血清PCT檢測(cè)聯(lián)合簡(jiǎn)化的CPIS評(píng)分指導(dǎo)基層醫(yī)院重癥肺炎患者抗生素應(yīng)用的臨床意義

PCTCPIS者抗生素應(yīng)用的臨床意義（PCT）及簡(jiǎn)化的臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）情況，從而指導(dǎo)重癥肺炎患者降階梯使用抗生素的臨床應(yīng)用價(jià)值及意20161201710100例，5050例，對(duì)照組依據(jù)經(jīng)治醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)常規(guī)應(yīng)用抗菌素1、3、7、10天血清降鈣素原的的水平，每天進(jìn)CPISCPIS評(píng)分結(jié)果降階梯應(yīng)用抗菌素治療；分析比較兩組患者抗生素應(yīng)用的時(shí)間及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)差異；分析比較SPSS19.0χ2±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）t檢驗(yàn)，P<0.05PCTCPIS評(píng)分情況指導(dǎo)臨床工作中對(duì)于重癥肺炎患者合理使用抗菌藥物，在有效控制感染的同時(shí)減少抗生素應(yīng)用時(shí)間，縮短住院天數(shù)，降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)減少細(xì)菌耐藥及二重感染的發(fā)生幾率。關(guān)鍵詞：重癥肺炎；血清降鈣素原；臨床肺部感染評(píng)分。重癥肺炎是臨床上最常見的感染性疾病之一，具有較高的病死率，而抗生素的應(yīng)用則是抗生素的治療效果已大打折扣，如何合理選取抗生素進(jìn)行治療對(duì)患者預(yù)后會(huì)產(chǎn)生重大影響。合理有效的抗生素治療是成功救治重癥肺炎患者的關(guān)鍵，如何正確應(yīng)用抗生素和評(píng)價(jià)其療效是亟待解決的重大問題。雖然國(guó)內(nèi)外都制定了重癥肺炎的診治指南，但是對(duì)于何時(shí)停用抗生素沒有具體的臨床標(biāo)準(zhǔn)。降鈣素原是目前大家公認(rèn)的，反應(yīng)細(xì)菌感染的特異性指標(biāo)之一，PCT水平的動(dòng)態(tài)變化比PCTCPIS是綜合了臨床癥狀、體征，影像學(xué)檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)患者肺部感染嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)的方法，可以用來來評(píng)估患者感染嚴(yán)重程度，從而預(yù)測(cè)患者使用抗菌素時(shí)應(yīng)該是調(diào)整或者停止的評(píng)分系統(tǒng)，目的是減少不必要的抗生素暴露。因此，探討檢測(cè)重癥肺炎患者PCT聯(lián)合CPIS評(píng)分情況指導(dǎo)臨床停用抗生素，具有重要的臨床意義。資料與方法一般資料20161201710月沈陽二四二醫(yī)院收治的重癥肺炎患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各30181220～80歲，平均（45±6）191123例，醫(yī)院獲得性7171319～83歲，平均±6）歲；肺部雙側(cè)病變2010246齡、病變部位、病因等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)≧18歲且符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2007年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)共同發(fā)布的成人重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合以下1或次要指標(biāo)3膿毒性休克需要血管活性藥物維持血壓。b.次要征象：1.呼吸頻率≧30次/分，2.氧合指數(shù)<250，3.多肺葉滲出，4.意識(shí)障礙，5.尿素氮≧20mg/dl，6.低白細(xì)胞WBC<4.0×109/l，7.低血小板PLT<10×109/l，8.低體溫中心體溫<36℃，9.低血壓需要積極液體復(fù)蘇。排除標(biāo)準(zhǔn)①年齡＜18周歲，＞80周歲；②合并肺外感染者；③全身各臟器儲(chǔ)備功能差，嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病無法治愈者；④24h內(nèi)死亡者。方法兩組患者均進(jìn)行抗炎、祛痰、改善通氣以及營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡治療。對(duì)照組采取常規(guī)依據(jù)管床醫(yī)師常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性用藥治療，依據(jù)病情選擇抗生素類藥物，制定有效的治療方案。實(shí)驗(yàn)組患者動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者第13、10天血清降鈣素原的的水平，同時(shí)進(jìn)行CPIS評(píng)分。PCT檢測(cè)方法及指導(dǎo)抗生素應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)采用ELISA法檢測(cè)ＰＣＴ水平，試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司，嚴(yán)格按試劑盒說PCT絕對(duì)值＜0.2580%，或絕對(duì)值降低0.25～0.5ng/mL80%0.5ng/mL0.5ng/mL，更換抗生素。CPIS記分方法及指導(dǎo)抗生素應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)采用簡(jiǎn)化的CPIS，其指標(biāo)包括體溫、血白細(xì)胞、氣道分泌物、氧合指數(shù)和X10分，≤4分存在肺部感染。評(píng)分方法見表1：3.討論如感染性休克、呼吸衰竭等，而且病情變化快，死亡率高，危及患者的生命安全。隨著社會(huì)人口老齡化的發(fā)展，抗生素的廣泛應(yīng)用，以及病原體的變異，重癥肺炎患者發(fā)病率也在逐年攀升，需要我們?cè)谥委熤姓_使用抗生素類藥物，做好療效評(píng)價(jià)，既要有效合理使用抗生素，又要避免二重感染的發(fā)生。但是，在實(shí)際工作中對(duì)于重癥肺炎的治療往往抗生素使用時(shí)間過長(zhǎng)，檔次過高，這樣極容易導(dǎo)致合并真菌感染，同時(shí)又會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。PCT是一種在嚴(yán)重系統(tǒng)感染，特別是細(xì)菌感染的條件下，釋放到患者循環(huán)系統(tǒng)的可溶性蛋白。目前PCT被認(rèn)為是區(qū)分細(xì)菌感染和其他病原體感染的一個(gè)理想的生物學(xué)標(biāo)志。當(dāng)患者受到病毒或其他病原體如寄生蟲、支原體等感染時(shí)，血液中的PCT濃度并不會(huì)明顯的上升［2－3］PCT的濃度很低，幾乎測(cè)量不到ng/mL）。血清PCT≤0.2ng/mL是排除膿毒癥和系統(tǒng)炎癥的有效參考區(qū)間。膿毒癥診斷的臨界值為血漿≥0.5。PCT24～48h24～36h，嚴(yán)重腎功能障礙的患者消除率可能延長(zhǎng)～50%），PCT[4]。高水平PCT值（＞2ng/mL或＞10ng/mL）的升高是一個(gè)信號(hào)，預(yù)示全身性炎癥造成器官功能紊亂的高風(fēng)險(xiǎn)，提示立即需要抗生素治療。不斷下降的PCT值每天下降30%，表明全身炎癥的改善PCT指導(dǎo)抗生素用藥PCT結(jié)果，可以顯著縮短抗生素用藥時(shí)間，減少不必要的抗生素耗費(fèi)。肺部感染評(píng)分是對(duì)肺部感染患者的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)方案，可對(duì)影像學(xué)、生物學(xué)、診斷學(xué)等[8]2090Pugin提出，如果患者的肺部感染評(píng)分持續(xù)維持在一個(gè)較高的水平，往往預(yù)示著患者肺部感染嚴(yán)重，預(yù)后不佳。CPIS7項(xiàng)觀察指標(biāo)來評(píng)估患者感染嚴(yán)重程度，從而預(yù)測(cè)患者使用抗菌素時(shí)應(yīng)該是調(diào)整或者停止的評(píng)分系統(tǒng)，目的是減少不必要的抗生素暴露。這些指標(biāo)共７項(xiàng)，包括：體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、氧合情況、胸部X線片、肺部浸潤(rùn)進(jìn)展及氣管內(nèi)吸取物微生物培養(yǎng)等指標(biāo)的綜合評(píng)分。最高評(píng)分為12分，當(dāng)≤6分時(shí)可以停用抗生素。其他一些臨床指南也提供了一些優(yōu)化降階梯治療第二階段的治療方案，并可縮短抗生素療程?？梢钥紤]采用計(jì)算機(jī)輔助抗生素處理系統(tǒng)，以有效幫助臨床醫(yī)師選擇抗生素，降低治療費(fèi)用，減少藥物不良反應(yīng)評(píng)分高的患者應(yīng)用降階梯治療法提高了抗生素治療及時(shí)性，可及時(shí)防治感染，將多器官功能障礙消除。鑒于CPIS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中Luma[10]在研究中提到簡(jiǎn)化的CPIS，更便于臨床操作，其指標(biāo)包括體溫、血白細(xì)胞、氣道分泌物、氧合指數(shù)和X線胸片，共計(jì)10分，≤4分存在肺部感染，聯(lián)合痰涂片可提高診斷的準(zhǔn)確性。在本研究中，評(píng)分低的患者依據(jù)PCT了住院費(fèi)用。在實(shí)際工作中，單純依靠某一指標(biāo)使用及調(diào)整抗生素往往會(huì)增大誤差，影響治療效果。在本研究中，兩組患者的治愈率比較，差異雖然無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義但是實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用降鈣素原檢測(cè)及肺部感染評(píng)分后治療總有效率為88%86%，實(shí)驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組；而且實(shí)驗(yàn)組患者合并霉菌感染的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組患者的抗生素使用時(shí)間、并發(fā)癥控制時(shí)間以及平均住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來看，實(shí)驗(yàn)組患者的總體住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義但是兩組患者的日平均住院費(fèi)用比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義水平的同時(shí)，進(jìn)行肺部感染評(píng)分，根據(jù)這兩項(xiàng)指標(biāo)的變化，降鈣素原水平的下降以及肺部感染評(píng)分的降低，而降階梯使用抗生素，在保證了臨床治療效果的同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者的抗生素應(yīng)用時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及二重感染發(fā)生率均低于對(duì)照組，兩組對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，值得臨床推廣使用，這對(duì)于指導(dǎo)重癥肺炎患者合理使用抗生素具有重要的臨床意義。參考文獻(xiàn)：響［J］．－2815．DubosF，KorczowskiB，AygunDal．SerumprocalcitoninlevelandotherbiologicalmarkerstodistinguishbetweenbacterialandasepticmeningitisinEuropeanmulticentercasecohortstudy［J］．ArchPediatrAdolescMed，2008，162（12）：1157-1163．[3]KangYA，KwonSY，Yoonal．RoleofC-reactiveproteinandprocalcitoninindifferentiationoftuberculosisfrombacterialcommunityacquiredKoreanJInternMed，2009，24（4）：337-342[4]宇世飛，李芳秋.降鈣素原的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2016，29（2）：206-209.[5]MatNorMB，MdRA．ProcalcitoninClearanceforEarlyPredictionofSurvivalinCriticallyillPatientswithSevereSepsis［J］．CriticalCareResPract，2014，2014：819034．MagriniL，TravaglinoF，MarinoR，etal．Procalcitoninvariationsafteremergencydepartmentadmissionarehighlypredictiveofhospitalmortalityinpatientswithacuteinfectiousdisease［J］．EurRevMedPharmacolSci，2013，17（Suppl1）：113-142．MeisnerM．UpdateonprocalcitoninAnnLabMed，2014，34（4）：263-273．DubosF，KorczowskiB，AygunDal．SerumprocalcitoninlevelandotherbiologicalmarkerstodistinguishbetweenbacterialandasepticmeningitisinEuropeanmulticentercasecohortstudy［J］．ArchPediatrAdolescMed，2008，162（12）：1157-1163．[9]LazouraO，ParthipunAA，RobertonBJ，etal．AcuterespiratorydistresssyndromerelatedtoinfluenzaAH1N1infection：Correlationofpulmonarycomputedtomographyfindingstoextracorporealmembraneoxygenationtreatmentandclinicalo