社區(qū)獲得性肺炎的診治

關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎的診治第1頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容提要

第一步診斷與排除診斷第二步推斷可能的病原菌第三步病情嚴重程度的評價第四步初始經(jīng)驗治療第五步初始經(jīng)驗治療的評價和處理第2頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月社區(qū)獲得性肺炎不是醫(yī)院獲得性肺炎，不是AECOPD，急性氣管炎，咽炎，感冒，重癥流感、、、、、、、、、、第3頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月社區(qū)獲得性感染的診斷思路與治療原則

一開始就正確從正確到準確、適度第4頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月2013年指南第5頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第6頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月CAP致病原構(gòu)成第7頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第8頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第9頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第10頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第11頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第12頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月CURB65index［Thorax2001；56：296－301］Age>=65RR>=30舒張壓<=90/60BUN>7意識障礙0個，死亡率~1％1~2個，8％；3~4個，30％第13頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第14頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月051015202530肺炎鏈球菌肺炎衣原體病毒肺炎支原體嗜肺軍團菌流感嗜血桿菌腸桿菌科鸚鵡熱衣原體Q熱立克次體金葡菌卡他莫拉菌其他*DatafromsixstudiesWoodhead,MA(1998)CAP致病原構(gòu)成Datafrom26prospectivestudies(5961adults)from10countries.第15頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月培養(yǎng)大量的數(shù)據(jù)表明社區(qū)獲得性肺炎，尤其是門診患者，全球菌群組成類似。培養(yǎng)及抗原監(jiān)測復(fù)雜，主張經(jīng)驗性治療第16頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月典型肺炎非典型肺炎第17頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第18頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第19頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

“經(jīng)典”非典型肺炎診斷線索癥狀體癥1.年齡<60y2.基礎(chǔ)疾?。ㄒ唬?.社區(qū)或家庭中發(fā)病4.劇咳5.相對緩脈6.胸部體癥很少試驗檢查7.血wbc很少8.X線，毛玻璃狀陰影或病灶迅速改變癥狀體癥癥狀體癥＋試驗檢查9.涂片革蘭染色細菌（一）

非典型肺炎

細菌性肺炎≥3點≤2點≥5點≤4點日本CAP處理指南第20頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第21頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第22頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第23頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第24頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第25頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第26頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第27頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第28頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第29頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第30頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第31頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第32頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)驗關(guān)于猜細菌：年紀越大，支原體、衣原體感染的可能性越小，雖然在用呼吸喹諾酮，更多是兼顧軍團菌等，莫西沙星還可以兼顧厭氧菌。第33頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)驗?zāi)挲g增長，人自身細菌由門診菌群向住院菌群變遷，抗生素覆蓋史加速這個進程，由G+菌、非典型、病毒，逐漸變?yōu)镚-，尤其是其中腸桿菌科（大腸、肺克、奇異），呼吸科、干部科、ICU變?yōu)榉前l(fā)酵菌（銅綠、鮑曼、嗜麥芽）。再有合并真菌感染，G+出現(xiàn)越來越少，如果出現(xiàn)基本是耐藥。第34頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)驗結(jié)構(gòu)性肺病的患者（支擴，多年COPD，肺囊腫。。。。）基本定植數(shù)種細菌，不同的細菌有時表現(xiàn)為優(yōu)勢菌。其中銅綠假單胞菌是定植比例最高的。第35頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)驗?zāi)贻p人的肺炎很少出現(xiàn)呼吸困難，即使很重。除了抗生素外，肺炎治療最重要的就是痰液引流。第36頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)驗如果起始就并發(fā)膿毒性休克，主要還要看看其他感染源，尤其是血?？赡苁侵虏×軓姷慕瘘S色葡萄球菌、大腸埃希菌。肺炎克雷伯菌。指南是針對肺部的，如果源頭感染不在肺部，比如菌血癥，可能需要更強的抗生素。第37頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)驗?zāi)退幘膳?，都是越耐藥的細菌常常致病力不是很強，致病力最強的一般是常見的。比如：鮑曼不動桿菌，嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌，致病力很弱。很多耐藥菌也可以說成是“富貴菌”，沒有如此多的抗生素覆蓋史一般不會有，就像糖尿病“富貴病”。第38頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月如果并發(fā)了膿毒性休克心血管支持不適當?shù)膫€體不能從抗微生物治療中受益治療改善血液動力學和氧合非常關(guān)鍵SepticShock和難治性低氧血癥是最重要的死亡機制第39頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月如何評價重癥感染1身份特殊，VIP，（常常大炮打蚊子，殺第一百，自損三千），“身份獲得性耐藥菌”。2、癥狀重、喘，一般都會發(fā)現(xiàn)，常常干擾抗生素療效評價。3、人比較緊張，被重視。4、人比較衰，一般情況差，抗生素療效如何評價。5、器官損傷重，器官丟失快。。。。。。。。第40頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月危重病人三特點急性（多急）可逆性（越是急性，越是可逆）進展性（器官丟失的速度如何，預(yù)見，多米諾骨牌）第41頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月抗感染效果不佳分析1、AECOPD、哮喘，總是喘息，未必都是感染的問題，也許需要調(diào)整激素、茶堿、β激動劑。2、感染源有多處，一般情況總是不見好，比如還有胸腔感染，腹腔感染，血流感染，3、慢性消耗性疾病，腫瘤終末期，怎么治，心情、精神不見好。。。。。4、抗生素沒有選對，療程，劑量、、、、5、出現(xiàn)了新的感染，感冒，喘息發(fā)作，甚至是二重感染。6、器官功能支持不夠，比如呼吸機。7、只關(guān)注肺部，沒關(guān)注心臟，營養(yǎng)，胃腸道。。。。。。。。。第42頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第43頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月表1：膿毒癥診斷標準

確診或疑診的感染合并下列情況：一般指標

發(fā)熱(>38.3°C)

低體溫（核心溫度<36°C）

心率>90/min-1或多于兩個標準差以上的正常年齡值

呼吸急促

神志改變

顯著的水腫或液體正平衡（>20mL/kg超過24h）

高血糖癥（血糖>140mg/dL或7.7mmol/L）且無糖尿病史第44頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月炎癥指標

白細胞增多（白細胞計數(shù)>12,000μL-1）

白細胞減少癥（WBC計數(shù)<4000μL-1）白細胞計數(shù)大于10％幼稚細胞

血漿C-反應(yīng)蛋白超過>正常的值兩個標準差

血漿降鈣素原>正常值兩個以上的標準差第45頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學指標

低血壓（成人收縮壓<90mmHg，MAP<70mmHg，或收縮壓下降>40mmHg或低于同齡正常水平兩個標準差器官功能障礙指標

動脈低氧血癥（Pao2/Fio2<300）

急性少尿（盡管給予足夠的液體復(fù)蘇，仍然尿量<0.5mL/kg/hr，至少2個小時）

肌酐升高>0.5mg/dL或44.2μmol/L

凝血功能異常（INR>1.5或APTT>60S）

腸梗阻（腸鳴音缺乏）

血小板減少（血小板計數(shù)<100,000μL–1）

高膽紅素血癥（血清總膽紅素>4mg/dL或70μmol/L）第46頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月組織灌