NSTEMI危險分層和介入策略

（優(yōu)選）NSTEMI危險分層和介入策略1目前一頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點NSTE-ACS危險分層方法

----早期冠脈造影的目的和價值早期冠脈造影的目的：明確病變范圍和分布、狹窄程度和部位及適合何種血管重建術(shù)早期冠脈造影的價值：------可提高預(yù)后分層的可靠性------是確定治療方案的有效方法：①沒有病變可迅速出院②罪犯病變適合PCI者可盡快介入治療、加快出院③左主干病變、復(fù)雜病變伴左室功能不全者盡快CABG

------可發(fā)現(xiàn)高危病人，使其從早期血管重建術(shù)中獲益Circulation2011;123;2022-20602目前二頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點I類推薦

1.對伴有胸部不適或其他癥狀提示ACS的病人，應(yīng)盡快判斷風(fēng)險（高，中或低危）（證據(jù)級別：C）2.對出現(xiàn)胸部不適或其他缺血癥狀的病人應(yīng)針對心血管事件的早期危險（如死亡或心肌梗死）進(jìn)行分層，重點在于心絞痛癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖所見和心肌損傷標(biāo)記物（證據(jù)級別：C）3.對所有胸部不適（或等同于心絞痛）或其它提示有ACS癥狀的病人,要求在到達(dá)急診科后10分鐘內(nèi)完成12導(dǎo)心電圖（證據(jù)級別：B）Circulation2011;123;2022-20602011AHA/ACCFUA和NSTEMI早期危險分層的建議3目前三頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點I類推薦

4.如初始心電圖不能確診，病人仍有癥狀或臨床高度懷疑ACS，每間隔15到30分鐘心電圖，以便發(fā)現(xiàn)ST段抬高或壓低（證據(jù)級別：B）5.對所有胸部不適符合ACS的病人測定心肌生物標(biāo)志物（證據(jù)級別：B）6.心肌特異性肌鈣蛋白是首選的標(biāo)志物，如條件允許，應(yīng)對所有ACS病人測定（證據(jù)級別：B）7.癥狀符合ACS，若6小時內(nèi)心肌生物標(biāo)志物陰性，在癥狀發(fā)作后8到12小時內(nèi)重復(fù)測定生物標(biāo)志物（證據(jù)級別：B）Circulation2011;123;2022-20602011AHA/ACCFUA和NSTEMI早期危險分層的建議4目前四頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點IIa類推薦

1.TIMI評分，GRACE風(fēng)險積分或PURSUIT風(fēng)險模型可幫助進(jìn)行風(fēng)險分層和制定治療方案（證據(jù)級別：B）2.每間隔6到8小時重復(fù)測定心肌生物標(biāo)志物，連續(xù)2到3次或直到其水平達(dá)峰值（證據(jù)級別：B）3.12導(dǎo)心電圖未能診斷的病人，追加V7-V9導(dǎo)聯(lián)心電圖以排除左回旋支閉塞導(dǎo)致的心肌梗死（證據(jù)級別：B）IIb類推薦在評估ACS病人風(fēng)險時，可測定腦鈉肽或N末端腦鈉肽作為輔助（證據(jù)級別：B）Circulation2011;123;2022-20602011ACCF/AHAUA和NSTEMI早期危險分層的建議5目前五頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點UA/NSTEMI的危險分層特征高風(fēng)險至少存在以下一個特征中等風(fēng)險無高風(fēng)險特征，但至少存在以下特征之一低風(fēng)險無高中風(fēng)險特點，但要具備下列之一病史疼痛特點臨床表現(xiàn)心電圖心肌標(biāo)志物缺血癥狀在48小時內(nèi)加重持續(xù)靜息性疼痛超過20分鐘肺水腫，高度懷疑和缺血相關(guān)的心肌梗死，S3，羅音，低血壓，心動過緩/速，大于75歲靜息心絞痛伴ST壓低大于0.5mm,新發(fā)或疑似新發(fā)的束支阻滯，持續(xù)室速TNT，TNI或CK-MB升高，如TNT大于0.1ng/ml既往有心梗，外周血管，腦血管，CABG病史，用過ASA靜息性疼痛超過20分鐘目前已緩解，或可能的靜息性疼痛超過20分，休息或含硝酸甘油可緩解，夜間心絞痛，近兩周新發(fā)生的惡化性心絞痛大于CCS3級大于70歲多導(dǎo)聯(lián)T波改變，病理性Q波，ST段改變小于0.5mmTNT，TNI或CK-MB輕度升高，如TNT大于0.01ng/ml但小于0.1ng/ml兩周至兩個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛正常或無變化正常AHA/ACCF2011Circulation2011;123;2022-2060目前六頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點極高危病人至少存在以下一個特征中高危病人至少以下特征之一低危病人1嚴(yán)重胸痛持續(xù)時間長，無明顯間歇或超過30分鐘，頻臨心肌梗死表現(xiàn)2心肌生物標(biāo)記物顯著升高和（或）ST段顯著壓低持續(xù)不恢復(fù)或范圍擴大3明顯血流動力學(xué)變化，嚴(yán)重低血壓，心力衰竭或心源性休克表現(xiàn)4嚴(yán)重惡性心律失常：VT、Vf1心肌標(biāo)志物升高2心電圖有ST段壓低3強化抗缺血治療24小時內(nèi)仍有反復(fù)發(fā)作胸痛4心肌梗死病史5PCI或CABG病史6左室射血分?jǐn)?shù)小于40%7造影顯示冠狀動脈狹窄病變8糖尿病9腎功能不全（腎小球率過濾小于60ml/min）1無反復(fù)發(fā)作胸痛2無心功能不全表現(xiàn)3無明確心肌缺血的心電圖改變4無肌鈣蛋白升高2010歐洲心肌血運重建指南危險分層EurHeartJ.2010Oct;31(20):2501-55.7目前七頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點對于非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS）病人，推薦使用GRACE評分作為入院/出院首選評分方法。若GRACE評分＞140，應(yīng)盡快在24h內(nèi)行急診造影檢查。對低危病人的造影和血運重建可被推遲，但最好在入院72h內(nèi)進(jìn)行造影若顯示適合PCI，應(yīng)根據(jù)造影特點和心電圖識別罪犯病變、行介入治療；若顯示為多支病變且罪犯血管難以判斷，最好行血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）檢測以決定治療策略EurHeartJ.2010Oct;31(20):2501-55.2010歐洲心肌血運重建指南早期危險分層的建議8目前八頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點GRACE危險評分法根據(jù)對住院死亡率和出院后6個月死亡率的獨立預(yù)測因子來確定危險因素，共涉及9個變量目前九頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點下載地址：/grace/acs_risk.cfm

免費軟件:計算GRACE危險評分目前十頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點NonSTE-ACS:院內(nèi)死亡率預(yù)測NonSTE-ACS:6個月院外死亡率預(yù)測EagleKA,etal.JAMA2004;291:2727–33目前十一頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點TIMI危險評分危險因素評分年齡65歲13個CAD危險因素（糖尿病、高血壓、家族史、脂質(zhì)異常、吸煙）1近7d內(nèi)使用ASA1冠狀動脈血管造影狹窄>50％；以前有PCI/CABG史124h內(nèi)靜息心絞痛發(fā)作≥

2次1ST段改變(偏離

≥0.5mm)1心肌標(biāo)志物升高（CK-MBor肌鈣蛋白）1總分：0~7分低危:0~2分;中危:3~4分;高危:5~7分目前十二頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點二、NSTE-ACS介入策略目前十三頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點ABOARD研究：對中至高危NSTE-ACS病人即刻PCI與入院后第二天PCI進(jìn)行比較（n=359）NSTE-ACS2of3Criteria:Ischemicsymptom,ST-Tchange,troponinrise

withTIMIscore>3ImmediatecathNextdaycathAllPCIsonabciximab1-monthFollow-upRANDOMIZATIONPrimaryEndpoint:PeakTroponinMediantime1.1hMediantime20.5hJAMA.2009;302:947-54.14目前十四頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點Median,IQR2.1(0.3-7.1)1.7(0.3-7.2)p=0.70JAMA.2009;302:947-54.主要終點：肌鈣蛋白峰值15目前十五頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點次要終點：1月時缺血事件%P=0.31P=0.94MontalescotG,etal.JAMA.2009;302:947-54.16目前十六頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點%P=0.28P=0.09P=0.32P=0.57P=0.62P=0.08MontalescotG,etal.JAMA.2009;302:947-54.次要終點：1月時缺血事件17目前十七頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點ImmediateMedian,IQR,hrs55(30;98)DelayedMedian,IQR,hrs77(49;145)P<0.001即刻PCI組縮短住院時間MontalescotG,etal.JAMA.2009;302:947-54.18目前十八頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點UAorNSTEMI2of3Criteria:Age>60,ischemicEKGΔor↑biomarkerANDsuitableforrevascularizationRANDOMIZE*EarlyInvasiveCoronaryangiographyassoonaspossible(nolaterthan24hours)followedbyPCIorCABGDelayedInvasiveCoronaryangiographyanytime>36hrsfollowedbyPCIorCABGASA,clopidogrel,GPIIb/IIIaantagonistasperroutinepractice*Centerchoserandomizationratio1:1,1:2or2:1Early:DelayedFollow-upat30daysand6monthsTIMACS研究：對NSTE-ACS病人即刻PCI與

入院后36小時PCI進(jìn)行比較(n=3031)19目前十九頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點DaysCumulativeHazard0.00.020.060.100306090120150180主要終點：6個月死亡、心梗及中風(fēng)聯(lián)合終點EarlyNo.atRiskDelayedEarly14381328126912541234122912111593148414131398139113821363DelayedHR0.8595%CI0.68-1.06P=0.15MehtaSRetal.NEnglJMed2010;360:2165-75主要終點事件無差異20目前二十頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點DaysCumulativeHazard0.00.040.080.120306090120150180DelayedEarlyNo.atRiskDelayedEarly14381303124312301209120511871593148514171402139413861366HR0.7295%CI0.58-0.79P=0.002MehtaSRetal.NEnglJMed2010;360:2165-75次要終點事件：早期介入治療優(yōu)于延遲組次要終點：6個月死亡、心梗及再發(fā)心絞痛聯(lián)合終點21目前二十一頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點TIMACS研究：安全性分析EarlyN=1,593DelayedN=1,438HRCIPMajorBleedduringinitialhospitalization3.13.50.880.60-1.310.53ICH00.1SurgIntervention0.40.8Retroperitoneal0.10.2↓Hb>=3g/dL2.32.6Transfusion≥2U2.22.9MehtaSRetal.NEnglJMed2010;360:2165-7522目前二十二頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點HR1.1495%CI0.82-1.58P=0.43HR0.6595%CI0.48-0.88P=0.005Low/IntRiskGRACEScore<140N=2070HighRiskGRACEScore>=140N=961高危病人可從早期介入治療獲益主要終點：6個月死亡、心梗及中風(fēng)聯(lián)合終點23目前二十三頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點HR1.10(95%CI0.83-1.45,p=0.52)Follow-up(years)Cumulativeeventrate(%)EarlyinvasiveSelectiveinvasiveJAmCollCardiol2010;55:858–64ICTUS研究：對NSTE-ACS病人即刻PCI與入院后

延遲PCI進(jìn)行比較（n=1200，指南尚未收錄）5年死亡或MI24目前二十四頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點5年心原性死亡HR0.95(95%CI0.61-1.47,p=0.80)Follow-up(years)Cumulativeeventrate(%)SelectiveinvasiveEarlyinvasiveJAmCollCardiol2010;55:858–6425目前二十五頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點分層分析high-riskp=0.62medium-riskp=0.74low-riskp=0.72Follow-up(years)Cumulativeeventrate(%)SelectiveinvasiveEarlyinvasiveJAmCollCardiol2010;55:858–64注：事后分析26目前二十六頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點I類推薦

1.伴有頑固性心絞痛或血流動力學(xué)/電不穩(wěn)定的UA/NSTEMI病人（不伴嚴(yán)重并存疾病或手術(shù)禁忌證）（證據(jù)級別：B）2.具有較高臨床事件風(fēng)險的UA/NSTEMI病人（證據(jù)級別：A）3.1到2支病變，伴有