醫(yī)學(xué)教程 梅毒

梅毒

（Syphilis）定義是梅毒螺旋體主要通過(guò)性交或胎盤(pán)等途徑而感染的、侵犯多系統(tǒng)多臟器的慢性傳染性疾病。逐年增多，尤其是2003年開(kāi)始，發(fā)病率明顯增加二、病因及發(fā)病機(jī)理（一）病因梅毒螺旋體又稱(chēng)蒼白螺旋體(T.pallidum，TP）形態(tài)特征①小而纖細(xì)的螺旋狀微生物，長(zhǎng)約4～14

m，寬0.2

m②透明不易染色③有8～14個(gè)規(guī)則的螺旋梅毒螺旋體掃描電鏡圖（二）傳播途徑傳染源：人是唯一的傳染源。易感者：梅毒無(wú)自然免疫，病后不完全免疫，所有人均為易感者。途徑：性接觸、胎盤(pán)、產(chǎn)道、輸血和其他間接接觸而感染。95%以上是通過(guò)性接觸傳染。二、病因及發(fā)病機(jī)理二、梅毒的病因及發(fā)病機(jī)理（三）發(fā)病機(jī)理局部炎性浸潤(rùn)增生抗御能力體液＋細(xì)胞免疫螺旋體感染淋巴管血行播散潛伏梅毒皮膚粘膜損害內(nèi)臟神經(jīng)損害垂直傳播一期梅毒（硬下疳）二期梅毒早期先天梅毒三期梅毒晚期先天梅毒四、分期后天梅毒（獲得性梅毒）

（一）一期梅毒（早期） （二）二期梅毒（早期） （三）三期梅毒（晚期） （四）潛伏梅毒（早期，晚期） 先天梅毒（胎傳性梅毒）（一）早期先天梅毒 （二）晚期先天梅毒 （三）潛伏先天梅毒（早期，晚期）后天梅毒

（acquiredsyphilis）（一）一期梅毒（早期） （二）二期梅毒（早期） （三）三期梅毒（晚期）：病程>2年 （四）潛伏梅毒（早期，晚期）病程<2年五、臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)（一）一期梅毒

（primarysyphilis）1、硬下疳（chancre）2、硬化性淋巴結(jié)炎3、梅毒血清試驗(yàn)4、診斷標(biāo)準(zhǔn)后天梅毒1、硬下疳（chancre）是一期梅毒的主要癥狀，為入侵部位發(fā)生的炎癥反應(yīng)；潛伏期平均2～4周；好發(fā)于外生殖器（90％），但也可見(jiàn)于乳房、腋窩、口腔等部位不經(jīng)治療，3～8周消失①甲蓋大?、趩蝹€(gè)損害③軟骨硬度④表面清潔⑤不痛不癢⑥不治而愈⑦傳染性強(qiáng)硬下疳特點(diǎn)宮頸硬下疳手指硬下疳2、硬化性淋巴結(jié)炎又稱(chēng)梅毒性橫痃硬下疽出現(xiàn)1～2周后，鄰近淋巴結(jié)腫大，常為單側(cè)，較硬，無(wú)紅、腫、熱、痛等炎癥，不化膿，不粘連，不破潰?？沙掷m(xù)數(shù)月。3、梅毒血清試驗(yàn)硬下疽發(fā)生1～2周后開(kāi)始陽(yáng)性，7～8周后全部陽(yáng)性。4、診斷標(biāo)準(zhǔn)①有不潔性交史。②潛伏期3周左右。③典型的癥狀，硬下疳。④實(shí)驗(yàn)室檢查：在硬下疳處取材以暗視野顯微鏡、鍍銀染色或直接免疫抗體檢查出梅毒螺旋體。⑤梅毒血清試驗(yàn)陽(yáng)性。（二）二期梅毒

（secondarysyphilis）1、前驅(qū)癥狀－－最早出現(xiàn)的癥狀2、皮膚粘膜損害－－最主要損害部位3、骨關(guān)節(jié)損害4、眼損害5、神經(jīng)損害6、多發(fā)性硬化性淋巴結(jié)炎7、內(nèi)臟損害8、復(fù)發(fā)梅毒后天梅毒1、前驅(qū)癥狀梅毒螺旋體菌血癥所致發(fā)熱、頭痛、乏力、關(guān)節(jié)痛等2、皮膚粘膜損害（1）皮膚損害1）斑疹性梅毒疹2）丘疹性悔毒疹3）掌跖梅毒疹4）膿皰性悔毒疹5）扁平濕疣6）梅毒性禿發(fā)感染后7～10周或硬下疳出現(xiàn)后6～8周發(fā)生不經(jīng)治療，2～10周消失1）斑疹性梅毒疹最早出現(xiàn)好發(fā)于軀干及四肢近端，對(duì)稱(chēng)分布圓形或橢圓形斑疹，玫瑰色，數(shù)量多2、皮膚粘膜損害（2）粘膜損害1）梅毒性咽炎2）梅毒舌炎3）粘膜斑4）紅斑糜爛性悔毒疹3、骨關(guān)節(jié)損害：4、眼損害：5、神經(jīng)損害：6、多發(fā)性硬化性淋巴結(jié)炎：7、內(nèi)臟損害：8、二期復(fù)發(fā)梅毒疹定義：二期早期梅毒疹消退后又重新出現(xiàn)原因：未經(jīng)治療或治療不足所致特點(diǎn)：皮疹數(shù)少形大，排列奇特（圓形、半月形、花朵狀、衛(wèi)星狀），破壞性大9、二期梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)①有不潔性交史或下疳史，病程2年以?xún)?nèi)。②多種皮疹伴有全身淋巴結(jié)腫大和早期流感癥狀。③找到梅毒螺旋體。④梅毒血清試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。小結(jié)：①為病原體血行播及全身之證②一般在硬下疳消退后3～4周發(fā)生③主要累及皮膚及粘膜，亦可侵犯骨關(guān)節(jié)、眼、內(nèi)臟及神經(jīng)等④皮疹的共同特點(diǎn)：掌跖部鱗屑性皮疹最常見(jiàn)一般無(wú)自覺(jué)癥狀破壞性弱但傳染性強(qiáng)可自行消退（三）三期梅毒

（Latesyphilis)未經(jīng)治療，約40%患者出現(xiàn)感染后數(shù)年或數(shù)十年出現(xiàn)后天梅毒表現(xiàn)1、皮膚粘膜損害2、晚期骨梅毒3、晚期眼梅毒4、晚期心血管梅毒5、晚期神經(jīng)梅毒1、皮膚粘膜損害1）結(jié)節(jié)性梅毒疹2）樹(shù)膠腫3）近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)1）結(jié)節(jié)性梅毒疹好發(fā)于頭面部、背部及四肢伸側(cè)。銅紅色小結(jié)節(jié)，堅(jiān)硬，簇集2）樹(shù)膠腫好發(fā)于小腿破壞性最大皮下硬結(jié)→浸潤(rùn)性斑塊→潰瘍特點(diǎn)：境界清楚，邊緣銳利，基底凹凸不平，肉芽呈紫紅色，分泌粘稠膿汁，狀如樹(shù)膠，故名樹(shù)膠腫。3）近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)對(duì)稱(chēng)分布于肘、膝、髖關(guān)節(jié)附近（橢）圓形硬實(shí)結(jié)節(jié)，豌豆至胡桃大小2、晚期骨梅毒骨膜炎骨髓炎骨炎骨樹(shù)膠腫關(guān)節(jié)炎3、晚期眼梅毒眼部樹(shù)膠腫其它：基本同二期梅毒的眼損害4、晚期心血管梅毒最常見(jiàn)的晚期內(nèi)臟梅毒梅毒性主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瓣閉鎖不全、主動(dòng)脈瘤、冠狀動(dòng)脈炎、心肌梅毒樹(shù)膠腫。梅毒主動(dòng)脈瘤5、晚期神經(jīng)梅毒可引起腦膜血管梅毒、脊髓癆及麻痹性癡呆等。6、診斷標(biāo)準(zhǔn)①2年前有一期或二期梅毒感染史。②三期梅毒的臨床表現(xiàn)。③實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性結(jié)果：梅毒血清試驗(yàn)（非梅毒螺旋體抗原試驗(yàn)陰性不能排除晚期梅毒）組織病理檢查腦脊液檢查小結(jié)：①感染時(shí)間2年以上②易發(fā)生心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害③特點(diǎn)：損害數(shù)目少，分布不對(duì)稱(chēng)，破壞性大。自覺(jué)癥狀輕，客觀(guān)癥狀嚴(yán)重。損害內(nèi)梅毒螺旋體少，傳染性弱或無(wú)。梅毒血清試驗(yàn)的滴度和陽(yáng)性率降低。（四）潛伏梅毒

（latentsyphilis）1、定義2、分期3、診斷依據(jù)后天梅毒（四）潛伏梅毒

（latentsyphilis）1、定義：有梅毒感染史，無(wú)臨床癥狀或臨床癥狀已消失，除梅毒血清陽(yáng)性外，無(wú)任何陽(yáng)性體征者。

后天梅毒（四）潛伏梅毒

（latentsyphilis）2、分期：①早期潛伏梅毒：感染時(shí)間<2年②晚期潛伏梅毒：感染時(shí)間>2年③病期不明確的潛伏梅毒：感染時(shí)間不明確后天梅毒（四）潛伏梅毒

（latentsyphilis）3、診斷標(biāo)準(zhǔn)①有一期、二期或三期梅毒病史。②無(wú)任何梅毒的臨床癥狀和體征。③非梅毒螺旋體抗原試驗(yàn)2次以上陽(yáng)性和梅毒螺旋體抗原試驗(yàn)陽(yáng)性，腦脊液檢查陰性。后天梅毒先天梅毒

（congenitalsyphilis）（一）早期先天梅毒（<2歲）（二）晚期先天梅毒（>2歲）（三）潛伏先天梅毒（早期，晚期）五、臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)（續(xù)）（一）早期先天梅毒

（earlycongenitalsyphilis）相當(dāng)于后天二期梅毒1、全身癥狀2、皮膚粘膜損害3、梅毒性鼻炎4、早期先天骨梅毒5、早期先天內(nèi)臟梅毒6、早期先天神經(jīng)梅毒先天梅毒1、全身癥狀易早產(chǎn)，發(fā)育不良，哭鬧不安，皮膚脫水呈老人貌。嚴(yán)重者可以發(fā)生貧血、發(fā)熱等全身癥狀。2、皮膚粘膜損害與后天二期梅毒相似。好發(fā)于掌跖、面部、臀部等處。常為斑疹、丘疹、大皰、膿皰等損害?？诮恰⒖谥芑蚋亻T(mén)周?chē)?rùn)性紅斑，常發(fā)生放射狀皸裂，治愈后則遺留放射狀疤痕。3、梅毒性鼻炎鼻粘膜卡他癥狀鼻粘膜潰瘍，分泌帶血之粘液鼻中隔毀壞，形成鞍鼻。4、早期先天骨梅毒骨軟骨炎－－梅毒性假癱骨膜炎－－四肢長(zhǎng)骨梅毒性指炎－－指中節(jié)腫大呈梭形5、早期先天內(nèi)臟梅毒肝、脾腫大淋巴結(jié)腫大腎小球腎炎貧血、血小板減少6、早期先天神經(jīng)梅毒腦膜炎腦膜血管病變（二）晚期先天梅毒

（latecongenitalsyphilis）相當(dāng)于晚期后天梅毒1、皮膚粘膜損害2、眼梅毒3、骨梅毒4、神經(jīng)梅毒5、標(biāo)志性損害先天梅毒1、皮膚粘膜損害與后天晚期梅毒相似損害多為樹(shù)膠腫2、眼梅毒間質(zhì)性角膜炎最常見(jiàn)（90%）3、骨梅毒骨膜炎－－軍刀脛骨樹(shù)膠腫Clutton關(guān)節(jié)4、神經(jīng)梅毒無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒－－多見(jiàn)有癥狀神經(jīng)梅毒－－腦神經(jīng)損害、大腦發(fā)育障礙、麻痹性癡呆、脊髓癆5、標(biāo)志性損害①哈欽森牙（Hutchinsonteeth）②桑椹齒(mulberrymolars)③胸鎖關(guān)節(jié)增厚征④實(shí)（間）質(zhì)性（基質(zhì)性）角膜炎⑤神經(jīng)性耳聾⑥哈欽森征－－①④⑤（三）先天潛伏梅毒

（latentcongenitalsyphilis）胎傳感染無(wú)臨床癥狀梅毒血清試驗(yàn)陽(yáng)性

先天梅毒（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)①其母有梅毒史②實(shí)驗(yàn)室檢查③有典型的癥狀和體征④無(wú)臨床癥狀－－潛伏早期（<2歲）晚期（>2歲）先天梅毒找到梅毒螺旋體梅毒血清試驗(yàn)陽(yáng)性非梅毒螺旋體抗原方法梅毒螺旋體抗原方法抗原:心磷脂測(cè)定血清中抗心磷脂抗體抗原:梅毒螺旋體或其成分測(cè)定血清中抗螺旋體抗體敏感性高，特異性較低易發(fā)生假陽(yáng)性一般作為篩選和定量試驗(yàn)敏感性，特異性均高不易發(fā)生假陽(yáng)性一般用作證實(shí)試驗(yàn)觀(guān)察療效、復(fù)發(fā)及再感染血清反應(yīng)可持續(xù)陽(yáng)性不能用于觀(guān)察療效六、治療（一）治療方案（二）治療后的觀(guān)察方案（三）治愈標(biāo)準(zhǔn)（一）治療方案1、早期和晚期梅毒芐星青霉素G（長(zhǎng)效西林）普魯卡因青霉素G（PG）對(duì)青霉素過(guò)敏者可選用鹽酸四環(huán)素或多西環(huán)素或紅霉素2、心血管梅毒

住院治療，先控制心衰預(yù)防吉海反應(yīng)水劑青霉素G（前３天）PG×15*2（第４天開(kāi)始）對(duì)青霉素過(guò)敏者，可選用多西環(huán)素或紅霉素，用藥與晚期梅毒相同。3、神經(jīng)梅毒住院治療預(yù)防吉海反應(yīng)水劑青霉素G或PG芐星青霉素G對(duì)青霉素過(guò)敏者，可選用多西環(huán)素或紅霉素。美國(guó)疾病控制中心（CDC）制定的指南（2002年）推薦治療方案水劑結(jié)晶青霉素G：每4小時(shí)300-400萬(wàn)單位靜注一次或持續(xù)靜滴，每日劑量1800-2400萬(wàn)單位，共10-14天。替代治療方案普魯卡因青霉素240萬(wàn)單位肌注，每日一次，加用丙磺舒500mg口服，每日4次，共10-14天。4、妊娠梅毒根據(jù)梅毒的分期，采用相應(yīng)的青霉素方案進(jìn)行治療。妊娠初、末3個(gè)月內(nèi)，各注射一療程。對(duì)青霉素過(guò)敏者，選用紅霉素，禁服四環(huán)素、多西環(huán)素。其所生嬰兒應(yīng)用青霉素補(bǔ)治。5、先天梅毒（1）早期先天梅毒腦脊液異常者水劑青霉素G或PG腦脊液正常者芐星青霉素G如無(wú)條件檢查腦脊液者按腦脊液異常者進(jìn)行治療5、先天梅毒（2）晚期先天梅毒水劑青霉素G或PG（3)對(duì)青霉素過(guò)敏者可用紅霉素治療。8歲以下兒童禁用四環(huán)素。（三）治愈標(biāo)準(zhǔn)1、臨床治愈2、血清治愈

總結(jié)（1）由梅毒螺旋體感染所致的性傳播疾?。唬?）除接觸性傳染外，還可發(fā)生血源和胎盤(pán)傳染；（3）根據(jù)傳染途徑分為獲得（后天）梅毒和胎傳（先天）梅毒。以2年為限分為早期梅毒和晚期梅毒；（4）具有慢性進(jìn)行性病程：如果未經(jīng)治療或治療不當(dāng)，梅毒可由一期局限性病變硬下疳發(fā)展至二期以皮膚粘膜損害為主的全身性播散