人工氣道的建立詳解

人工氣道的建立詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點優(yōu)選人工氣道的建立目前二頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點氣道有危險的征兆（1）氣促、呼吸困難：呼吸頻率快大汗心率快肋間肌肉凹陷呼吸時顯著嘯鳴目前三頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點氣道有危險的征兆（2）聽診呼吸音消失病人睡覺時“打呼?！薄⒉∪嘶杷胁恍鸦杷?鎮(zhèn)靜病人行經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)/腹脹氧飽和度下降目前四頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點人工氣道建立的現(xiàn)狀

目的改善通氣、糾正缺氧解除呼吸道梗阻，保證氣道通暢，有效清除呼吸道分泌物保護氣道，防止誤吸現(xiàn)狀建立人工氣道的多種方法，廣泛應(yīng)用于臨床急救和危重病人的搶救，在提高危重病人救治率上起著舉足輕重的作用目前五頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點建立人工氣道的方法簡易人工氣道氣管插管氣管切開目前六頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點簡易人工氣道手法開放氣道面罩加簡易呼吸器口咽和鼻咽通氣管喉罩人工氣道氣管食管聯(lián)合通氣管目前七頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點手法開放氣道仰頭提頦法雙手抬頜法目前八頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點面罩加簡易呼吸器可接氣管插管目前九頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點

2人操作單人操作目前十頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點面罩加簡易呼吸器優(yōu)點簡便,快捷,無創(chuàng)缺點不容易密封,使有效通氣量減少昏迷病人使用正壓通氣,易使氣體進入胃腸道,隨之而來的是返流和誤吸適用范圍面罩適用于上呼吸道通暢而出現(xiàn)呼吸衰竭的病人通常用于在準備建立可靠人工氣道以前輔助通氣、無創(chuàng)通氣目前十一頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點口咽和鼻咽通氣管

適應(yīng)癥任何原因?qū)е碌纳虾粑拦Ｗ枨宄谇弧獾婪置谖锞o急開放氣道短時間手術(shù)的氣道開放目前十二頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點口咽通氣管放置選擇合適的口咽通氣管其長度(在口外)大約相當于從門齒到下頜的長度用開口器張開病人的口腔，將口咽通氣管抵住舌體順勢放入口腔其末端突出門齒1～2cm此時口咽通氣管將到達口咽部后壁(已通過懸雍垂)目前十三頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點口咽通氣管放置雙手托起下頜,使舌離開咽后壁,開通堵塞氣道然后用拇指將通氣管向下至少推送2cm使通氣管彎曲段位于舌根后,確保手柄上的壓力檢查口腔,以防舌或唇夾置于舌和通氣管之間清理口腔分泌物固定口咽通氣管目前十四頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點口咽通氣管的優(yōu)點只要患者符合昏迷、缺氧的條件均可實施操作簡單、易掌握，護士也可實施不損傷氣管黏膜有效預(yù)防誤吸、窒息目前十五頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點口咽通氣管應(yīng)用時的注意事項應(yīng)選擇適宜的型號,寧大勿小插入的位置應(yīng)使口咽管遠端位于會厭上方，否則不僅不能解除氣道阻塞反而會使之加重昏迷病人在安置口咽通氣管時,由于刺激咽部,可興奮迷走神經(jīng)，降低血管壓力和減慢心率只適用于全麻和神智不清的病人，清醒和淺麻醉病人不易耐受目前十六頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點鼻咽通氣管結(jié)構(gòu)軟橡皮,硅膠,聚氯乙烯彎弓狀,末梢呈斜面各種不同長度和尺寸

目的保持氣道通暢頻繁吸痰便于其他導(dǎo)管插入目前十七頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點鼻咽通氣管放置尺寸=鼻翼至耳垂長度+2.5cm.檢查鼻腔從鼻孔大的鼻腔放入放置前用水溶性潤滑油涂抹將導(dǎo)管與面部作垂直方向輕輕地插入鼻孔一般不需特殊固定目前十八頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點鼻咽通氣管優(yōu)點半清醒病人耐受良好禁忌癥鼻咽癌放療后的患者、鼻腔息肉、鼻甲肥大、鼻中隔歪曲、凝血功能異常并發(fā)癥鼻竇炎、中耳炎、嘔吐、氣道梗阻、組織壞死和出血等目前十九頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點喉罩人工氣道喉罩(laryngealmask)是一種臨床常用的介于面罩和氣管插管之間的新型通氣工具具有操作簡便、便于掌握、損傷小、病人耐受好等優(yōu)點目前二十頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點ABCD目前二十一頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點喉罩人工氣道氣道所需的支持壓力必須<20cmH2O嘔吐，誤吸，泄漏短時替代氣管插管,不能作為CPR的人工氣道建立方式目前二十二頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點氣管食管聯(lián)合導(dǎo)氣管雙腔導(dǎo)管形式長管腔前端有小套囊小套囊上7cm

處為短管腔開口短管腔開口之上為大套囊目前二十三頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點目前二十四頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點氣管食管聯(lián)合通氣管盲法置入，可能進入食道，也可能進入氣管如進入食道，兩側(cè)氣囊均膨脹如進入氣管，則只有遠斷氣囊膨脹目前二十五頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點經(jīng)口置入聯(lián)合導(dǎo)氣管

小套囊注氣

5~15ml

大套囊注氣

75~100ml

管端進入食管經(jīng)短管行肺通氣

管端進入氣管經(jīng)長管行肺通氣目前二十六頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點

長管腔進入氣管時經(jīng)長管腔通氣兩肺聞及呼吸音

長管腔進入食管時經(jīng)長管腔通氣兩肺無呼吸音胃區(qū)開始膨隆經(jīng)短管腔通氣兩肺有呼吸音目前二十七頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點氣管食管聯(lián)合通氣管如所接通氣管錯誤，則病人實際無通氣是一種緊急狀況下建立人工氣道的方式,住院病人一般不采用僅用于氣管插管困難時目前二十八頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點確定性人工氣道建立氣管插管氣管切開目前二十九頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點氣管插管

評估氣管插管與否氣道是否通暢和(或)氣道保護是否存在通氣和(或)氧合是否足夠預(yù)計病情發(fā)展是否會出現(xiàn)前兩項情況同時要權(quán)衡插管的利弊當對是否需要氣管插管存在疑慮,可先行插管,待病情穩(wěn)定后再拔除目前三十頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點何時行氣管插管？上呼吸道梗阻防止誤吸進行機械通氣頻繁的吸痰輸送高濃度的氧氣

目前三十一頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點需呼吸機輔助呼吸的病人都需要氣管插管嗎?NO!無創(chuàng)通氣（NIPPV）能解決部分病人的問題COPD病情惡化長期使用呼吸機病人的脫機過程中睡眠呼吸暫停綜合癥優(yōu)點:避免人工氣道的各種并發(fā)癥,更短的逗留時間,減少費用目前三十二頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點氣管插管目前三十三頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點困難氣管插管目前三十四頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點

喉鏡窺視困難

用常規(guī)喉鏡

不能看見聲帶任何部分目前三十五頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點

氣管插管困難因發(fā)育畸形或疾病創(chuàng)傷引起解剖變異而不能完全顯露聲門的氣管插管不包括技術(shù)失誤導(dǎo)致的插管失敗

用常規(guī)喉鏡試插3

次以上方成功

用常規(guī)喉鏡插管10min↑方成功目前三十六頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點

主要原因張口困難、小下頜、門齒外突、巨舌、高弓腭、高喉頭、短粗頸、頭后仰受限、聲門無法顯露或能顯露聲門但插管困難目前三十七頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點

氣管插管困難的預(yù)測

張口度（成人）

最大張口時上下門齒間的距離正常3.5~5.6cm

平均4.5cm

Ⅰ度2.5~3.0cm

Ⅱ度1.2~2.0cm

Ⅲ度<1.0cm目前三十八頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點

頸部后仰度仰臥位下做最大限度仰頸上門齒前端至枕骨粗隆連線與身體縱軸線相交的角度

>90°

正常

<80°

頸部活動受限目前三十九頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點

下頜骨水平長度

從下頜角至頦凸的長度

>9.0cm

插管困難機率很小

<9.0cm插管困難機率很高目前四十頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點

Mallampatis試驗（1983年）病人用力張口伸舌窺視咽部結(jié)構(gòu)Ⅰ類見軟腭、咽門弓和懸雍垂Ⅱ類見軟腭和咽門弓，懸雍垂被舌根遮蓋Ⅲ類僅見軟腭Ⅳ類未見軟腭目前四十一頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點

Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級可見軟腭可見軟腭僅見軟腭不見軟腭咽門弓咽門弓不見咽門弓不見咽門弓懸雍垂不見懸雍垂不見懸雍垂不見懸雍垂Mallampatis試驗?zāi)壳八氖揬總數(shù)一百零六頁\編于二十二點

氣管插管困難的處理原則上對無插管把握的病人盡量保持能正確應(yīng)答和自主呼吸誘導(dǎo)期一般不使用肌松藥小兒、情緒緊張及不合作的病人不宜采用清醒插管飽胃病人應(yīng)避免反流和誤吸目前四十三頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點經(jīng)鼻盲探插管適用于張口度小無法置入喉鏡者必須保留明顯的自主呼吸依靠導(dǎo)管內(nèi)呼吸氣流的強弱調(diào)整管端位置緩緩?fù)七M導(dǎo)管進入聲門目前四十四頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點管端位于聲門右側(cè)，需逆時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使管端對準聲門管端位于聲門左側(cè)，需順時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使管端對準聲門目前四十五頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點導(dǎo)管管端頂住會厭抬高枕部使頸前屈或向上提拉喉部根部軟組織使管端對準聲門

導(dǎo)管管端靠后頭部后仰或輕壓喉部對著食管開口使管端對準聲門目前四十六頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點經(jīng)口盲探插管適用于部分張口困難、頸部活動障礙（頸項強直、頸椎骨折脫位、頸前瘢痕攣縮、頸項短粗）、喉結(jié)過高、或下頜退縮的病人先對咽喉部行表面麻醉

導(dǎo)管芯塑形法用導(dǎo)管芯將導(dǎo)管前端彎成“魚鉤狀”目前四十七頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點

指探引導(dǎo)法

麻醉者左手示指沿患者右后臼齒間伸入口腔抵達舌根探觸會厭上緣并將其撥向舌側(cè)右手持氣管導(dǎo)管插入口腔在左手示指引導(dǎo)下將管端對準聲門當患者深吸氣時將導(dǎo)管送過聲門目前四十八頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點指探引導(dǎo)法目前四十九頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點

光索引導(dǎo)法光索是前端裝有燈泡、后端連接電池把柄的導(dǎo)管芯插管時在環(huán)甲膜處見清晰透光光索前端正位于環(huán)甲膜后推進導(dǎo)管可通過聲門目前五十頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點電池把柄插入氣管導(dǎo)管內(nèi)的光索氣管導(dǎo)管光索前端發(fā)光燈泡目前五十一頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點頸前光斑目前五十二頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點

導(dǎo)引管引導(dǎo)法喉鏡暴露咽喉時不見聲帶和會厭在喉區(qū)用插管鉗盲探插入導(dǎo)引管至出現(xiàn)阻力時管端可能到達隆突置入深度20~40cm，應(yīng)<45cm將氣管導(dǎo)管套于導(dǎo)引管外沿導(dǎo)引管將氣管導(dǎo)管推過聲門目前五十三頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點Sheridan中號導(dǎo)引管目前五十四頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點

喉罩引導(dǎo)法先置入3

號或4

號喉罩當通氣罩位置正確時經(jīng)通氣管置入ID6.0mm氣管導(dǎo)管氣管導(dǎo)管將滑入氣管首次成功率75%總成功率90%目前五十五頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點

纖維支氣管鏡引導(dǎo)法

經(jīng)鼻插管鼻甲粘膜常規(guī)使用血管收縮藥先將氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插到咽部纖支鏡插入氣管導(dǎo)管直視下經(jīng)聲門進入氣管氣管導(dǎo)管沿纖支鏡推入氣管目前五十六頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點

纖維支氣管鏡引導(dǎo)法

經(jīng)口插管用喉鏡暴露咽喉區(qū)氣管導(dǎo)管套在纖支鏡外纖支鏡經(jīng)口咽部直視下經(jīng)聲門進入氣管氣管導(dǎo)管沿纖支鏡推入氣管目前五十七頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點目前五十八頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點懸雍垂會厭會厭聲門會厭聲帶氣管目前五十九頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點目前六十頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點目前六十一頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點

食管封閉法

將食管封閉導(dǎo)管置入食管充脹氣囊，封閉食管口/鼻咽通氣道解除上呼吸道梗阻正壓面罩通氣氣流自然進入呼吸道目前六十二頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點氣管插管時的并發(fā)癥插管時心跳停止鼻和口的損傷咽部的損傷單側(cè)肺通氣肺部誤吸插入食道眼部的損傷預(yù)防保證充足氧供喉鏡置入要輕柔充分暴露聲門后推進管腔做好吸引準備要看到插管進入聲門插管時蓋好眼睛目前六十三頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點氣管插管的并發(fā)癥置管期間的并發(fā)癥鼻和口咽部的潰瘍鼻竇滲液耳炎喉頭和氣管的損傷肺部并發(fā)癥導(dǎo)管易位導(dǎo)管和氣囊引起的通氣問題病人的不耐受預(yù)防轉(zhuǎn)動導(dǎo)管位置避免經(jīng)鼻插管氣管切開吸痰和無菌操作鎮(zhèn)靜,制動,導(dǎo)管位置不合適及時拔管良好的氣囊護理鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛,復(fù)位目前六十四頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點氣管插管并發(fā)癥拔除氣管時和隨即并發(fā)癥咽喉痛氣道痙攣和梗阻聲嘶吞咽疼痛聲帶固定肺部誤吸咳嗽預(yù)防拔管后給予霧化檢漏試驗拔管時注意胃儲留預(yù)防和操作規(guī)范輕柔檢查舌咽反射目前六十五頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點氣管插管并發(fā)癥拔管后的遠期并發(fā)癥喉頭損傷狹窄肉芽腫形成氣管損傷狹窄目前六十六頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點氣管切開術(shù)

Tracheotomy目前六十七頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點

解剖

上－環(huán)狀軟骨

下－胸骨上窩

頸段氣管前－皮膚、筋膜、甲狀腺峽（2－

4環(huán)），無名動脈（7－8環(huán)）

后－食管

側(cè)－頸部A、V、N目前六十八頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點氣管切開的指征呼吸機輔助通氣時間較長(>21天?)需綜合考慮患者的手術(shù)耐受力，和對氣管插管的耐受力比較工作中氣管切開和長時間氣管插管并發(fā)癥便于機械通氣安全撤機避免插管對頭面部的損傷目前六十九頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點氣管切開的優(yōu)點

－與氣管插管比較更少的呼吸做功、氣道阻力等病人更易耐受更有效的吸痰阻滯聲帶和喉頭損傷?減少呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生便于交流更安全加快撤機速度便于ICU內(nèi)轉(zhuǎn)運便于進食目前七十頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點

1、體位：仰臥、肩枕、頭后伸。

2、麻醉：一般用Procain或Lydocain局麻.

手術(shù)方法目前七十一頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點3、切口：縱切口：自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上切跡上2cm處，沿頸中線作縱行切口。橫切口：在環(huán)狀軟骨下約3cm處，作頸前橫切口。切開皮膚、皮下達頸前筋膜。目前七十二頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點4、切開氣管前筋膜：沿白線正中作銳性切開或鈍性分離，用拉鉤側(cè)牽兩側(cè)胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌。

務(wù)必保持中線位置，

是本手術(shù)的要領(lǐng)，方法

是邊分離邊以手指觸診，

確定氣管位置，以指示

切開和分離的方向。目前七十三頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點

5、暴露氣管：宜于甲狀

腺峽部下緣分離組織，向上牽拉暴露3－4氣管環(huán)。若峽部較寬可將其切斷、縫扎。

目前七十四頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點6、切開氣管：用尖刀切開第3－4氣管環(huán)。

7、安放氣管套管：用氣管擴張器擴開切口，插入大小適宜的氣管套管，并證實無誤。

目前七十五頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點8、固定套管：縫合套管上方創(chuàng)口。下方創(chuàng)口不予縫合，以免發(fā)生皮下氣腫。最后用帶子將套管束于頸部，松緊適度，宜打死結(jié)，以防松脫。

目前七十六頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點氣管切開的并發(fā)癥早期出血氣道阻塞套管位置不良脫出皮下氣腫氣胸神經(jīng)損傷感染后期(24小時以后)氣道出血氣道梗阻導(dǎo)管在切口處狹窄氣囊相關(guān)的并發(fā)癥氣管食管漏目前七十七頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開

經(jīng)皮氣切自1955年由Sheldon等提出后經(jīng)多年完善,目前已經(jīng)成為一種操作簡便、迅速、安全的人工氣道建立方式術(shù)中僅切開皮膚其余操作均為鈍性分離,對周圍組織基本沒有損傷,故出血極少，并發(fā)癥少目前七十八頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點目前七十九頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點目前八十頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點目前八十一頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點目前八十二頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點目前八十三頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點目前八十四頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點目前八十五頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點目前八十六頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點目前八十七頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點目前八十八頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點目前八十九頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點目前九十頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點目前九十一頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點目前九十二頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點目前九十三頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點目前九十四頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點目前九十五頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點目前九十六頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點（二）人工氣道管理和緊急情況處理檢查氣管插管是否過深而出現(xiàn)單肺通氣氣管導(dǎo)管是否破裂漏氣內(nèi)壁有痰痂附著造成阻力增加氣道管路連接不嚴導(dǎo)致通氣減少和觸發(fā)無效良好的氣道濕化目前九十七頁\總數(shù)一百零六頁\編于二十二點濕化效果的判定美國國家標準濕化量為30mg/L通氣量濕化滿意痰液稀薄，能順利吸引出或咳出；導(dǎo)管內(nèi)無痰栓；聽診氣管內(nèi)無干鳴音或大量痰鳴音；呼吸通暢，病人安靜濕化過度痰液過度稀薄，需不斷吸引；聽診氣道內(nèi)痰鳴音多；病人頻繁咳嗽，脈搏氧飽和度下降濕化不足痰液粘稠，不易吸引出或咳出；聽診氣道內(nèi)有干鳴音；導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂；病人可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、紫紺目前九十八頁\總