內(nèi)科學(xué)-腎病綜合征

1、掌握：原發(fā)性腎病綜合征的定義、病理類型及其臨床特征、診斷、鑒別診斷和治療原則。2、熟悉：糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物的使用原則。教學(xué)目的和要求目前一頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)講授主要內(nèi)容病因病理生理病理類型及臨床特征并發(fā)癥診斷與鑒別診斷治療概述目前二頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)講授主要內(nèi)容概述病因病理生理病理類型及臨床特征并發(fā)癥診斷與鑒別診斷治療目前三頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)腎病綜合征是各種腎臟疾病，主要是腎小球疾病所致的臨床綜合征，特征性的臨床表現(xiàn)：大量蛋白尿(≥3.5g/d)低血漿白蛋白(Alb<30g/L)程度不等的水腫常伴高脂血癥(本節(jié)課講解原發(fā)性腎病綜合征)一、概述前2項(xiàng)診斷必需目前四頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)講授主要內(nèi)容概述病因病理生理病理類型及臨床特征并發(fā)癥診斷與鑒別診斷治療目前五頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)由多種不同病理類型的腎小球疾病引起二、病因

腎病綜合征繼發(fā)性原發(fā)性由多種不同疾病引起的腎臟損害目前六頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)

腎病綜合征分類及常見(jiàn)病因目前七頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)講授主要內(nèi)容概述病因病理生理病理類型及臨床特征并發(fā)癥診斷與鑒別診斷治療目前八頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)目前九頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)（一）大量蛋白尿血漿蛋白的通透性↑腎小球?yàn)V過(guò)膜電荷屏障分子屏障受損原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿超過(guò)近曲小管回吸收量目前十頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)低白蛋白血癥：大量蛋白從尿中丟失；肝臟合成白蛋白增加；近端腎小管攝取濾過(guò)分解蛋白增多；因胃腸粘膜水腫導(dǎo)致飲食減退、蛋白攝入不足、吸收不良或丟失。某些免疫球蛋白（如IgG）、補(bǔ)體成分、抗凝及纖溶因子、金屬結(jié)合蛋白及內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白也可減少。（二）血漿蛋白變化目前十一頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)（三）水腫長(zhǎng)期大量蛋白尿→血漿蛋白↓→血漿膠體滲透壓↓→液體從血管內(nèi)滲入組織間隙→水腫有效血容量↓→腎灌注不足→（腎素-血管緊張素-醛固酮活性）↑及抗利尿激素分泌↑→加重水鈉潴留→加重水腫目前十二頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)（四）高脂血癥肝臟合成脂蛋白↑肝臟分解脂蛋白↓↓目前十三頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)講授主要內(nèi)容概述病因病理生理病理類型及臨床特征并發(fā)癥診斷與鑒別診斷治療目前十四頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)腎小球結(jié)構(gòu)圖目前十五頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)（一）微小病變型腎病(MCD)光鏡：腎小球基本正常，近曲小管上皮細(xì)胞可見(jiàn)脂肪變性免疫病理：陰性電鏡（特征性病變）：廣泛腎小球臟層上皮細(xì)胞足突融合（本病可轉(zhuǎn)為系膜增生性腎小球腎炎，進(jìn)而再轉(zhuǎn)為局灶節(jié)段性腎小球硬化）

病理目前十六頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)光鏡：病變輕微（Masson，×400）微小病變示意圖目前十七頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)電鏡：左：正常腎小球足突右：腎小球足突廣泛融合目前十八頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)微小病變型腎病臨床特征此型約占兒童原發(fā)性NS的80%～90%，成人原發(fā)性NS的10%～20%男>女，好發(fā)兒童，成人發(fā)病率較低，老年人發(fā)病率又呈增高趨勢(shì)約30%～40%病例可能在發(fā)病后數(shù)月內(nèi)自發(fā)緩解90%病例對(duì)糖皮質(zhì)激素治療敏感，最終可達(dá)臨床完全緩解，但復(fù)發(fā)率高達(dá)60%成人治療緩解率和緩解后復(fù)發(fā)率均較兒童低若反復(fù)發(fā)作或長(zhǎng)期大量蛋白尿未得到控制，本病可能轉(zhuǎn)變?yōu)橄的ぴ錾阅I小球腎炎，進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)榫衷罟?jié)段性腎小球硬化目前十九頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)（二）局灶性節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)光鏡：病變呈局灶、節(jié)段分布，表現(xiàn)為受累節(jié)段硬化（系膜基質(zhì)增多、毛細(xì)血管閉塞、球囊粘連等），相應(yīng)的腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化。免疫病理：IgM和C3在腎小球受累節(jié)段呈團(tuán)塊狀沉積。電鏡：可見(jiàn)腎小球上皮細(xì)胞足突廣泛融合，基底膜塌陷，系膜基質(zhì)增多，電子致密物沉積。（根據(jù)硬化部位及細(xì)胞增殖特點(diǎn)分5型：①經(jīng)典型；②塌陷型；③頂端型；④細(xì)胞型；⑤非特殊型。以上類型以非特殊型最常見(jiàn)，約占半數(shù)以上）

病理目前二十頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)光鏡腎小球節(jié)段硬化（Masson，×200）光鏡腎小球節(jié)段硬化（HE×200）目前二十一頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)

局灶性節(jié)段性腎小球硬化臨床特征好發(fā)青少年男性，多隱匿起病，部分可由微小病變腎病轉(zhuǎn)變而來(lái)50-75%表現(xiàn)為腎病綜合征（占我國(guó)原發(fā)性腎病綜合征的5-10%），約2/3患者伴有血尿（部分可見(jiàn)肉眼血尿），本病確診時(shí)約半數(shù)有高血壓和約30%有腎功能減退多數(shù)頂端型激素治療有效，預(yù)后良好；塌陷型治療反應(yīng)差，進(jìn)展快，多于2年內(nèi)進(jìn)入終末期腎衰；其余各型介于兩者之間。今年研究表明，本病50%治療有效，治療起效慢，平均緩解期4個(gè)月，治療不能緩解者預(yù)后差（6-10年超過(guò)半數(shù)進(jìn)入終末期腎衰）目前二十二頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)（三）膜性腎病(MN)光鏡：腎小球彌漫性病變，早期僅于腎小球基底膜上皮側(cè)見(jiàn)多數(shù)排列整齊的嗜復(fù)紅小顆粒（Masson染色）；進(jìn)而有釘突形成（嗜銀染色），基底膜逐漸增厚。免疫病理：IgG和C3呈細(xì)顆粒狀沿腎小球毛細(xì)血管壁沉積。電鏡：早期可見(jiàn)腎小球基底膜上皮側(cè)有排列整齊的電子致密物，常伴有廣泛足突融合。

病理目前二十三頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)光鏡左：釘突結(jié)構(gòu)形成（PASM，×400）右：上皮下噬復(fù)紅蛋白沉積（Masson，×400）膜性腎病示意圖目前二十四頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)

膜性腎病臨床特征通常隱匿起病，約80%表現(xiàn)為腎病綜合征（約占我國(guó)原發(fā)性腎病綜合征的20%），約30%伴有鏡下血尿，一般無(wú)肉眼血尿男>女，好發(fā)于中老年極易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥（其中腎靜脈血栓發(fā)生率可高達(dá)40-50%）約20-35%可自發(fā)緩解；約60-70%早期患者（尚未出現(xiàn)釘突）經(jīng)激素加細(xì)胞毒藥治療緩解；隨疾病進(jìn)展，病理變化加重，則治療效果差本病可呈緩慢進(jìn)展，發(fā)病5-10年后逐漸出現(xiàn)腎功能損害目前二十五頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)（四）系膜增生性腎小球腎炎（MsPGN)光鏡：腎小球系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫增生，按增生程度分輕、中、重度免疫病理：分IgA腎?。ㄒ訧gA沉積為主）及非IgA系膜增生性腎小球腎炎（以IgG或IgM沉積為主），均常伴有C3于腎小球系膜區(qū)或系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁呈顆粒狀沉積電鏡：系膜區(qū)可見(jiàn)電子致密物

病理目前二十六頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)光鏡：腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)輕度增生左（HE×200）右（Masson，×200）系膜增生性腎炎示意圖目前二十七頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)系膜增生性腎小球腎炎臨床特征本病發(fā)病率較高，占我國(guó)原發(fā)性腎病綜合征30%，顯著高于西方國(guó)家，男>女，好發(fā)于青少年約50%患者有前驅(qū)感染，可于上呼吸道感染后急性起病，甚至表現(xiàn)為急性腎炎綜合征部分患者隱匿起病本病中：IgA腎病患者幾乎均有血尿，約15%出現(xiàn)腎病綜合征，而非IgA系膜增生性腎小球腎炎患者約70%出現(xiàn)血尿，50%表現(xiàn)為腎病綜合征隨腎臟病變程度由輕到重，腎功能不全及高血壓發(fā)生率逐漸增加本病表現(xiàn)腎病綜合征患者對(duì)激素和細(xì)胞毒藥的反應(yīng)與其病理改變相關(guān)，輕者療效好，重者療效差目前二十八頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)（五）系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎(MCGN)光鏡：腎小球系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫重度增生，可插入到腎小球基底膜和內(nèi)皮細(xì)胞之間，使毛細(xì)血管袢呈“雙軌征”免疫病理：常見(jiàn)IgG和C3呈顆粒狀在系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁沉積電鏡：系膜區(qū)和內(nèi)皮下可見(jiàn)電子致密物沉積

病理目前二十九頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)光鏡：系膜細(xì)胞增生插入，腎小球呈分葉狀（PASM，×200）系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎示意圖目前三十頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎臨床特征該病理類型約占我國(guó)原發(fā)性腎病綜合征10-20%，男>女，好發(fā)于青壯年約1/4~1/3患者常在上呼吸道感染后，表現(xiàn)為急性腎炎綜合征；約50~60%患者表現(xiàn)為腎病綜合征，幾乎所有患者伴有血尿，少數(shù)為發(fā)作性肉眼血尿；其余少數(shù)患者表現(xiàn)為無(wú)癥狀性血尿和蛋白尿本病所致的腎病綜合征治療困難，激素和細(xì)胞毒藥物治療可能僅對(duì)部分兒童病例有效，成人療效差腎功能損害、高血壓及貧血出現(xiàn)早，病情多持續(xù)較快進(jìn)展，發(fā)病10年后約有50%病例將進(jìn)展至慢性腎衰竭目前三十一頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)講授主要內(nèi)容概述病因病理生理病理類型及臨床特征并發(fā)癥診斷與鑒別診斷治療目前三十二頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)(一）感染（二）血栓、栓塞并發(fā)癥并發(fā)癥（三）急性腎損傷（四）蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂目前三十三頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)講授主要內(nèi)容概述病因病理生理病理類型及臨床特征并發(fā)癥診斷與鑒別診斷治療目前三十四頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)

腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1）尿蛋白大于3.5g/d

（2）血漿白蛋白低于30g/L

（3）水腫（4）血脂升高其中（1）（2）兩項(xiàng)為診斷所必需診斷步驟：①確診腎病綜合征②確認(rèn)腎病綜合征病因③確定腎病綜合征并發(fā)癥腎活檢目前三十五頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)鑒別診斷1、過(guò)敏性紫癜腎炎：2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：3、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎：4、糖尿病腎病5、腎淀粉樣變性6、骨髓瘤性腎病

目前三十六頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)1、過(guò)敏性紫癜(Henoch-Schonleinpurpura,HSP):過(guò)敏性紫癜腎炎好發(fā)于青少年，有典型的皮膚紫癜，可伴關(guān)節(jié)痛、腹痛及黑便，多在皮疹出現(xiàn)后1-4周左右出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鑒別診斷。鑒別診斷目前三十七頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)鑒別診斷2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemiclupuserythematosus,SLE)：好發(fā)于青少年和中年女性，依據(jù)多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)和免疫學(xué)檢查可檢出多種自身抗體，一般不難明確診斷。目前三十八頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)鑒別診斷3、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎：多見(jiàn)于兒童及青少年，以蛋白尿或腎病綜合征為主要臨床表現(xiàn)，常見(jiàn)病理類型為膜性腎病，其次為系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎等。國(guó)內(nèi)依據(jù)以下三點(diǎn)進(jìn)行診斷：①血清HBV抗原陽(yáng)性；②患腎小球腎炎，并可除外狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球腎炎；③腎活檢切片中找到HBV抗原。

目前三十九頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)鑒別診斷4、糖尿病腎病(diabeticnephropathy,DN)：好發(fā)于中老年，腎病綜合征常見(jiàn)于10年病程以上糖尿病患者。早期可表現(xiàn)為尿微量白蛋白增多，以后逐漸發(fā)展為大量蛋白尿。糖尿病病史及特征性眼底改變有助于鑒別診斷。目前四十頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)鑒別診斷5、腎淀粉樣變性：好發(fā)于中老年，腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部分，原發(fā)性淀粉樣變主要累及心、腎、消化道（包括舌）、皮膚和神經(jīng)等；繼發(fā)性淀粉樣變常繼發(fā)于慢性化膿性感染、結(jié)核、惡性腫瘤等疾病，主要累及腎、肝、脾等器官。腎臟受累時(shí)常體積增大，呈腎病綜合征表現(xiàn)，腎淀粉樣變性常需腎活檢確診。目前四十一頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)鑒別診斷6、多發(fā)性骨髓瘤（Multiplemyeloma,MM):骨髓瘤性腎病好發(fā)于中老年、男性多見(jiàn)，可有多發(fā)性骨髓瘤的特征性臨床表現(xiàn)，如骨痛、血清單株球蛋白增高、蛋白電泳M帶及尿本周蛋白陽(yáng)性，骨髓象原始、幼稚漿細(xì)胞異常增生（占有核細(xì)胞的15%以上），累及腎小球時(shí)可出現(xiàn)腎病綜合征。骨髓瘤特征性表現(xiàn)有利于鑒別診斷。多骨瘤目前四十二頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)病例討論（臨床診斷思路）患者，女，28歲，發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫1周就診。詳細(xì)詢問(wèn)病史：①水腫的發(fā)生、發(fā)展情況；②其它癥狀體征（包括：皮疹、脫發(fā)、口腔潰瘍、光過(guò)敏、關(guān)節(jié)痛、骨痛、視力下降、頭痛、血壓高、尿量、尿色、腰痛、尿路刺激征、畏寒發(fā)熱等）、一般情況（飲食、睡眠、體重等）；③診療經(jīng)過(guò)；④既往病史（包括：腎臟病史、糖尿病史、系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史、肝炎病史等）。詳細(xì)體格檢查：輔助檢查：①血常規(guī)+血生化（包括肝腎功能、血糖、血脂、凝血功能等）+自身免疫；②尿常規(guī)+尿蛋白定量；③泌尿系B超。進(jìn)一步檢查：腎活檢水腫、血壓高大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥原發(fā)性腎病綜合征目前四十三頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)講授主要內(nèi)容概述病因病理生理病理類型及臨床特征并發(fā)癥診斷與鑒別診斷治療目前四十四頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)治療一般治療（休息、飲食）對(duì)癥治療（利尿消腫、減少蛋白尿、降脂治療）抑制免疫與炎癥反應(yīng)（激素、細(xì)胞毒藥等）中醫(yī)藥治療（雷公藤等）并發(fā)癥防治目前四十五頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)（一）一般治療1、休息：有大量蛋白尿、嚴(yán)重水腫、低白蛋白血癥者需臥床，一般情況好轉(zhuǎn)后，可起床活動(dòng)，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)。2、飲食：正常量（0.8～1.0g/kg·d）優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白）飲食；水腫時(shí)低鹽（＜3g/d）；少進(jìn)富含飽和脂肪酸（動(dòng)物油脂）、適當(dāng)多吃富含多聚不飽和脂肪酸（如植物油、魚(yú)油）及富含可溶性纖維（如燕麥、米糠及豆類）食物。目前四十六頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)1、噻嗪類利尿劑：主要作用于髓袢升支厚壁段遠(yuǎn)曲小管前段，通過(guò)抑制鈉和氯的重吸收，增加鉀的排泄而利尿。常用氫氯噻嗪25mgTid。2、潴鉀利尿劑：主要作用于遠(yuǎn)曲小管后段，排鈉、氯，潴鉀。單獨(dú)使用利尿效果不顯著，可與噻嗪類利尿劑合用。常用氨苯蝶啶50mgTid或螺內(nèi)脂20mgTid。3、袢利尿劑：主要作用于髓袢升支，強(qiáng)力抑制鈉、氯、鉀的重吸收。常用呋塞米（速尿）20-120mg/d，或布美他尼（丁尿胺）1-5mg/d（同等劑量時(shí)作用較呋塞米強(qiáng)40倍），分次口服或靜脈注射。在滲透性利尿藥應(yīng)用后立即給藥效果更好。（二）對(duì)癥治療（利尿消腫）目前四十七頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)（二）對(duì)癥治療（利尿消腫）4、滲透性利尿劑：通過(guò)一過(guò)性提高膠體滲透壓，可使組織中水分回吸收入血；再經(jīng)過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)，造成腎小管內(nèi)液高滲狀態(tài)，減少水鈉重吸收而利尿。常用不含鈉右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或淀粉代血漿（706代血漿）250～500ml靜脈點(diǎn)滴，隔日1次。隨后加用袢利尿劑可增強(qiáng)利尿效果。少尿患者應(yīng)慎用。5、提高血漿膠體滲透壓：血漿或白蛋白等靜脈點(diǎn)滴均可提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)組織中水分回吸收并利尿，如繼而用呋塞米60-120mg加入葡萄糖溶液中緩慢靜脈點(diǎn)滴，可能獲得良好利尿效果。但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。目前四十八頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)（二）對(duì)癥治療（利尿消腫）

腎病綜合征患者利尿治療原則：

不宜過(guò)快、過(guò)猛，以免造成血容量不足、加重血液高黏滯傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。要注意避免血栓目前四十九頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)（二）對(duì)癥治療（減少蛋白尿）

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如貝那普利）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（如氯沙坦），除可有效控制高血壓外，還可通過(guò)降低腎小球內(nèi)壓和直接影響腎小球基底膜對(duì)大分子的通透性，有不依賴于降低全身血壓的減少尿蛋白作用。所用劑量一般應(yīng)比常規(guī)降壓劑量大才能獲得良好效果目前五十頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)（二）對(duì)癥治療（降脂治療）降膽固醇為主，選用他汀類，如洛伐他汀等降甘油三酯為主，選用氯貝丁酯類，如非諾貝特等目前五十一頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)作用機(jī)理：通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、消除尿蛋白的療效。使用原則和方案：

起始足量、緩慢減藥、長(zhǎng)期維持

1、糖皮質(zhì)激素（三）抑制免疫與炎癥反應(yīng)目前五十二頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)（三）抑制免疫與炎癥反應(yīng)激素具體使用方法：①起始足量：潑尼松1mg/（kg.d），口服8周，必要時(shí)可延長(zhǎng)到12周。②緩慢減藥：足量治療后每2-3周減原用量的10%，當(dāng)減至20mg/d時(shí)應(yīng)更加緩慢減量。③最后以最小有效劑量（10mg/d）維持治療半年左右。給藥方法：一般每日上午8點(diǎn)早餐后頓服，在維持用藥期間可將2日劑量隔日一次頓服。常用潑尼松，在嚴(yán)重水腫、肝功能損害或潑尼松療效不佳時(shí)，可換用甲潑尼龍口服或靜脈滴注。

1、糖皮質(zhì)激素目前五十三頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)療效判斷：根據(jù)患者對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)，可分為激素敏感型：用藥8-12周內(nèi)緩解激素依賴型：減藥到一定程度即復(fù)發(fā)激素抵抗型：治療無(wú)效不良反應(yīng)：長(zhǎng)期應(yīng)用可出現(xiàn)感染、類固醇性糖尿病、骨質(zhì)疏松等副作用，少數(shù)可發(fā)生股骨頭無(wú)菌性缺血性壞死，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理。（三）抑制免疫與炎癥反應(yīng)

1、糖皮質(zhì)激素目前五十四頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)可用于“激素依賴”或“激素抵抗”的患者，協(xié)同激素治療。若無(wú)激素禁忌，一般不作為首選或單獨(dú)治療用藥

2、細(xì)胞毒藥物環(huán)磷酰胺：最常用，2mg/（kg.d），分1-2次口服，或200mg隔日靜脈注射，該藥在體內(nèi)被肝細(xì)胞微粒體羥化，產(chǎn)生有烷化作用的代謝產(chǎn)物而具有較強(qiáng)的免疫抑制作用。主要不良反應(yīng)為骨髓抑制及中毒性肝損害，并可出現(xiàn)性腺抑制、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)及出血性膀胱炎。鹽酸氮芥：最早用，治療效果較佳。但因注射部位局部組織刺激作用強(qiáng)、胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重、骨髓抑制作用明顯，臨床已少用。其他：苯丁酸氮芥或硫唑嘌呤亦有使用報(bào)道，但療效均較弱。（三）抑制免疫與炎癥反應(yīng)目前五十五頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)（三）抑制免疫與炎癥反應(yīng)能選擇性抑制T輔助細(xì)胞及T細(xì)胞毒效應(yīng)細(xì)胞，已作為二線藥物用于治療激素及細(xì)胞毒藥無(wú)效的難治性腎病綜合征。常用量：3-5mg/(kg.d)，分2次空腹口服，用藥2-3月后緩慢減量，療程半年-1年。服藥期間需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并維持其血藥濃度谷值為100-200ng/ml。副作用：肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等。藥物價(jià)格較貴，停藥后較易復(fù)發(fā)。

3、環(huán)孢素目前五十六頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)（三）抑制免疫與炎癥反應(yīng)

4、麥考酚嗎乙酯在體內(nèi)代謝為霉酚酸，后者為次黃嘌呤單核甘酸脫氧酶抑制劑，抑制鳥(niǎo)嘌呤核甘酸的經(jīng)典合成途徑，故而選擇性抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖及抗體形成達(dá)到治療目的。常用量：1.5-2.0g/d，分2次口服，共用3-6月，減量維持半年。該藥廣泛應(yīng)用于腎移植后抗排異反應(yīng)，后發(fā)現(xiàn)對(duì)部分難治性腎病綜合征有效，價(jià)格較貴，作為二線藥物使用。副作用相對(duì)較小，但有導(dǎo)致嚴(yán)重貧血及腎功能損傷者嚴(yán)重感染的報(bào)道值得重視。目前五十七頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎③早期膜性腎病療效相對(duì)較好。但若腎功能嚴(yán)重惡化（Scr>354μmol/L)或腎活檢有嚴(yán)重間質(zhì)纖維化則不應(yīng)給予上述治療。

激素治療較敏感，預(yù)后較好。對(duì)療效差或反復(fù)發(fā)作者加用細(xì)胞毒藥，力爭(zhēng)完全緩解。膜性腎?、賳斡眉に?zé)o效，必需聯(lián)合烷化劑（常用環(huán)磷酰胺）。效果不佳可試用小劑量環(huán)孢素或聯(lián)合激素。

②激素聯(lián)合烷化劑治療主要用于有病變進(jìn)展高危因素患者（如嚴(yán)重持續(xù)性NS，腎功能惡化和腎小管間質(zhì)病變較重的可逆性病變等）。④膜性腎病易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥，應(yīng)予以積極防治。不同病理類型NS的相應(yīng)治療方案及目標(biāo)選擇目前五十八頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于二十三點(diǎn)局灶節(jié)段性腎小球硬化30%～50%患者激素治療有效，但顯效較慢，足量激素治療[1mg/kg·d]應(yīng)延長(zhǎng)至3～4個(gè)月，若足量激素使用6個(gè)月仍無(wú)效才稱為激素抵抗，效果不佳者可試用環(huán)孢素。

系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎療效差，長(zhǎng)期足量激素治療可延緩部分兒童患者的腎功能惡化。對(duì)成年