新生兒疾病的規(guī)范化診療常規(guī)-新生兒窒息的診療

新生兒窒息新生兒窒息是指嬰兒出生后無(wú)自主呼吸或呼吸抑制而導(dǎo)致低氧血癥和混合性酸中毒。國(guó)內(nèi)發(fā)病率為5％~10％，是引起新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一。一、病因窒息的本質(zhì)是缺氧，凡是影響胎盤或肺氣體交換的因素均可引起窒息?？沙霈F(xiàn)于妊娠期，但絕大多數(shù)出現(xiàn)于產(chǎn)程開(kāi)始后。新生兒窒息多為胎兒窒息(宮內(nèi)窘迫)的延續(xù)。1．孕婦因素孕婦有嚴(yán)重并發(fā)癥等，具體如下。 (1)孕婦伴有慢性或嚴(yán)重疾病，如心肺功能不全、嚴(yán)重貧血、糖尿病、高血壓等。 (2)妊娠并發(fā)癥，如妊娠期高血壓疾病等。 (3)孕婦吸毒、吸煙或被動(dòng)吸煙，年齡大于或等于35歲或小于16歲及多胎妊娠等。2．胎盤因素前置胎盤、胎盤早剝和胎盤老化等。3．臍帶因素臍帶脫垂、繞頸、打結(jié)、過(guò)短或牽拉等。4．胎兒因素早產(chǎn)兒、巨大兒等；先天性畸形，如食道閉鎖、喉蹼、肺發(fā)育不全等；呼吸道阻塞，如羊水、黏液或胎糞吸入。5．分娩因素頭盆不稱、宮縮乏力、使用高位產(chǎn)鉗、胎頭吸引、臀位抽出術(shù)；產(chǎn)程中麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥或催產(chǎn)藥使用不當(dāng)?shù)?。二、診斷要點(diǎn)1．胎兒宮內(nèi)窒息早期有胎動(dòng)增加，胎心率不低于160次／肛門括約肌松弛，胎便排出，導(dǎo)致羊水污染呈黃綠色。2．Apgar評(píng)分是一種簡(jiǎn)易的臨床評(píng)價(jià)剛出生嬰兒窒息的方法。內(nèi)容包括心率、呼吸、對(duì)刺激的反應(yīng)、肌張力和皮膚顏色等5項(xiàng)，每項(xiàng)0~2分，總共10分。評(píng)分越高表示窒息程度越輕；0~3分為重度窒息；4~7分為輕度窒息。生后1分鐘評(píng)分區(qū)別窒息程度，5分鐘以后評(píng)分有助于預(yù)后判斷。新生兒Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表所示－1新生兒Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)體征0分2分皮膚顏色青紫或蒼白身體紅，四肢青紫全身紅心率(次／分)無(wú)100彈足底或插鼻管反應(yīng)無(wú)反應(yīng)有些動(dòng)作，如皺眉肌張力松弛四肢略屈曲四肢活動(dòng)呼吸無(wú)正常，哭聲響3．各器官受損表現(xiàn)新生兒窒息初期(即輕度窒息，又稱青紫窒息)血氧分壓降低，二氧化碳分壓增高，新生兒面部與全身皮膚呈青紫色，但心跳規(guī)律，強(qiáng)而有力，對(duì)外界刺激有反應(yīng)，肌肉張力好，喉反射存在。如輕度窒息進(jìn)一步發(fā)展，則成為重度窒息(又稱蒼白窒息)。重度窒息的特點(diǎn)是皮膚蒼白，口唇暗紫，心跳緩慢且弱，繼而不規(guī)律，對(duì)外界刺激已無(wú)反應(yīng)，肌肉張力消失，四肢癱瘓，喉反射消失。4．并發(fā)癥缺氧缺血可造成多器官受損，但不同組織細(xì)胞對(duì)缺氧的易感性各異，其中腦細(xì)胞最敏感，其次為心肌、肝和腎上腺。可造成缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、吸入綜合征、心肌損害、腎衰竭和代謝紊亂等。三、鑒別要點(diǎn)1．新生兒濕肺多見(jiàn)于足月剖宮產(chǎn)兒，有宮內(nèi)窘迫史，常于生后6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸急促和發(fā)紺，但患兒一般情況好，約在2日內(nèi)癥狀消失。兩肺可聞及濕性啰音，呼吸音低，肺部X線顯示肺紋理增粗，有小片狀顆粒或結(jié)節(jié)狀陰影，葉間胸膜或胸腔有積液。也常有肺氣腫，然而肺部病變恢復(fù)較好，常在3~4日內(nèi)消失。2．新生兒食管閉鎖當(dāng)初生嬰兒口腔分泌物增多，喂水喂奶后出現(xiàn)嗆咳、發(fā)紺和窒息時(shí)，用硬軟適中的導(dǎo)管，經(jīng)鼻或口腔插入食管。若導(dǎo)管自動(dòng)返回時(shí)，應(yīng)懷疑本病，但明確診斷必須用碘油作食管造影。3．新生兒鼻后孔閉鎖出生后即有嚴(yán)重的吸氣困難、發(fā)紺，張口或啼哭時(shí)則發(fā)紺減輕或消失；閉口和吸奶時(shí)呼吸困難加重。由于患者喂奶困難以致造成體重不增或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。根據(jù)上述表現(xiàn)，懷疑本病時(shí)可用壓舌板把舌根壓下，患兒呼吸困難即解除。4．新生兒頜下裂、腭裂畸形嬰兒出生時(shí)見(jiàn)下頜小，有時(shí)伴有腭裂，舌向咽后下垂以致吸氣困難。尤其仰臥位呼吸困難顯著。呼吸時(shí)頭向后仰，肋骨凹陷，吸氣時(shí)伴有喘鳴和陣發(fā)性青紫。以后則出現(xiàn)胸部畸形和消瘦。有時(shí)患兒還伴有其他疾病，如先天性心臟病、馬蹄足、并指(趾)、白內(nèi)障或智力遲緩。5．新生兒膈疝出生后即有呼吸困難及持續(xù)和陣發(fā)性發(fā)紺，同時(shí)伴有頑固性嘔吐。體格檢查時(shí)胸部左側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診左側(cè)呈鼓音或濁音，聽(tīng)診呼吸音低遠(yuǎn)或消失。有時(shí)可聽(tīng)到腸鳴音。心濁音界及心尖搏動(dòng)移向右側(cè)，呈舟狀腹，X線胸腹透視或照片即能診斷。四、規(guī)范化治療新生兒窒息的復(fù)蘇應(yīng)由產(chǎn)、兒科醫(yī)生共同協(xié)作進(jìn)行。事先必須熟悉病史，技術(shù)操作和器械設(shè)備要準(zhǔn)備充分，才能使復(fù)蘇工作迅速而有效。Apgar評(píng)分不是決定是否要復(fù)蘇的指標(biāo)，出生后應(yīng)立即評(píng)價(jià)呼吸、心率、膚色來(lái)確定復(fù)蘇措施。 (一)新生兒心肺復(fù)蘇的指征 (1)突然意識(shí)喪失或全身抽搐。 (2)大動(dòng)脈(頸、股動(dòng)脈)搏動(dòng)消失，血壓測(cè)不出。 (3)心跳停止，心音消失。 (4)呼吸不規(guī)則、緩慢以致停止，伴有發(fā)紺。 (5)瞳孔散大。 (6)皮膚蒼白或青紫。 (二)新生兒心肺復(fù)蘇現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)搶救，分秒必爭(zhēng)，積極人工呼吸與人工循環(huán)，以保證全身尤其是心、腦等重要器官的血流灌注及氧供應(yīng)，是心肺復(fù)蘇成功與否的關(guān)鍵。待心臟復(fù)跳后再轉(zhuǎn)送至有條件的醫(yī)院繼續(xù)治療，使其恢復(fù)自主呼吸和神志。1．ABCDE復(fù)蘇方案A(airway)：盡量吸凈呼吸道黏液。B(breathing)：建立呼吸，增加通氣。C(circulation)：維持正常循環(huán)，保證足夠心排血量。D(drugs)：藥物治療。E(evaluation)：評(píng)價(jià)。前三項(xiàng)最重要，其中A是根本，B是關(guān)鍵，E貫穿于整個(gè)復(fù)蘇過(guò)程中。呼吸、心率和皮膚顏色是窒息復(fù)蘇評(píng)估的三大指標(biāo)，并遵循評(píng)估一決策一措施一再評(píng)估一再?zèng)Q策一再措施程序，如此循環(huán)往復(fù)，直到完成復(fù)蘇。應(yīng)嚴(yán)格按照A一B一C一D步驟進(jìn)行復(fù)蘇，其步驟不能顛倒。大多數(shù)經(jīng)過(guò)A和B步驟即可復(fù)蘇，少數(shù)則需要B及C步驟，僅極AB、C及D步驟才可復(fù)蘇。 (1)A(airway)：最初復(fù)蘇步驟(要求在生后15~20秒內(nèi)完成)。1)清理呼吸道：在胎肩娩出前，助產(chǎn)者用手?jǐn)D捏新生兒的面、頦部，排出(或用吸球吸出)新生兒口咽、鼻中的分泌物。娩出后，用吸球或吸管(8F或10F)清理分泌物(先口咽、后鼻腔)。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時(shí)間(低于10秒)，吸引器的負(fù)壓不超過(guò)13．3kPa(100mmHg)。過(guò)度用力吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和迷走神經(jīng)性的心動(dòng)過(guò)緩，并可使自主呼吸出現(xiàn)延遲。當(dāng)羊水有胎糞污染時(shí)，無(wú)論胎糞是稠或稀，胎頭一旦娩出，應(yīng)立即吸出口、咽和鼻部中的污染物，可用大吸引管(12F或14F)或吸球吸出胎糞，接著對(duì)新生兒有無(wú)活力進(jìn)行評(píng)估(有活力是指新生兒有規(guī)則呼吸或哭聲響亮、肌張力好、心率＞100次／分)：如新生兒有活力，初步復(fù)蘇繼續(xù)；如無(wú)活力，可采用胎糞吸引管進(jìn)行氣管內(nèi)吸引。2)保暖：嬰兒娩出后即置于遠(yuǎn)紅外線或其他方法預(yù)熱的保暖臺(tái)上。用溫?zé)岣擅砜深^部及全身，減少散熱。3)擺好體位：肩部以布卷墊高2~2．5cm，使頸部輕微伸仰。4)觸覺(jué)刺激：嬰兒經(jīng)上述處理后仍無(wú)呼吸，可采用拍打足底2次和摩擦嬰兒背部來(lái)促使呼吸恢復(fù)。以上四個(gè)步驟要求在生后20秒鐘內(nèi)完成。如這些努力均無(wú)效，表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需正壓人工通氣。 (2)B(breathing)：建立呼吸。1)嬰兒經(jīng)觸覺(jué)刺激后，如出現(xiàn)正常呼吸，心率高于100次，膚色紅潤(rùn)或僅手足青紫者可予觀察。2)如無(wú)自主呼吸、喘息和(或)心率低于100次，應(yīng)立即用復(fù)蘇器加壓給氧。3)15~30秒后心率如高于100次，出現(xiàn)自主呼吸者可予以觀察；心率在80~100次，有增快趨勢(shì)者，宜繼續(xù)復(fù)蘇器加壓給氧；如心率不增快或低于80次者，同時(shí)加胸外按壓心臟30秒，無(wú)好轉(zhuǎn)則行氣管插管術(shù)。 (3)C(circulation)：維持正常循環(huán)。如氣管插管正壓通氣30秒后，心率低于60次／分或心率在60~80次／分不再增加，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行胸外心臟按壓。 (4)D(drugs)：藥物治療。1)腎上腺素：經(jīng)胸外心臟按壓30秒后，心率仍低于80次／分選氣管導(dǎo)管內(nèi)注入。如效果不好，可改用外周靜脈滴注，劑量同前，有條件的醫(yī)院還可經(jīng)臍靜脈導(dǎo)管給藥。必要時(shí)每3~5分鐘可重復(fù)1次，當(dāng)心率高于100次／分時(shí)停用。量不足表現(xiàn)時(shí)，給予全血、血漿、5％清蛋白或生理鹽水等，劑量為每次10ml／kg，靜脈滴注。應(yīng)注意窒息新生兒，尤其是早產(chǎn)兒可由于不恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)容導(dǎo)致血容量超負(fù)荷或出現(xiàn)并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血等。3)碳酸氫鈉：在一般心肺復(fù)蘇(CPR)的過(guò)程中不鼓勵(lì)使用碳酸氫鈉，但在對(duì)其他治療無(wú)反應(yīng)或有嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)可使用。常用5％碳酸氫鈉2~3ml／kg，給藥速度宜慢，過(guò)快可使腦脊液pH值改變過(guò)速而產(chǎn)生呼吸抑制；用藥勿過(guò)量，過(guò)量可致高血壓和顱內(nèi)出血；用藥同時(shí)加等量5％葡萄糖液稀釋成等滲液，以免發(fā)生低血壓。4)納洛酮：孕婦在嬰兒出生前6小時(shí)內(nèi)曾用過(guò)麻醉藥者，可用納洛酮0．1mg／kg，靜脈或氣管內(nèi)滴注。5)多巴胺或多巴酚丁胺：有休克癥狀者可給予多巴胺或多巴酚丁胺，每分鐘5~20μg／kg，從小量開(kāi)始，逐漸增量，最大量不超 (1)復(fù)蘇器加壓給氧法：面罩應(yīng)密閉遮蓋下巴尖端、口鼻，但不蓋住眼睛；通氣頻率為30~40次／分，手指壓與放的時(shí)間比為以免過(guò)多氣體吸入胃而致腹脹。 (2)胸外按壓心臟：拇指法，操作者雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體下1／3處，其他手指圍繞胸廓托在后背；雙指法，操作者一手的兩個(gè)指尖壓迫胸部，用另一只手或硬墊支撐患兒背部。按壓速率為120次／分(每按壓3次，間斷加壓給氧1次)，壓下深度為1~2cm，按壓、放松過(guò)程中，手指不離開(kāi)胸壁；按壓有效時(shí)可摸到股動(dòng)脈搏動(dòng)。 (3)喉鏡下經(jīng)口氣管插管：在復(fù)蘇過(guò)程中出現(xiàn)以下指征者要求在20秒鐘內(nèi)完成氣管插管和一次吸引。指征：胎糞黏稠或聲門下有胎糞顆粒需吸凈者；重度窒息需較長(zhǎng)時(shí)間加壓給氧人工呼吸者；應(yīng)用氣囊面罩復(fù)蘇器胸廓擴(kuò)張效果不好，或心率在80~100次／分、不繼續(xù)增快者；疑診膈疝兒。 率、血壓、尿量、膚色和窒息所導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；注意酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、大小便異常、感染和喂養(yǎng)等問(wèn)題。五、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)1．臨床存在引起新生兒窒息的各種病因，出生前診斷胎兒宮內(nèi)窘迫。2．出生后Apgar評(píng)分不高于7分，早期呼吸頻率增加，心率增快，血壓增高，繼而出現(xiàn)呼吸暫停(呼吸停止大于20秒，同時(shí)伴有心率減慢、血壓降低)。3．出現(xiàn)窒息后相應(yīng)器官損害的臨床表現(xiàn)，如缺氧缺血性腦損小腸結(jié)腸炎、喂養(yǎng)不耐受、腎性腎小管壞死致少尿或無(wú)尿、低鈣血癥、低血糖、高鉀血癥、持續(xù)代謝性酸中毒、肝臟損害如氨基轉(zhuǎn)移酶