來判斷患者病情危重程度和評估預后，也做了很多探索和研究。休克時血乳酸水平被認為是判斷缺氧嚴重程度及預后的重要指標，可用于判斷疾病的嚴重程度及客觀地評價預后。許麗，李春盛，龐寶森等。危重病患者可溶性血管細胞粘附分子-1及乳酸的變化[J]。中國危重病急救醫(yī)學，2002，14（8）：499目前四十七頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點討論

APACHEⅢ評分近些年來在臨床得到了越來越多的應用，其分值與患者病死率呈正相關關系，分值越高，病情越重，病死率越高；但是，APACHEⅢ共有17項，包括急性生理學參數(shù)、年齡和慢性健康狀況3個部分。需要化驗參數(shù)較多不利于動態(tài)評價治療效果和基層醫(yī)院的使用；在我們觀察的85例患者中，經(jīng)過統(tǒng)計學計算可以看到血乳酸水平和APACHEⅢ評分有相關性，對于判斷患者預后方便、簡潔，臨床有應用的價值；目前四十八頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點在生理情況下，乳酸的唯一來源使丙酮酸—糖代謝的中間產(chǎn)物。在有氧氧化的情況下，乳酸及其氫離子可氧化成為二氧化碳和水，并產(chǎn)生ATP；在無氧酵解的情況下，產(chǎn)生乳酸、氫離子和少量的ATP，影響這一過程的主要因素是缺氧，循環(huán)灌注不足以及酸堿平衡失調(diào)；在高代謝狀態(tài)下，如劇烈運動，周圍循環(huán)不足，如休克等均可使血清乳酸升高，如升高過多，可造成乳酸中毒或代謝性酸中毒，進而影響患者的生命。目前四十九頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點危重患者入ICU時都是從急診或病房轉入，病情危重，普通病房的常規(guī)治療手段和監(jiān)測措施不能有效，轉入ICU時往往都是病情最嚴重的時候，這時候的血乳酸水平往往能反應各種疾病導致的內(nèi)環(huán)境紊亂，如感染、低血壓、缺氧等各種因素而導致組織灌注不足。治療主要針對原發(fā)病，改善全身組織灌注；當病情改善的時候，這時候乳酸可以作為指標說明治療有效。如果乳酸沒有改善或者持續(xù)升高，應該積極尋找原因：肝功不全，血糖升高，組織灌注仍然沒有得到改善，心功能差等原因。目前五十頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點血乳酸水平的動態(tài)演變對于判斷預后也有重要作用，在這些死亡患者中,33%死亡之前血乳酸水平?jīng)]有升高，說明這些患者組織灌注得到改善，但是原發(fā)疾病嚴重（腦出血、大面積腦梗塞等腦部病變）而沒有改善或者慢性疾病（COPD）不能緩解而始終不能脫離呼吸機，這些患者由于治療時間長而無好轉的希望，家屬放棄治療，導致患者死亡。所以，乳酸作為單獨的一個因素來判斷預后還是有其局限性的。目前，也多主張多種因素判斷預后。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，對于腦血管病的患者結合動態(tài)Glasgow

評分能顯著提高對于預后評價的準確性。目前五十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點幾個常見的臨床問題目前五十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十四點在Sepsis時，為什么積極復蘇，改善缺O(jiān)2后，Lac不下降？乳酸清除延遲，尤其表現(xiàn)在肝、腎功能明顯受損的危重病人中；動靜脈分流或生理性分流，導致氧無法到達細胞；丙酮酸脫氫酶受損；肌肉、蛋白質(zhì)降解增加—丙酮酸增加紅細