神經外科病情觀察

關于神經外科病情觀察第1頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月一、病情觀察的重要性和必要性衛(wèi)生部號召：要求護士在基礎護理中及時發(fā)現病情變化的征象。《護士條例》中明確規(guī)定：護士要依法履行職責，及時發(fā)現病情變化并在緊急情況下采取救治措施。第2頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、重點觀察對象1、危重患者（病情變化快，如觀察不及時將錯失搶救時機）2、新入院患者（通過觀察，了解病情）3、未確診患者（病情復雜，尚未掌握其發(fā)生發(fā)展規(guī)律，在未確診前就著進行嚴密觀察，以利于早診斷、早治療）4、手術前后患者（對術前患者進行觀察可有助于醫(yī)師盡快制定手術方案，并為術中可能發(fā)生的情況及預后提供一定的參考依據。對術后患者進行觀察可有助于早期發(fā)現病情變化，預防術后并發(fā)癥的發(fā)生。）第3頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月

5、進行特殊檢查和治療的患者(重點觀察治療或檢查后的效果及不良反應)6、老年患者及嬰幼兒(因其解剖生理上的特點，自體抵抗力差，病情變化快)7、保守治療期間患者（如：動脈瘤、復查CT出血增加、慢性硬膜下血腫、）二、重點觀察對象第4頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月直接觀察法:利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診間接觀察法

:醫(yī)生、家屬交流、交接班閱讀病歷、檢驗報告借助儀器，如心電監(jiān)護儀,血糖檢測儀等三、病情觀察方法第5頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月神經外科病情觀察內容意識狀態(tài)瞳孔一般情況四、病情觀察主要內容生命體征肢體活動顱內壓第6頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月四、1、一般情況的觀察1面容與表情2皮膚與粘膜3姿勢與體位4排泄物、嘔吐物及引流液第7頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月皮膚粘膜觀察的內容：皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。皮膚蒼白、四肢濕冷→休克→建立靜脈通路皮膚和口唇甲床紫紺提→缺氧皮膚粘膜黃染→可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致皮膚粘膜廣泛出血說明凝血機能障礙→

DIC全身彌漫性血管內凝血患肢腫脹、皮溫升高、局部劇痛、壓痛、Homans征陽性、淺靜脈擴張→深靜脈血栓紅疹→出汗、大小便刺激藥疹→過敏第8頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月腹脹原因：藥物抑制腸蠕動炎癥反應：腹內炎癥（潰瘍、穿孔)代謝障礙：水電解質酸堿失衡護理：1、機械通氣患者氣囊的管理2、改善胃腸功能（促進胃腸蠕動肛門排氣、變換體位,遵醫(yī)囑用藥）腹腔加溫3、腸內營養(yǎng)：測定胃殘留量第9頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月下丘腦損傷、顳葉、額葉損傷者：注意胃腸功能第10頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月尿液＜25ml/h(尿少)、＜5ml/h(無尿)

→血透血尿→泌尿系統疾病如：炎癥、結石、損傷、腫瘤躁動患者拔尿管尿液混濁→尿培養(yǎng)、增加飲水量、拔除尿管第11頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月尿液尿崩癥→補液（以尿量為標準、進出量平衡為原則）表現：①口渴、多飲②>5000ml/24h或>200~300ml/h持續(xù)2小時③電解質紊亂④尿比重＜1.005低鈉血癥→補鈉速度一般80-100ml/h表現：皮膚干燥、眼窩下陷、軟弱、萎靡、厭食、無口渴、脈搏細速、血壓不穩(wěn)定或下降第12頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月意識的觀察1、清楚2、嗜睡（醒后能正確回答）3、朦朧（回答對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙）4、淺昏迷5、深昏迷GCS評分的運用（睜眼、語言、運動反應）第13頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月意識的觀察由安靜突然轉入煩躁→顱內高壓、呼吸道梗阻由躁動突然轉入安靜→即將發(fā)生昏迷昏迷→清楚→昏迷（硬膜外血腫）如深昏迷病人出現吞咽反射、躲避動作→病情好轉由昏迷狀態(tài)轉為躁動→病情好轉第14頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月兒童(<4歲)GCS評分運動同語言 5-微笑，聲音定位，注視物體，互動 4-哭鬧，但可以安慰；不正確的互動 3-對安慰異常反應，呻吟 2-無法安慰 1-無語言反應睜眼同第15頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月瞳孔如何觀察瞳孔？聚光手電筒，先對準雙眼的中間照射，對比觀察雙側瞳孔大小、形狀是否等大等圓，再將光源分別移向左右側瞳孔中央，觀察瞳孔的直接與間接對光反射是否靈敏。觀察哪些？對光反應、瞳孔大小、兩側是否對稱、等圓直接反應、間接反應要連續(xù)觀察其動態(tài)變化第16頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月瞳孔1、小腦幕切跡疝：早期：先有短暫時間的瞳孔縮小，繼而患側瞳孔中度增大，對光反應遲鈍或消失，對側正常中期：患側瞳孔散大固定，對側瞳孔中度增大，對光反應遲鈍或消失晚期：兩側瞳孔散大固定，瀕危狀態(tài)2、中腦損傷：瞳孔時大時小，雙側交替變化，對光反應消失，并伴有眼球歪斜3、橋腦損傷：雙側瞳孔極度縮小，對光反應消失，伴有中樞性高熱4、動眼神經損傷：間接和直接對光反應消失5、視神經損傷：間接對光反應存在，直接對光反應消失。6、腦疝晚期：當兩側瞳孔散大伴有病理呼吸和腦強直第17頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月危重病人15-30分鐘觀察意識、瞳孔一次第18頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月生命體征—體溫體溫升高：→升高顱內壓和加重腦水腫1、中樞性體溫升高：見于腦干傷、腫瘤、手術所致體溫內調節(jié)中樞受損，同時伴有意識障礙等?！晕锢斫禍貫橹?、周圍性體溫升高：多見于感染引起的炎癥→藥物或物理降溫出現高熱，應立即使用冰毯機及早采用冬眠療法，能降低高熱對腦組織的損害，減輕腦水腫。第19頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月生命體征—體溫體溫降低：→心律失常、室顫多見于全麻后早期、下丘腦損傷、瀕臨死亡者措施：加溫輸液、保暖第20頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月生命體征—脈搏反應心臟功能的重要指標脈搏增快：1、生理性：運動、焦慮、情緒激動引起2、病理性：發(fā)熱、血容量不足、貧血、甲亢、呼吸功能不全、低氧血癥、低鉀血癥、心衰等其他心臟疾患時極易發(fā)生

脈搏減慢：1、生理性：運動員、老年人和睡眠

2、病理性：顱內壓增高、血鉀過高、甲狀腺機能減退、低溫以及用洋地黃等藥物第21頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月生命體征—呼吸呼吸過快：呼吸＞30次/分。常見于高熱、低氧血癥、腦疝、肺部感染等，顱腦術后患者呼吸過快，大多由于氧分壓低刺激呼吸中樞，反射性引起呼吸加快。呼吸過慢：呼吸＜10次/分。多見于麻醉未醒、病變或手術累及呼吸中樞、頸髓部位的手術、顱內高壓、顱內腫瘤、胸膜炎等。腦橋損傷：呼吸節(jié)律的改變延髓損傷：呼吸頻率的改變第22頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月生命體征—呼吸最危急的呼吸困難—喉頭梗阻（最常見原因痰液阻塞）處理：氣管插管、氣管切開第23頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月生命體征—血壓血壓過高：原發(fā)性高血壓(降血壓）顱內高壓導致的高血壓（降顱壓）腦血管疾病患者因血管痙攣（解除痙攣）血壓過低：多見于容量不足、脫水過度，感染或過敏性休克所致有效循環(huán)血容量不足以及心血管調節(jié)中樞受損導致。第24頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月BP與CVPCVP與補液的關系cvp血壓原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足，心功能正常適當補液高低血容量相對較多，心功能下降強心糾正酸中毒給減慢輸液速度；高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增加舒張血管藥正常低容量不足，心功能不全補液試驗補液試驗：取等滲鹽水250ml，于5～10分鐘內靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。如血壓不變而中心靜脈壓增高則提示心功能不全。第25頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月生命體征1、顱內血腫或腦疝早期——兩慢一高2、枕骨大孔疝——未經明顯意識障礙和瞳孔改變而突然發(fā)生呼吸停止3、腦干功能衰竭——血壓下降，脈搏增快、細弱，呼吸減慢而不規(guī)則4、丘腦下部受損——高熱、昏迷5、繼發(fā)感染——體溫逐漸升高且持續(xù)不退第26頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月顱內壓正常顱內壓范圍及顱內壓增高的劃分正常ICP：5-15mmHg(70-200mmH2O)輕度ICP增高：15-20mmHg（180-260mmH2O）中度ICP增高：20-40mmHg（270-530mmH2O）重度ICP增高：＞40mmHg（＞

530mmH2O）CPP（腦灌注壓）=MAP（平均動脈壓）-ICPICP↑→CPP↓第27頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月顱內壓引起顱內壓增高的相關護理因素：翻身、吸痰、躁動、尿潴留、用力排便、劇烈咳嗽第28頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月第五大生命體征——疼痛高顱壓性頭痛誘因：用力、激動。起病急驟處理：臥位休息、減少頭部運動、避免聲光刺激低顱壓性頭痛表現：體位性頭痛，直立時加重，平臥減輕。處理：臥床休息、頭低腳高、飲水，補液3000-4000ml術后疼痛：止痛泵的應用第29頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月肢體活動的觀察肌力檢查：“0”級：完全癱瘓“Ⅰ”級：可見肌肉收縮，但無肢體運動“Ⅱ”級：在去除地心引力的影響后，肢體可做主動運動“Ⅲ”級：可克服地心引力而做有限的主動運動“Ⅳ”級：能做抵抗阻力的運動，但力量不足“Ⅴ”級：正常肌力如出現一側肢體活動障礙加重，往往表示占位病變在增大肌力Ⅲ級以下：翻身、康復第30頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月思考題：

1.當觀察到一名病人，其監(jiān)護儀上顯示，SPO2為55%，HR120次/分，RR32次/分。此時你會怎么處理？是否應該立即通知醫(yī)生？第31頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月答案：迅速觀察患者的面色、唇色、指甲末端顏色，判斷是否紫紺檢查指套是否處于正確位置，判斷SPO2的波形、信號的強弱、SPO2提示的脈率是否與心率相一致，排出干擾因素。立即檢查引起缺氧的原因：是否給氧管路脫落連接氧管，調高氧流量，迅速糾正缺氧