兒童消化系統(tǒng)疾病的規(guī)范化診療常規(guī)-小兒腹瀉的診療

小兒腹瀉小兒腹瀉，又稱腹瀉病，是一組由多病原、多因素引起的消化道疾病，臨床以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c。本病一年內(nèi)均可發(fā)生，夏秋季節(jié)尤其易于發(fā)病，不同季節(jié)發(fā)生的腹瀉，臨床表現(xiàn)有所不同。6個月到2歲嬰幼兒發(fā)病率高，是造成小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙和死亡的主要原因之一。一、病因及分類 (一)病因1．易感因素小兒易發(fā)生腹瀉與其特有的解剖、生理特點密切相關(guān)。 (1)消化系統(tǒng)特點：小兒消化系統(tǒng)發(fā)育不良，胃酸和消化酶分泌不足及對營養(yǎng)物質(zhì)的需求相對較多，因此，在受到不良因素影響時，易引起消化道功能紊亂。 (2)機(jī)體防御功能較差：血液中免疫球蛋白、胃腸道SIgA及胃內(nèi)酸度均較低，對感染的防御能力差。 (3)人工喂養(yǎng)者：由于不能從母乳中得到SIgA等某些成分，且有食物、食具易被污染等因素，其發(fā)病率明顯高于母乳喂養(yǎng)者。2．感染因素小兒在感染時易發(fā)生腹瀉。 (1)腸道內(nèi)感染：可由病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲引起，尤其以病毒、細(xì)菌為多見。病毒感染以輪狀病毒引起的秋冬季小兒腹瀉最為常見，其次是ECHO病毒和柯薩奇病毒等。細(xì)菌感染(不包括法定傳染病)以致病性大腸埃希菌(致病性大腸桿菌)為主，其次是產(chǎn)毒性大腸埃希菌(產(chǎn)毒性大腸桿菌)和空場彎曲桿菌等。真菌和寄生蟲也可引起急慢性腸炎。 (2)腸道外感染：由于發(fā)熱及病原體毒素作用使消化功能紊亂，故當(dāng)患中耳炎、肺炎、上呼吸道、泌尿道、皮膚感染或急性傳染病等，可伴有腹瀉。腸道外感染的病原體(主要是病毒)有時可同時感染腸道。3．非感染因素喂養(yǎng)的時間、食物的性質(zhì)、量及氣候突然改變等因素均可引起腹瀉。 (二)分類腹瀉的病因主要有感染性和非感染性兩大類。2．非感染性因素包括飲食不當(dāng)、過敏、雙糖酶缺乏及其他因素。二、診斷要點1．輕型腹瀉起病可急可緩，精神尚好，以胃腸道癥狀為主，大便每日小于10次，為黃色或黃綠色稀水便，有時伴少量黏液，量不多，偶有嘔吐，食欲稍差，無明顯脫水及全身中毒癥狀。2．重型腹瀉常急性起病，大便每日10次或10次以上，除較重的胃腸道癥狀外，還有發(fā)熱、嘔吐、腹痛等明顯水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)表現(xiàn)及全身中毒癥狀。3．糞常規(guī)檢查可以初步確定病因。 (1)水樣瀉：白細(xì)胞無或偶見都為病毒感染。 (2)大便腥臭：暗綠色似海水樣，黏液多，鏡檢見較多的白細(xì)胞、膿細(xì)胞，多為金黃色葡萄球菌腸炎。 (3)黏液膿血便：鏡檢見較多的膿細(xì)胞、紅細(xì)胞和吞噬細(xì)胞者，常由各種侵襲性細(xì)菌感染所致。 (4)大便呈蛋花樣：見乳凝塊，多為消化不良引起的腹瀉。4．血常規(guī)檢查血白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增高，提示細(xì)菌感染；血白細(xì)胞正?；蚪档停馨图?xì)胞增高，提示病毒感染；嗜酸性粒細(xì)胞增高，提示寄生蟲感染或過敏性疾病。三、鑒別要點1．細(xì)菌性痢疾常有流行病學(xué)病史，起病急，全身癥狀重。便次多，量少，排膿血便伴里急后重，大便鏡檢有較多膿細(xì)胞、紅細(xì)胞和吞噬細(xì)胞，大便細(xì)菌培養(yǎng)有志賀痢疾桿菌生長可確診。2．壞死性腸炎中毒癥狀較嚴(yán)重，腹痛、腹脹、頻繁嘔吐、高熱，大便暗紅色糊狀，漸出現(xiàn)典型的赤豆湯樣血便，常伴休克。腹部立、臥位X線片呈小腸局限性充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬，腸壁積氣等。四、規(guī)范化治療1．一般治療腹瀉病時應(yīng)強(qiáng)調(diào)繼續(xù)進(jìn)食，以免造成機(jī)體營養(yǎng)不良、酸中毒等。 (1)如為母乳喂養(yǎng)嬰兒，可繼續(xù)哺乳，暫停輔食。 (2)人工喂養(yǎng)者小于6個月的患兒，可喂1／2~2／3稀釋的牛奶，2~3日后逐漸恢復(fù)正常飲食；6個月以上者，可喂易消化的清淡飲食，如米湯、面條、魚或肉末等，量由少到多，宜少食多餐。 (3)嘔吐頻繁者，應(yīng)暫禁食8~12小時，但不禁飲，待癥狀緩解后逐漸恢復(fù)飲食。雙糖酶缺乏的病毒性腸炎患兒，可暫停乳類喂養(yǎng)，改用豆制代乳品或發(fā)酵奶，或用去乳糖奶粉喂養(yǎng)。對乳糖不耐受者，應(yīng)避免奶類喂養(yǎng)。腹瀉停止后注意營養(yǎng)豐富飲食的繼續(xù)供給，每日加餐1次，至2周后。癥狀性腹瀉應(yīng)同時治療原發(fā)病。2．口服補(bǔ)液口服補(bǔ)液鹽(ORS)配制簡單，經(jīng)濟(jì)、高效，對于預(yù)防和糾正輕至中度脫水的患兒有良好補(bǔ)液效果，臨床和家庭中都易于應(yīng)用。 葡萄糖20g，加水至1000ml即可。 (2)應(yīng)用劑量：無脫水者，4小時內(nèi)口服20~40ml／kg；輕度脫水者，每日口服50~80ml／kg；中度脫水者，每日口服80~100ml／kg，于8~11小時內(nèi)將累積損失量補(bǔ)足，脫水糾正后可將剩余ORS液用等量水稀釋后按需補(bǔ)充。一般對于2歲以下幼兒，每次補(bǔ)ORS液50~100ml，每日約500ml；2~10歲小兒，每次補(bǔ)100~200ml，每日約1000ml；10以上患兒，每次能喝多少給多少，每日補(bǔ)充2000ml左右。新生兒慎用。對于6個月以下非母乳喂養(yǎng)兒，這段時間內(nèi)應(yīng)額外補(bǔ)100~200ml白開水。3．靜脈補(bǔ)液對吐瀉嚴(yán)重、明顯腹脹、呈中度以上脫水者應(yīng)靜脈補(bǔ)液，治療時應(yīng)個性化，兼顧患兒年齡、營養(yǎng)情況和自身調(diào)節(jié)能力等多方面因素。 (1)第1日補(bǔ)液方案：補(bǔ)液的總量包括累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量三類。1)補(bǔ)液總量：具體補(bǔ)液量應(yīng)根據(jù)脫水程度而定，一般輕度脫水，補(bǔ)液90~120ml／kg；中度脫水，補(bǔ)液120~150ml／kg；重度脫水，補(bǔ)液150~180ml／kg。對少數(shù)營養(yǎng)不良，肺、心、腎功能不全的患兒應(yīng)根據(jù)具體病情另行詳細(xì)計算。2)補(bǔ)液種類：根據(jù)溶液中電解質(zhì)溶液與非電解質(zhì)溶液的比例可配置不同張力的補(bǔ)充液，不同類型的脫水應(yīng)用不同張力的液體。高滲性脫水，補(bǔ)1／3張含鈉液。若臨床判斷脫水性質(zhì)有困難時，可先按等滲性脫水處理。3)補(bǔ)液速度：總原則為先快后慢，具體應(yīng)根據(jù)脫水程度、繼續(xù)損失的量和速度來定。補(bǔ)液主要是指對累積損失量的補(bǔ)充。對重度脫水有明顯周圍循環(huán)障礙者，可先快速擴(kuò)容，2∶1等張含鈉液 (生理鹽水2份＋1．4％碳酸氫鈉溶液1份)20ml／kg，于30~60分鐘內(nèi)快速輸入。其余的累積損失量(已扣除擴(kuò)容液)根據(jù)脫水的／2~2／3張含鈉液。補(bǔ)液量輕度脫水50ml／kg、中度脫水50~100ml／kg、重度脫水100~120ml／kg，先給2／3量，等滲和低滲性脫水可在8~12小時內(nèi)補(bǔ)完，每小時8~10ml／kg，高滲性脫水補(bǔ)液速度宜慢。脫水糾正后，補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量時，速度宜減慢，于12~16小時內(nèi)補(bǔ)完，每小時約5ml／kg。繼續(xù)損失量按60~80mlkg需要量按30ml／kg補(bǔ)充，用1／3~1／2張溶液。若吐瀉緩解，可酌情減少補(bǔ)液量，或改為口服ORS液。4)補(bǔ)液注意事項：同時需注意糾正酸中毒，補(bǔ)鉀，補(bǔ)鈣、鎂等。 (2)第2日及以后的補(bǔ)液方案：經(jīng)第1日補(bǔ)液后，脫水和電解質(zhì)紊亂已基本糾正，第2日及日后主要是補(bǔ)充繼續(xù)損失量(防止發(fā)生新的累積損失)和生理需要量，繼續(xù)補(bǔ)鉀，供給熱量。一般可改為口服補(bǔ)液。若腹瀉仍頻繁或口服量不足者，仍需靜脈補(bǔ)液。補(bǔ)液量需根據(jù)吐瀉和進(jìn)食情況估算，并供給足夠的生理需要量，用1／5~1／3張含鈉液。繼續(xù)損失量按“丟多少補(bǔ)多少”、“隨丟隨補(bǔ)”的原則，用1／3~1／2張含鈉溶液予以補(bǔ)充。以上兩部分液體于12~24小時內(nèi)均勻靜脈滴注。同時，仍要注意繼續(xù)補(bǔ)鉀和糾正酸中毒。4．抗生素水樣便腹瀉患者(約占70％)多為病毒及非侵襲性細(xì)菌所致，可不用抗生素。若伴有明顯中毒癥狀無法用脫水解釋者，尤其是對重癥患兒、新生兒、小嬰兒和衰弱患兒(免疫功能低下)，應(yīng)選用敏感抗生素積極治療，輕者口服，重者靜脈滴注。黏液、膿血便患者(約占30％)多為侵襲性細(xì)菌感染，應(yīng)根據(jù)臨床特點、大便細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選用藥物。常用藥物有慶大霉素，每日10~15mg／kg；氨芐西林、頭孢羥可應(yīng)用諾氟沙星，每日10~15mg／kg。若為金黃色葡萄球菌腸炎、膜性腸炎、偽膜性腸炎、真菌性腸炎，應(yīng)立即停用原用的抗生素，根據(jù)情況選用萬古霉素、新青霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌藥氨基糖苷類及喹諾酮類抗生素時應(yīng)慎重，應(yīng)盡量選用其他類抗生素。5．其他制劑治療包括微生態(tài)制劑和腸黏膜保護(hù)劑等。 (1)微生態(tài)制劑：目的在于恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抵御病原菌繁殖侵襲，有利于控制腹瀉?？蛇x用培菲康、樂托爾。 (2)腸黏膜保護(hù)劑：如雙八面體蒙脫石(思密達(dá))可吸附病原體和毒素，增強(qiáng)腸道屏障作用，阻止病原微生物的攻擊。急、慢性腹瀉均可選用。五、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)下列情況須轉(zhuǎn)院治療。1．胃腸道癥狀較重，同時伴有明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂和全身感染中毒癥狀者。2．病情遷延不愈或出現(xiàn)繼發(fā)感染如鵝口瘡者。3．重癥營養(yǎng)不良患兒出現(xiàn)腹瀉者。六、預(yù)后評估1．輕型腹瀉無明顯口干、眼窩凹陷、前囟凹陷、尿少、皮膚彈性