消化酶制劑在老年人消化不良中的應(yīng)用專家共識解讀

消化酶制劑在老年人消化不良中的應(yīng)用專家共識解讀《消化酶制劑在老年人消化不良中的應(yīng)用專家共識(2018)》[1](以下簡稱《共識》)由中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會老年消化學(xué)組組織國內(nèi)專家歷時2年、多次討論、數(shù)易其稿后制訂完成，并于今年6月在《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)布。共識發(fā)布后得到廣大同行的普遍肯定，認(rèn)為本《共識》對老年人消化酶與消化不良的有關(guān)問題進(jìn)行了梳理，具有較強的臨床實用指導(dǎo)性，同時我們也收到了一些意見、建議甚至質(zhì)疑?，F(xiàn)就《共識》有關(guān)內(nèi)容以及同行提出的問題進(jìn)行解讀和說明，供臨床參考。一■老年人消化不良的特點消化不良可能是臨床上最常見的一組癥候群，一般將經(jīng)常規(guī)檢查(內(nèi)鏡、影像學(xué)、生化等)證實存在相關(guān)器質(zhì)性疾病的稱為器質(zhì)性消化不良(organicdyspepsia,OD)，其他則稱為功能性消化不良(functionaldyspepsia,FD)[2]。臨床上長期以來一直強調(diào)胃動力、胃泌酸和內(nèi)臟感覺異常等身體或精神心理因素是FD的主要病因，但羅馬基金會在羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)中已提出，所謂功能性疾病也必定是有某種客觀的病理生理因素在起作用，僅因習(xí)慣仍沿用〃功能性〃一詞；同時認(rèn)為增齡是重要危險因素之一[3],增齡相關(guān)的消化酶分泌不足也是重要的發(fā)病因素。顯然，老年人是FD的高發(fā)人群，同時也是上消化道和肝膽胰器質(zhì)性疾?。ㄓ绕涫菒盒阅[瘤）的高發(fā)人群，因此老年人也是OD的高發(fā)人群。由此可見，老年人消化不良常常是FD與OD疊加，較之中青年人發(fā)病率更高、病情更重。二、老年人消化不良的重要發(fā)病因素一一胰腺外分泌不足人體分泌消化酶的腺體包括唾液腺、胃底腺、胰腺等，其中胰腺最為重要，其分泌的消化酶最全（包括淀粉酶、脂肪酶、蛋白酶等）、量最大，還能分泌大量的碳酸氫鹽。但老年人尤其是高齡老年人的胰腺，無論是結(jié)構(gòu)還是功能均已全面退化。結(jié)構(gòu)上的退化顯示，老年人胰腺質(zhì)量減輕［4］、體積縮小［5］、質(zhì)地變硬［6］、胰管擴張［7-8］等，尤其是胰腺組織脂肪化、纖維化、腺泡實質(zhì)減少［9-11］,而且胰腺外分泌功能細(xì)胞（腺泡細(xì)胞）的超微結(jié)構(gòu)明顯退化（如腺泡細(xì)胞體積變小，細(xì)胞空泡化明顯，胞核固縮，胞內(nèi)線粒體脫水、腫脹和空泡化明顯，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴張且排列松散，脂滴、溶酶體數(shù)量增多，細(xì)胞頂部酶原顆粒減少等）［12］。結(jié)構(gòu)是功能的載體，相關(guān)研究證實，老年人胰腺的基礎(chǔ)外分泌和外分泌儲備功能均明顯降低。Torigoe等［13］采用動態(tài)磁共振膽胰造影技術(shù)評估胰腺外分泌功能與增齡的關(guān)系，將53例研究對象分為3組（年齡＜40歲組、40?70歲組和>70歲組），以動態(tài)圖像所顯示的胰液在標(biāo)記區(qū)域流淌的距離遠(yuǎn)近和掃描1個序列圖像（20張）時間內(nèi)的胰液分泌次數(shù)作為評估胰腺外分泌水平的指標(biāo)，距離遠(yuǎn)近分為5個等級（。級：無胰液分泌,1級：<5mm,2級：5~10mm,3級：11~15mm,4級：>15mm），結(jié)果顯示3組研究對象的平均分泌水平等級分別是2.48、1.48、0.36（P<0.001）；平均分泌次數(shù)分別是16.2、11.9、4.8次（P<0.001），可見胰腺外分泌水平隨增齡明顯降低。Bulow等［14］選取995例健康且血清脂肪酶及淀粉酶水平正常的研究對象，采用腸促胰素增強磁共振膽胰管成像技術(shù)評估其胰液分泌量，結(jié)果顯示20~29歲組男女胰液分泌水平分別為10.8.10.2ml/min,80~89歲組男女胰液分泌水平分別為7.3、6.7ml/min,高齡老年組男女胰液分泌水平均明顯下降，其中高齡老年女性下降高達(dá)約30%。另有文獻(xiàn)報道，老年人胰腺外分泌功能不全發(fā)病率高達(dá)11.5%?21.6%［15-17］。以上均以無胰腺疾病或糖尿病者為研究對象，若患有胰腺疾病或行胰腺手術(shù)后，其外分泌功能（包括胰酶分泌）受損則更為嚴(yán)重，可發(fā)生胰腺相關(guān)器質(zhì)性消化不良。由此可見，老年人消化不良補充消化酶制劑有充分的理論和臨床依據(jù)。三、老年人消化不良的評估老年人消化不良的評估(包括治療前和治療后)應(yīng)以臨床評估為主，在《老年人功能性消化不良診治專家共識》［2］及本《共識》中已有介紹，若疑為胰腺外分泌功能不全，臨床評估應(yīng)有所側(cè)重［18］。消化酶不足或缺乏的實驗評估較為客觀，方法較多：①糞常規(guī)、糞脂鏡檢，簡便易行，可作為篩查。②糞脂定量和脂肪平衡試驗操作繁雜、費時，實際應(yīng)用少。③近10余年來，國外應(yīng)用較多的是糞彈性蛋白酶-1(fecalelastase-1,FE-1)測定［15-17］。FE-1測定方法簡便、無創(chuàng)，與胰彈性蛋白酶相關(guān)性及穩(wěn)定性好，且結(jié)果不受胰酶替代療法影響，能更好地反映胰腺外分泌功能，其特異性及敏感性均較高，結(jié)果可靠，適合于老年患者。FE-1<200pg/g為胰腺外分泌功能不全，F(xiàn)E-1<100pg/g為嚴(yán)重胰腺外分泌功能不全。目前，F(xiàn)E-1檢測在國內(nèi)的臨床應(yīng)用僅見少許報道［19-20］。與有關(guān)供應(yīng)商合作，進(jìn)行多中心臨床研究，建立我國FPE-1檢測的規(guī)程和正常值，將FE-1檢測開發(fā)成為一種常規(guī)開展的臨床實驗檢測項目，以客觀、準(zhǔn)確評估胰腺外分泌功能不全，為臨床合理應(yīng)用消化酶制劑提供科學(xué)依據(jù)，這應(yīng)是國內(nèi)同行需盡早開展的工作。四、消化酶制劑應(yīng)用的適應(yīng)證及時機不少同行認(rèn)為，老年人普遍存在消化酶分泌功能減退，而消化酶制劑安全性良好，因此無需強調(diào)其應(yīng)用的適應(yīng)證及時機。但本共識專家組仍以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)提出了5項消化酶制劑應(yīng)用的適應(yīng)證及時機，值得參考。如能結(jié)合FE-1檢測結(jié)果則更為精準(zhǔn)。五、消化酶制劑的選擇及老年人消化不良治療的策略《共識》詳細(xì)介紹了目前臨床常用的5種消化酶制劑（多酶片、胰酶腸溶膠囊、復(fù)方消化酶膠囊、復(fù)方阿嗪米特腸溶片和米曲菌胰酶片）的組成成分、工藝特點、臨床療效和禁忌證，各有其特點，可根據(jù)臨床實際需要選用［1］。但需要指出的是，盡管胰腺外分泌不足是老年人消化不良的重要發(fā)病因素，但并非全部因素，因此對于老年消化不良患者，全面綜合的臨床評估是基礎(chǔ)［2］,再結(jié)合必要的輔助檢查進(jìn)行甄別和判斷，針對主要的病理生理因素給予單藥或聯(lián)合用藥治療，例如：FD之餐后不適綜合征，以促動力藥為主，必要時輔以抑酸劑或消化酶制