OSAS治療及護(hù)理進(jìn)展

前言

打鼾是病你知道嗎?目前一頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)什么是睡眠呼吸暫停綜合征(SAS)簡(jiǎn)稱鼾癥，是指每夜睡眠中呼吸暫停30次以上，或睡眠呼吸紊亂指數(shù)（AHI，即平均每小時(shí)睡眠中的呼吸暫停/低通氣次數(shù)）大于或等于5。目前二頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)睡眠呼吸暫停綜合征的臨床分型阻塞型：睡眠時(shí)口鼻無氣流，但胸腹式呼吸存在。中樞型：睡眠時(shí)口鼻和胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)同時(shí)暫停，膈肌和肋肌運(yùn)動(dòng)停止?；旌托停褐敢淮魏粑鼤和＿^程中，開始時(shí)出現(xiàn)中樞型呼吸暫停，繼之出現(xiàn)阻塞型呼吸暫停。目前三頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)OSAS最為常見，其危害最大，占SAS90％以上，主要由顱外的解剖生理異常等引起，致睡眠時(shí)出現(xiàn)上呼吸道間歇性塌陷，造成呼吸障礙。目前四頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)

OSAS定義：

是指在睡眠期間反復(fù)發(fā)生上氣道阻塞并引起呼吸間歇性暫停的疾病，它是指每晚7h睡眠中，胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)存在的情況下，上呼吸道無氣流通過超過10秒以上，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上，或呼吸紊亂指數(shù)（AHI），即平均每小時(shí)睡眠呼吸暫停或低通氣次數(shù)≥5。目前五頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)呼吸暫停：指呼吸停止10秒；低通氣：指氣流50％，持續(xù)10秒以上，并伴有3％的SaO2下降目前六頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)OSAS的流行病學(xué)調(diào)查患病率：2％～15％65歲以上高達(dá)：20％～40％男女患病率之比2～3:1；醫(yī)療機(jī)構(gòu)

8～10:1，但女性絕經(jīng)后發(fā)病率上升，接近男性水平。歐美等國(guó)40-59歲年齡段：↑5％

。目前七頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)資料表明OSAS是高血壓疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。OSAS是冠心病、糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。肺動(dòng)脈高壓達(dá)17％～42％，有多發(fā)性靶器官損害；生活質(zhì)量↓，家庭社會(huì)問題↑；交通事故↑，惡性事故↑；OSAS也是腦卒中的危險(xiǎn)因素。目前八頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)OSAS的分度

病情的嚴(yán)重程度是按患者每小時(shí)睡眠呼吸暫停發(fā)生的次數(shù)和最低血氧飽和度來判斷:

病情嚴(yán)重程度呼吸暫停指數(shù)最低血氧飽和度輕度5～20次/小時(shí)85％～90％中度21～40次/小時(shí)80％～85％重度＞41次/小時(shí)≤79％目前九頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)

OSAS發(fā)病因素和機(jī)制

發(fā)病因素是綜合性的，具體機(jī)制不清阻塞部位在咽部、鼻部、口腔等上氣道解剖性狹窄和塌陷性增強(qiáng)是發(fā)生OSAS的關(guān)鍵因素

目前十頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)上氣道狹窄+塌陷性增加+睡眠肌肉松弛

呼吸道狹窄、呼吸暫停或低通氣

血氧飽和度下降、CO2,H+升高

醒覺

恢復(fù)呼吸

血氧飽和度上升

入睡，進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)目前十一頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)OSAS的病理生理胸內(nèi)負(fù)壓增加－食道返流，打嗝，燒心，咽炎窒息－低氧血癥，高碳酸血癥，酸中毒覺醒－植物神經(jīng)功能紊亂，睡眠片斷，睡眠不寧目前十二頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)長(zhǎng)期打鼾和呼吸暫停導(dǎo)致的疾病□

心血管疾病：心律失常、高血壓、心衰、冠心病、夜間猝死□

呼吸系統(tǒng)疾?。悍涡牟?、呼吸衰竭、夜間哮喘□

神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝毖阅X血管疾病、腦出血、癡呆癥、記憶力減退、性格改變□

內(nèi)分泌疾?。禾悄虿　⒎逝?、兒童生長(zhǎng)遲緩□

性功能障礙：陽痿、性欲減退□腎臟損害：蛋白尿、夜尿增多□

其它：頭痛、紅細(xì)胞增多癥、胃食管反流性疾病目前十三頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)

OSAS的病因直接病因：鼻部因素咽部因素舌部因素先天性解剖畸形喉部病變除以上直接病因外，還有一些誘因：

肥胖性別

內(nèi)分泌疾病飲酒及服用鎮(zhèn)靜安眠藥

吸煙遺傳

年齡目前十四頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)

OSAS的臨床表現(xiàn)□

嚴(yán)重打鼾

□

白天嗜睡□夜間呼吸暫?！跛邥r(shí)行為異?！跻鼓驂埗嗷蜻z尿□頭痛□性格改變□智力和記憶力減退□食道返流□性功能障礙□高血壓□高血糖□心律失常目前十五頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)中樞性與阻塞性呼吸暫停比較

類型

項(xiàng)目中樞性阻塞性體型正常體型通常肥胖嗜睡失眠，可有嗜睡白天嗜睡覺醒睡眠時(shí)醒睡眠時(shí)很少醒打鼾輕度間歇打鼾打鼾明顯性格改變抑郁智力損害性功能性功能障礙不明顯性功能障礙頭痛無晨起頭痛目前十六頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)OSAS的檢查方法影像學(xué)檢查（顱咽結(jié)構(gòu)像、ＣＴ、ＭＲＩ，熒光顯影）鼻咽鏡聲反射多次小睡潛伏時(shí)間試驗(yàn)最大呼氣流量－容積曲線多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)目前十七頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)病房目前十八頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)室目前十九頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)臨床檢查經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣計(jì)算機(jī)輔助多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)室目前二十頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)

多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)基本指標(biāo)*腦電圖*眼動(dòng)電圖*口鼻氣流*心電圖*血氧飽和度*肌電圖*胸腹動(dòng)度*鼾聲*睡眠姿勢(shì)其它常用報(bào)告參數(shù)＊睡眠期醒覺反應(yīng)次數(shù)＊睡眠期周期性肢體運(yùn)動(dòng)＊睡眠結(jié)構(gòu)圖＊覺醒維持試驗(yàn)?zāi)壳岸豁揬總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)OSAS的診斷臨床診斷

根據(jù)睡眠打鼾，呼吸暫停，白天嗜睡等病史，肥胖，頸粗大，下頜畸形等體征，可作出推測(cè)性診斷。初篩

測(cè)量口鼻氣流，血氧飽和度即可初步診斷。確診

多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)目前二十二頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)OSAS漏診和誤診的原因是什么?疾病本身的原因患者的原因醫(yī)務(wù)人員的原因

!新興的邊緣科學(xué),熟悉和了解不夠

!OSAS表現(xiàn)多樣,涉及多個(gè)學(xué)科

!PSG監(jiān)測(cè)不規(guī)范目前二十三頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)OSAS治療的臨床思維

哪些患者需要治療?中/重度患者必須采取相應(yīng)的治療措施輕度患者有癥狀/有心腦血管病傾向者目前二十四頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)

OSAS治療的臨床思維治療方案如何實(shí)施?

*

CPAP

*UPPP關(guān)鍵問題:針對(duì)氣道狹窄、睡眠呼吸暫停(手術(shù)/CPAP）目前二十五頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)手術(shù)？CPAP？

年老體弱、有嚴(yán)重冠心病、腦血管病者首先考慮選擇CPAP

對(duì)于無明顯全身疾病，有解剖狹窄因素的患者，可以考慮手術(shù)治療

兒童患者一般需要手術(shù)治療

尊重患者的個(gè)人要求

對(duì)于重癥OSAS患者的手術(shù)要慎重目前二十六頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)

OSAS的治療□一般治療□藥物治療□器械治療□手術(shù)治療

綜合防治?。?！目前二十七頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)OSAS的一般治療減肥氧療特殊疾病自我管理項(xiàng)目目前二十八頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)OSAS的藥物治療根據(jù)患者情況選擇藥物，如羥甲唑啉、麻黃素、安宮黃體酮、普羅替林、氯丙咪嗪等。激素替代治療（更年前期或更年期女病人）

目前二十九頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)OSAS的器械治療目前三十頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)持續(xù)正壓通氣（CPAP）

是目前治療OSAS最有效的非手術(shù)治療方法。目前三十一頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)CPAP治療適應(yīng)癥

重癥OSAS圍手術(shù)期治療UPPP手術(shù)后的CPAP治療目前三十二頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)CPAP治療效果

短期治療患者血壓恢復(fù)正常使手術(shù)和麻醉的并發(fā)癥下降使患者的呼吸驅(qū)動(dòng)明顯改善減輕局部水腫情況保證手術(shù)后呼吸道通暢目前三十三頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)

CPAP治療優(yōu)點(diǎn)

代替術(shù)前預(yù)防性氣管切開簡(jiǎn)便易行,危險(xiǎn)性小，患者易于接受可以在家中進(jìn)行，縮短住院時(shí)間，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)無創(chuàng)，安全不僅適用于OSA患者，還可應(yīng)用于多種睡眠呼吸疾患患者。是一種行之有效、令人滿意的治療方式，無長(zhǎng)期治療的副作用。隨著更為舒適的CPAP機(jī)及鼻罩的利用，目前順應(yīng)性進(jìn)一步得到提高。目前三十四頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)CPAP治療缺點(diǎn)CPAP治療會(huì)造成咽干、鼻塞、鼻充血和流涕，鼻罩壓迫皮膚，鼻罩漏氣，還可引起胸部和耳部不適，眼壓增大等，一般患者難以長(zhǎng)期堅(jiān)持。目前三十五頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)口腔矯治器治療OSAS

口矯器目前三十六頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)目前三十七頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)目前三十八頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)目前三十九頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)口腔矯治器治療OSAS

優(yōu)點(diǎn)安全、無創(chuàng)簡(jiǎn)便、舒適、經(jīng)濟(jì)攜帶方便,不易損壞可配合其他治療□缺點(diǎn)

對(duì)重癥患者無效！目前四十頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)OSAS的手術(shù)治療□手術(shù)是治療OSAS的基本方法。目的:

擴(kuò)大狹窄氣道，改善癥狀。目前四十一頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)OSAS的手術(shù)治療適應(yīng)癥白天嗜睡AHI大于或等于20血氧飽和度低于90%存在和阻塞相關(guān)的心律失常與血流動(dòng)力學(xué)改變食道負(fù)壓小于-10CMH2O,并存在睡眠結(jié)構(gòu)紊亂禁忌癥

絕對(duì)禁忌癥極少,對(duì)于專業(yè)用聲人員,在選擇手術(shù)時(shí)應(yīng)慎重。目前四十二頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)OSAS分期手術(shù)術(shù)式選擇原則最簡(jiǎn)便、安全的方法，將歸類于一期手術(shù)。在一期手術(shù)難以奏效，而不愿接受CPAP或BIPAP進(jìn)行終生治療時(shí)可考慮二期手術(shù)。目前四十三頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)OSAS分期手術(shù)術(shù)式選擇

一期手術(shù)鼻部手術(shù)(中隔矯正、息肉摘除、鼻竇手術(shù)等)懸雍垂腭咽成型術(shù)(UPPP)下頜骨矢狀位部份切除伴頦舌骨前徒術(shù)

二期手術(shù)雙上下頜骨前徒術(shù)根尖下下頜骨部分切除術(shù)舌體相關(guān)手術(shù)氣管切開術(shù)目前四十四頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)OSAS的手術(shù)治療臨床常選擇的手術(shù)方式有:◆咽部手術(shù)（UPPP術(shù)，扁桃體、腺樣體切除術(shù)）◆等離子低溫射頻消容術(shù)◆鼻部手術(shù)

目前四十五頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)UPPP(懸雍垂腭咽成型術(shù))

是目前治療OSAS常用的、有效的方法之一。目前四十六頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)UPPP(懸雍垂腭咽成型術(shù))適應(yīng)癥:

口咽部阻塞□

咽部手術(shù)目標(biāo)◆縮短懸雍垂,減低其共振性◆擴(kuò)大鼻腔與口腔的通道,減輕氣流阻力◆軟腭前移,不致睡眠時(shí)后墜阻塞鼻咽部◆除去舌腭弓,使舌向前移不易后墜◆減輕咽部收縮作用目前四十七頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)UPPP(懸雍垂腭咽成型術(shù))

手術(shù)切除范圍包括：部分懸雍垂、軟腭、咽側(cè)壁組織、扁桃體、腭舌弓和腭咽弓

目前四十八頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)目前四十九頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)目前五十頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)目前五十一頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)

H-UPPP目前五十二頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)

激光沿懸雍垂兩側(cè)呈倒“V”形切開軟腭粘膜解剖腭帆間隙，剔除脂肪組織目前五十三頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)臨床治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）-UPPP術(shù)

術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月

目前五十四頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)UPPP(懸雍垂腭咽成型術(shù))缺點(diǎn):

指征把握不好容易失敗，遠(yuǎn)期療效不好。目前五十五頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)等離子低溫射頻消容術(shù)

CPS是近年來國(guó)際上出現(xiàn)的治療OSAS新方法。

適應(yīng)癥：軟腭肥厚、下鼻甲肥大、舌根肥厚者，用于懸雍垂、軟腭及扁桃體縮容術(shù)。目前五十六頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)

等離子低溫射頻消容術(shù)

目前五十七頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)目前五十八頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)目前五十九頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)目前六十頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)目前六十一頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)等離子低溫射頻消容術(shù)缺點(diǎn):遠(yuǎn)期療效暫不能肯定；對(duì)那些體重指數(shù)高、頸圍大、下頜小的重癥者由于該技術(shù)收縮空間有限，治療效果不滿意。

目前六十二頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)相關(guān)鼻腔鼻竇疾病手術(shù)

鼻中隔偏曲矯正鼻竇炎、鼻息肉手術(shù)目前六十三頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)

扁桃體、腺樣體切除術(shù)

用于青春期前有扁桃體、腺樣體增生所致的兒童患者。目前六十四頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)療效及并發(fā)癥

目前六十五頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)手術(shù)治愈標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后AHI下降>50％,同時(shí)AHI<20,LSAT90％以上術(shù)后AHI與最低血氧飽和度(LSAT)水平與CPAP治療效果等同睡眠結(jié)構(gòu)正常主觀嗜睡癥狀消失目前六十六頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)OSAS各種治療方法的療效治療方式減肥氧療藥物口器UPPPCPAP插管氣管切開療效(%)5102050～6050～6090～95100100目前六十七頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)

UPPP術(shù)后并發(fā)癥鼻咽狹窄或閉鎖術(shù)后出血急性呼吸道梗阻局部傷口疼痛咽干及咽部異物感發(fā)音改變及開放性鼻音目前六十八頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)

UPPP手術(shù)并發(fā)癥

鼻咽粘連目前六十九頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)手術(shù)發(fā)展趨勢(shì)安全性圍手術(shù)期CPAP治療有效性選擇各種手術(shù)適應(yīng)癥微創(chuàng)新技術(shù)的應(yīng)用功能性保留局部組織正常功能早期治療兒童,UARS,OSAS輕度患者目前七十頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)兒童OSAS概況*好發(fā)年齡:2～5歲*容易誤診*無性別差異*尚未引起重視*發(fā)病率高2%兒童OSAS定義

*呼吸暫停6秒或2個(gè)呼吸周期*AI>1/AHI>5*最低SaO2<92%目前七十一頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)兒童OSAS的臨床表現(xiàn)夜間*持續(xù)打鼾*胸腹反向異常呼吸*呼吸暫停*睡眠不寧*遺尿生長(zhǎng)遲緩、低體重常有扁桃體腺樣體肥大以低通氣為主白天*鼻塞*張口呼吸*行為異常*嗜睡睡眠紊亂不常見無微覺醒目前七十二頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)兒童OSAS的病因鼻腔鼻咽部因素口咽部因素喉部因素兒童OSAS相關(guān)疾病扁桃體和腺樣體肥大是主要病因?。。∧壳捌呤揬總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)兒童OSAS的病理生理及治療原則病理生理*睡眠恐懼*胃食管返流(GERD)*胸廓發(fā)育畸形*顱面骨發(fā)育障礙*生長(zhǎng)發(fā)育障礙治療原則

*早期治療

*以手術(shù)治療為主*口腔矯形治療目前七十四頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)影響OSAS治療效果的因素疾病因素：

患者因素：

目前七十五頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)

OSAS治療無效的原因是什么?

誘因未去除未控制相關(guān)疾病治療方案不當(dāng)治療方案實(shí)施中的問題診斷不全面、可能合并其它睡眠障礙目前七十六頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)UPPP圍術(shù)期護(hù)理目前七十七頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)

術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理

減輕或消除情緒障礙，以最佳的心態(tài)接受手術(shù)目前七十八頁\總數(shù)八十八頁\編于十五點(diǎn)術(shù)前護(hù)理（續(xù)）

伴隨疾病的護(hù)理及病情觀察

?加強(qiáng)患者夜間血壓監(jiān)測(cè)；

?指導(dǎo)患者睡前服用降壓藥物；

?觀察患者睡眠呼吸暫停持續(xù)時(shí)間、次數(shù)、血氧飽和度的變化情況；

?注意患者是否有心慌、胸悶等癥狀。出現(xiàn)異常情況及時(shí)通知醫(yī)生處理。

?有糖尿病者加強(qiáng)血糖的監(jiān)測(cè)；