VAP的非抗生素防治策略

內(nèi)容概要定義與分期診斷標(biāo)準流行病學(xué)發(fā)病機制非抗生素治療策略

目前一頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點

2005年ATS/IDSA有關(guān)VAP的定義呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）：患者在氣管插管后48～72小時后發(fā)生的肺炎，包括在HAP中。

AmJRespirCritCareMed.2005Feb15;171(4):388-416.

呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）：機械通氣≥48h

后和停用MV，拔除人工氣道導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的新的感染性肺實質(zhì)炎癥。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》（1999年草案）目前二頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點2005年ATS/IDSA有關(guān)VAP的分期AmJRespirCritCareMed.2005Feb15;171(4):388-416.目前三頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點內(nèi)容概要定義與分期診斷標(biāo)準流行病學(xué)發(fā)病機制非抗生素治療策略

目前四頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點2005年ATS/IDSA指南關(guān)于VAP的診斷標(biāo)準臨床診斷出現(xiàn)新的肺部浸潤加上浸潤為感染來源的臨床證據(jù)。必要條件：影像學(xué)發(fā)現(xiàn)新的或進展性浸潤同時滿足下列至少兩項：發(fā)熱﹥38℃白細胞增多或減少氣道膿性分泌物敏感性69%，特異性75%

AmJRespirCritCareMed.2005Feb15;171(4):388-416.目前五頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點2005年ATS/IDSA指南關(guān)于VAP的診斷標(biāo)準病原學(xué)診斷采用下呼吸道分泌物的定量培養(yǎng)（氣管內(nèi)吸出物、使用或不使用支氣管鏡采集的BAL或PSB標(biāo)本）來確定是否患有肺炎或致病菌。氣管內(nèi)吸出物培養(yǎng)診斷閾值為≥106cfu/mL支氣管鏡BAL診斷閾值為104或105cfu/mLPSB診斷閾值為≥103cfu/mLAmJRespirCritCareMed.2005Feb15;171(4):388-416.目前六頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點內(nèi)容概要定義與分期診斷標(biāo)準流行病學(xué)發(fā)病機制非抗生素治療策略

目前七頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點VAP的流行病學(xué)數(shù)據(jù)ICU中VAP發(fā)病率5％～67％，病死率

24％～50%2007年國內(nèi)文獻報道VAP發(fā)病率高達44.58%，病死率24.32％VAP占ICU內(nèi)所有感染的25%，具有高發(fā)病率、高死亡率和高醫(yī)療花費的特點。ICU內(nèi)超過50%的抗生素用于VAP，平均每例VAP患者需要花費約4萬美元KollefMHetal.Chest.2006May;129(5):1210-8.李瓊，孫樹梅等。中國感染控制雜志2007年7月，第6卷第4期。目前八頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點VAP對預(yù)后的影響增加MV患者病死率延長住院時間加重經(jīng)濟負擔(dān)

AmJRespirCritCareMed2002,165:867-903.CritCareMed2005,33:2184-2193.病死率(%)ICU住院時間(d)目前九頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點內(nèi)容概要定義與分期診斷標(biāo)準流行病學(xué)發(fā)病機制非抗生素治療策略

目前十頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點VAP發(fā)生機制誤吸入口咽部或胃腔內(nèi)定植細菌胃腸內(nèi)容物反流誤吸吸入含有細菌的微粒遠處感染灶的血行感染周圍臟器感染擴散氣管導(dǎo)管細菌生物被膜形成目前十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點內(nèi)容概要定義與分期診斷標(biāo)準流行病學(xué)發(fā)病機制非抗生素治療策略

目前十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點非抗生素防治策略目前十三頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點益生菌減少致病菌定植益生菌：能夠?qū)λ拗鞯哪承┘膊顟B(tài)起治療或預(yù)防作用的單一或特定微生物的混合物。提高益生菌在口腔和胃的定植率可以減少其它致病菌定植，減少VAP發(fā)生率和死亡率目前十四頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點益生菌減少胃腸道病原菌在咽部的定植含有益生菌Lactobacillusplantarum299的漱口液能明顯減少機械通氣患者胃腸道病原菌在咽部的定植咽拭子標(biāo)本中腸菌的檢出率(%)

CriticalCare2008;12:R136目前十五頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點益生菌減少VRE在消化道定植選擇存在耐萬古霉素腸球菌(VRE)在消化道定植的腎病患者口服含有活性益生菌LactobacillusrhamnosusGG的酸乳4周后消化道VRE的轉(zhuǎn)陰率(%)MedJAust2007;186:454-457.目前十六頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點益生菌對VAP發(fā)病率的影響

一項meta分析結(jié)果5項隨機對照研究，益生菌干預(yù)研究對象：機械通氣﹥24或48h患者研究終點：VAP發(fā)病率，ICU死亡率目前十七頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點5項RCT研究主要特征Synbiotics/合生元:益生菌和益生元的合稱。目前十八頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點結(jié)果：益生菌降低

VAP發(fā)病率目前十九頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點益生菌預(yù)防VAP的多中心研究

多中心、隨機平行、空白對照全國24家三級醫(yī)院ICU研究目的：探討益生菌對MV患者VAP的預(yù)防作用益生菌制劑（美常安，枯草桿菌和腸球菌）0.63,q8h目前二十頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點1)阻止胃腸道病原菌的定植與繁殖2)改變細胞表面糖基化模式3)促進粘蛋白分泌4)分泌抗菌肽5)抑制炎癥反應(yīng)Currentgastroenterologyreport2007;9:393-400益生菌作用機制作用機制1、3、4使益生菌代替SDD用于預(yù)防VAP成為可能。目前二十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點口腔護理口腔衛(wèi)生通過減少口腔細菌定植、減少牙菌斑、牙周炎達到預(yù)防VAP的作用，其重要作用已日益得到人們的認可。Mori等歷時5年、大樣本量（n=1666）的研究發(fā)現(xiàn)在氣管插管患者中實施口腔衛(wèi)生后較未實施口腔衛(wèi)生可顯著減少VAP的發(fā)生率。而對于口腔衛(wèi)生的方式也有不同的研究。包括口腔情況的評估、漱口、每天刷牙、口腔組織的清潔、抽吸口咽部分泌物等MoriH,HirasawaH,OdaS,etal.Oralcarereducesincidenceofventilator-associatedpneumoniainICUpopulations.IntensiveCareMed,2006;32:230-236.目前二十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點健康人胃液PH<2，基本處于無菌狀態(tài)。但當(dāng)胃液PH>4時，病原微生物則在胃內(nèi)大量繁殖，成為細菌侵入下呼吸道的潛在感染源。在高齡、胃酸缺乏、腸梗阻或上消化道疾患，以及接受胃腸營養(yǎng)、制酸藥物治療的患者尤為常見。病原微生物從胃到下呼吸道被認為是發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的重要途徑。

預(yù)防應(yīng)激性胃腸道損傷的利與弊

目前二十三頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點鼻胃腸管、PEG、PEJ研究提示鼻胃管影響食道下段括約肌功能，使得胃內(nèi)含細菌的胃內(nèi)容物反流至口鼻咽腔，因此鼻胃管是呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的高危因素之一。建議選用直徑更小的鼻胃管。胃過度膨脹使易造成胃內(nèi)容物反流，可以采取限制鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑的使用，注意鼻飼后有無胃潴留，監(jiān)測胃殘余容量，應(yīng)用胃腸動力藥等措施來增加胃腸蠕動，避免腹脹。如患者胃功能癱瘓或蠕動較差時，可考慮放置鼻腸管、PEG、PEJ進行管飼。無創(chuàng)通氣時尤其應(yīng)避免胃潴留和腹脹。

目前二十四頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點

人工氣道相關(guān)預(yù)防策略防止氣管導(dǎo)管生物被膜形成：鍍銀導(dǎo)管

氣管插管可以破壞氣道的自然防御功能，有利于細菌在氣管黏膜和氣管導(dǎo)管內(nèi)壁聚集定植形成細菌生物被膜。生物被膜存在可能與VAP病原體有一定相關(guān)性，它可能是細菌再定植或感染的主要來源。近年為了避免生物被膜的形成出現(xiàn)了一些新的方法，如鍍銀氣管導(dǎo)管?，F(xiàn)有資料顯示鍍銀氣管導(dǎo)管能減少細菌生物膜的形成，延緩細菌的定植。目前二十五頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點

人工氣道相關(guān)預(yù)防策略氣管插管途徑

氣管插管的途徑可選擇經(jīng)口和經(jīng)鼻。與經(jīng)口氣管插管相比，經(jīng)鼻氣管插管者的VAP發(fā)生率較高，且可經(jīng)鼻途徑增加鼻竇炎的發(fā)生，而鼻竇炎增加VAP的風(fēng)險。

梅小麗,喻文亮.呼吸機相關(guān)性肺炎防治循證醫(yī)學(xué)指南.實用兒科臨床雜志,2008;23:479-480.

目前二十六頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點

人工氣道相關(guān)預(yù)防策略氣管切開的時機目前二十七頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點人工氣道相關(guān)預(yù)防策略聲門下分泌物引流（subglotticsecretionaspiration,SSD）避免氣囊上方分泌物吸入15mm

接頭連接病人負壓吸引口聲門下區(qū)域?qū)Ч鼙硞?cè)腔開口氣囊充氣口NellcorHi-Lo?Evac氣管導(dǎo)管目前二十八頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點人工氣道相關(guān)預(yù)防策略氣管插管破壞了正常呼吸道的解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致呼吸道的分泌物不能及時清除，不能被清除的分泌物就可能積聚在患者聲門下和氣管導(dǎo)管的氣囊上，導(dǎo)致細菌和真菌定植于此。該分泌物可持續(xù)存在，其滲漏至下呼吸道是VAP發(fā)生和病情反復(fù)的重要機制之一。因此，采取防止該積液滲漏至下呼吸道的措施對預(yù)防VAP的發(fā)生有著不可忽視的作用。

RamirezP,FerrerM,TorresA.Preventionmeasuresforventilator-associatedpneumonia:anewfocusontheendotrachealtube.CurrOpinInfectDis,2007;20:190-197.目前二十九頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點人工氣道相關(guān)預(yù)防策略Arandomizedclinicaltrialofintermittentsubglotticsecretiondrainageinpatientsreceivingmechanicalventilation.SmuldersK,etal.Chest.2002;121:858-862.目前三十頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點

人工氣道相關(guān)預(yù)防策略結(jié)果：聲門下分泌物持續(xù)吸引降低VAP發(fā)率，是經(jīng)濟有效的方法。

Arandomizedclinicaltrialofintermittentsubglotticsecretiondrainageinpatientsreceivingmechanicalventilation.SmuldersK,etal.Chest.2002;121:858-862.目前三十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點人工氣道相關(guān)預(yù)防策略封閉式氣道內(nèi)吸引系統(tǒng)保護帽通路轉(zhuǎn)向閥滴注/灌洗接口（即將安裝單向閥）雙向旋轉(zhuǎn)彎管接頭保護套帶深度標(biāo)記的雙密度可更換吸痰管帶安全蓋的負壓吸引控制閥包裝中還有:9cm連接管支氣管鏡檢查專用帽導(dǎo)管封帽Ty-Careexel:

外觀目前三十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點人工氣道相關(guān)預(yù)防策略開放式一次性使用吸痰管和密閉式多次使用吸痰管相比，兩者對呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的危險性是類似的。但密閉式多次使用吸痰管具有密閉、可多次使用，減少交叉污染等優(yōu)點。最近的研究還顯示密閉式吸痰管并不需要每日更換，因此可進一步降低住院費用。

目前三十三頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點人工氣道相關(guān)預(yù)防策略氣囊壓力有人工氣道存在時不僅是明顯的誤吸，即使是微誤吸也可導(dǎo)致醫(yī)院獲得性肺炎。因此維持合適的氣囊內(nèi)壓力對于防止微誤吸非常重要。Rello等研究發(fā)現(xiàn)氣囊內(nèi)壓力小于20cmH2O是呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的高危因素。維持適宜的氣囊內(nèi)壓簡單易行，推薦臨床常規(guī)使用。

SierraR,GordilloA.Preventionofhospital-acquiredpneumonia,In:RelloJ(ed.).NosocomialPneumonia:StrategiesforManagement.Chichester:Wiley&Sons,2007;11-42.目前三十四頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點人工氣道相關(guān)預(yù)防策略氣囊壓力合適的氣管導(dǎo)管氣囊壓力，是指既能有效地隔斷上下呼吸道以防止?jié)B漏，但同時又避免因能氣囊壓力過高導(dǎo)致的粘膜潰瘍、氣管食管瘺等并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)若氣管導(dǎo)管氣囊的壓力保持在25cmH2O左右就能夠防止氣囊上滯留物滲漏至下呼吸道，而若氣囊壓力持續(xù)<20cmH2O，將大大增加VAP發(fā)生的機會。

SierraR,GordilloA.Preventionofhospital-acquiredpneumonia,In:RelloJ(ed.).NosocomialPneumonia:StrategiesforManagement.Chichester:Wiley&Sons,2007;11-42.目前三十五頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點人工氣道相關(guān)預(yù)防策略

但是，患者的氣管解剖結(jié)構(gòu)與氣囊之間的關(guān)系難以預(yù)料，而且有很多因素影響著防止分泌物滲漏所需的最小氣囊壓力，如氣管導(dǎo)管的位置、通氣最大壓力、粘膜水腫等，所以給每個病人選擇合適的氣囊壓力也是比較困難的。每個個體聽診是非常重要的。目前三十六頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點半臥位誤吸是醫(yī)院獲得性肺炎的重要危險因素，有效防止誤吸是預(yù)防醫(yī)院獲得性肺炎的重要手段。仰臥位時，即使是健康人誤吸都十分常見。兩項研究表明機械通氣患者半臥位時胃內(nèi)容物的反流和誤吸明顯減少。另一臨床研究指出頭部抬高（>30。）也可有效降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。Kollef等提出機械通氣第一個24h內(nèi)，仰臥位是因呼吸機相關(guān)性肺炎導(dǎo)致患者死亡的獨立危險因素。也有研究者提出半臥位顯著降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)病率，但死亡率和病死率未見明顯降低。若無禁忌癥，無論患者是否機械通氣和腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)放置30–45°的半臥位。

半臥位目前三十七頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點半臥位半臥位（30–45°）是一個低成本、低風(fēng)險的預(yù)防措施，研究證實它可以減少VAP的發(fā)生，其中的作用機制與它能夠減少口鼻腔分泌物的誤吸和胃內(nèi)容物的反流有關(guān)，因此可以預(yù)防VAP的發(fā)生。特別是對于實施腸內(nèi)營養(yǎng)的患者而言，這種預(yù)防作用更明顯。半臥位（30–45°）的實施方便易行，因此指南中建議若無禁忌癥，機械通氣患者均應(yīng)行半臥位。EfratiS,DeutschI,AntonelliM,etal.Ventilator-associatedpneumonia:currentstatusandfuturerecommendations.JClinMonitComput.2010;24:161-168.目前三十八頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點翻身動態(tài)改變患者體位促進分泌物引流可以預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎。無論對于創(chuàng)傷還是非創(chuàng)傷的患者在ICU的前5天通過翻身床自動改變體位能有效降低呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)病率。

翻身目前三十九頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點每日評估能否撤機、拔管VAP是與機械通氣密切相關(guān)的疾病，盡可能地減少機械通氣以盡早地拔除氣管插管是預(yù)防VAP的根本。研究已經(jīng)證實每日進行撤機方案（weaningprotocols）可以減少患者機械通氣的時間。Dires等報道每日進行撤機方案（包括評估能否脫機）可減少患者的機械通氣時間（機械通氣天數(shù)/住ICU天數(shù)）從0.47降至0.33，并降低VAP的發(fā)生率。

DriesDJ,McGonigalMD,MalianMS,etal.Protocol-drivenventilatorweaningreducesuseofmechanicalventilation,rateofearlyreintubation,andventilator-associatedpneumonia.JTrauma,2004;56:943-951.目前四十頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點每日評估能否撤機、拔管同時，Giard等探討了每日評估能否撤機聯(lián)合每日中斷鎮(zhèn)靜劑的優(yōu)勢，發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合較單用每日評估能否撤機方案能使患者機械通氣時間減少3.1天，住ICU時間減少3.8天，住院時間減少4.1天。

GirardTD,KressJP,FuchsBDetal.Efficacyandsafetyofapairedsedationandventilatorweaningprotocolformechanicallyventilatedpatientsinintensivecare(awakeningandbreathingcontrolledtrial):arandomisedcontrolledtrial.Lancet,2008;371:126-134.目前四十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點鎮(zhèn)靜與喚醒誤吸性肺炎是昏迷病人的常見感染，因此在機械通氣病人中鎮(zhèn)靜劑的使用建議每日中斷鎮(zhèn)靜劑一次直到患者清醒，以判斷患者的鎮(zhèn)靜程度和意識狀態(tài)。每日中斷使用鎮(zhèn)靜劑患者的平均機械通氣時間較持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑者明顯縮短。

Str?mT,MartinussenT,ToftP.Aprotocolofnosedationforcriticallyillpatientsreceivingmechanicalventilation:arandomisedtrial.Lancet,2010;375:475-480目前四十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點鎮(zhèn)靜與喚醒每日喚醒并進行脫機試驗：持續(xù)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，根據(jù)鎮(zhèn)靜一躁動評分(sAs，目標(biāo)為2-4級)調(diào)整藥物泵入速度，維持恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜深度。每日上午停止泵入所有鎮(zhèn)靜藥，至完全喚醒后采用自主呼吸試驗(SBT)進行脫機篩查，觀察患者自主呼吸參數(shù)，評價患者脫機指數(shù)，達到脫機條件者脫離呼吸機，不能脫機者繼續(xù)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療。目前四十三頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點院（科）內(nèi)感染控制嚴格執(zhí)行各種無菌操作規(guī)程環(huán)境：凈化、通風(fēng)、監(jiān)測徹底消毒拖把：分類、分三池涮抹布：分類、分開涮目前四十四頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點洗手很重要洗手很重要：費用核算、多個非手控洗手盆、干手紙、洗手液在儀器設(shè)備內(nèi)寄居繁殖的病原微生物侵入患者的上、下呼吸道是導(dǎo)致醫(yī)院獲得性肺炎的根本原因之一，在ICU尤為突出。病原微生物可以寄居在呼吸機內(nèi)、呼吸機管路的冷凝水收集器中。醫(yī)護人員對呼吸機及其管路進行操作時，可能會使其成為播種定居病原微生物潛在的污染源。因此醫(yī)護人員洗手可以防止致病菌的交叉?zhèn)鞑?，是預(yù)防醫(yī)院獲得性感染最有效的措施，但往往被忽視。一些研究表明與無抗菌活