2023年中學留守兒童調(diào)查問卷

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陽向中學留守兒童調(diào)查問卷

答題說明:選擇題在選定的題號上打"'號，填空題將結(jié)果填在題后的________內(nèi)

第一部分留守兒童生活狀況

一、家庭生活狀況：

1、家庭主要收入來源：

A農(nóng)業(yè)B經(jīng)商C外出打工D其他

二、監(jiān)護人狀況：

1、監(jiān)護類別：

A、父母直接監(jiān)護B、由爺爺奶奶監(jiān)護

C、獨立生活D、其他

2、監(jiān)護人文化程度：

A沒上過學B學校文化C學校文化D高中及以上

3、監(jiān)護人主要責任：

A照看日常生活B督促輔導學習C負責人身平安

D進行思想品德教育E其他____________________

4、對被監(jiān)護人的態(tài)度：

A關(guān)愛B沒方法推托C冷淡D其他

三、你的生活環(huán)境：

1、現(xiàn)居住衛(wèi)生狀況：

A比父母在家時好B與父母在家時一樣C比父母在家時差

2、生理衛(wèi)生學問指導：

A、有B很少C無

3、幫監(jiān)護人干家務(wù)狀況：

A常做B偶然做一些C不做

其次部分心理狀況

一、性格：

A開朗B內(nèi)向C任性D急躁E柔弱F其他

二、情感溝通狀況：

1、父親的文化程度：

A沒上過學B學校文化C學校文化D高中及以上

2、母親的文化程度：

A沒上過學B學校文化C學校文化D高中及以上

3、父親在外務(wù)工時間：

A、1年以內(nèi)B、1-3年C、3-5年D、5年以上

4、母親在外務(wù)工時間：

A、1年以內(nèi)B、1-3年C、3-5年D、5年以上

5、父母一般多長時間回來一次?

A一到三個月B三個月至半年C半年至一年D一年以上

6、和外出父母聯(lián)系方式：

A電話B書信C其他____________________

7、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次?

A一周以內(nèi)B一周到一個月C不固定D不聯(lián)系或很少聯(lián)系

8、你多長時間沒有見到父母了？

A一個月B近半年C一年多D兩年以上

10、你盼望父母多久和你聯(lián)系一次?

A每天B一周以內(nèi)C一周到一個月D無所謂

11、是否惦念外出打工的父母？

A常常惦念B有時惦念C不想或很少想

12、情愿父母出去打工嗎？

A情愿B情愿，但盼望常回家C不情愿

13、你有心理話最想對誰說？

A父親B母親C臨時監(jiān)護人D老師E同學F伴侶

14、情愿和老師說心里話嗎？

A情愿B說一點C不情愿

15、你最盼望和誰住在一起？

A父母B爺爺奶奶C兄弟姐妹D親戚E同學伴侶

16、父母外出打工期間，你有沒有受到過欺侮或人身損害？

A時常有B有時有C沒有或很少有

17、被別人欺侮或被損害的緣由是（沒有受過損害可以不填該題）：

A父母不在，缺乏愛護B自己膽小怕事

C別人有意挑釁D其他__________________

18、你喜愛班集體嗎？

A喜愛B比較喜愛C不喜愛

19、你內(nèi)心有壓力嗎？

A比較大B一般C沒有或很少

20、你喜愛交伴侶嗎？

A喜愛B一般C不喜愛

21、你喜愛與哪種人交往？

A愛和同學交往B與不良青少年交往C不愛交往

三、抱負：你將來最想干什么？________________________________________

第三部分留守兒童學習狀況

一、學習成果

A優(yōu)B良C一般D差

二、學習態(tài)度

1、你喜愛上學嗎？

A喜愛B一般C不喜愛

2、不喜愛上學的緣由是________________________________________

3、父母外出打工對你的學習有什么影響？

A起好作用B沒有影響C起壞作用

4、起壞作用體現(xiàn)在（選C答案才填該題）：

A缺少監(jiān)督B因思念父母精力分散C其他

三、學習滿足度

1、對自己目前的學習狀況：

A滿足B比較滿足C不滿足

2、對學習成果不滿足的緣由是：

A成果不抱負B可以更好C不如別人或未達到父母的期望

四、學習上的困難及求助對象

1、你在學習方面遇到的最大的困難是____________________

2、家里有人輔導你學習嗎？

A有，能全面輔導B有，但是只能輔導一部分內(nèi)容C沒有人

3、你對他（她）們的輔導滿足嗎？

A滿足B比較滿足C不滿足

4、父母未外出打工時，學習中遇到困難時你最盼望誰幫你解決？

A父母B老師C爺爺奶奶D同學和伴侶E其他人

第四部分留守兒童教育狀況

一、家庭教育：

1、你平均每天看電視時間：

A1小時以內(nèi)B1到2小時C2小時以上

2、有人監(jiān)管你看電視嗎？

A有人管B有時有人管C沒有

3、家里有人督促你的學習嗎？

A有B沒有

4、監(jiān)護人監(jiān)管孩子學習狀況：

A要求嚴格B有時過問C基本不管

5、監(jiān)護人對孩子遲到、曠課甚至逃學所持態(tài)度：

A堅決反對B放任自流C包涵支持

6、監(jiān)護人參與學校家長會狀況：

A樂觀參與B有時參與C不參與

7、監(jiān)護人主動與老師聯(lián)系狀況：

A常常聯(lián)系B有時聯(lián)系C不聯(lián)系

8、學校有沒有舉辦過家庭教育學問培訓？

A有B沒有C不清晰

9、監(jiān)護人是否情愿參與家庭教育學問培訓？

A情愿B無所謂C不情愿

10、除學習外，你還有哪些困難和問題盼望得到誰關(guān)心解決？

________________________________________

11、你的不良道德行為習慣主要有：

A常常有課堂違紀行為B有抽煙等不良行為C很少參與集體活動

D常常撒謊哄騙老師和監(jiān)護人E其它不良行為_________________

12、你的不良生活行為習慣主要是：

A懶散B不講衛(wèi)生C愛講臟話D小偷小摸E早戀F其他

二、學校教育

1、學校是否有關(guān)愛農(nóng)村留守兒童的機構(gòu)？

A有B沒有

2、老師做家訪的狀況：

A隨時有B至少一學期1次C一年或幾年1次D沒有

3、學校開家長會的狀況：

A每學期1-2次B每年1次C不清晰

4、學校有沒有留守兒童心理疏導老師

A有B沒有

5、學校對留守兒童教育管理的對策有_________________

是否有留守兒童花名冊：A有B沒有

篇2:農(nóng)村中學留守同學調(diào)查問卷

農(nóng)村中學"留守同學'調(diào)查問卷

友愛的同學：

你好！

我們正在做一項調(diào)查，這項調(diào)查是我們做討論的一個重要組成部分。你在答卷時，無須寫上你的姓名，你只須依據(jù)題目選擇你認為合適的選項，你的選擇沒有對錯之分，你誠懇的答卷將會對我們有很大的關(guān)心，感謝你的合作！

你的性別：男（）女（）你的年齡：______

（1）你的父母出去打工有多長時間了?（）

（A）一、二個月（B）半年（C）半年以上（D）說不清

（2）你的父母多長時間回來一次?（）

（A）每隔一個月（B）一個月到半年（C）半年以上（D）不固定

（3）父母不在身邊，你是與誰一起生活?（）

（A）爺爺奶奶（B）親戚（C）哥哥姐姐（D）住在學校

（4）你惦念你的爸爸媽媽嗎？（）

（A）很惦念（B）比較惦念（C）不怎么惦念（D）說不清晰

（5）你是如何與你父母聯(lián)系的？（）

（Ａ）電話（Ｂ）信件（Ｃ）電郵（Ｄ）從不聯(lián)系

（6）父母對你的學習（）

（Ａ）特別關(guān)懷（Ｂ）比較關(guān)懷

（Ｃ）不怎么關(guān)懷（Ｄ）不知道

（7）你的父母是通過什么了解你的學習？（）

（Ａ）自己介紹（Ｂ）詢問老師（Ｃ）親友（Ｄ）不清晰

（8）你學習遇到困難怎么辦？（）

（Ａ）請教同學（Ｂ）自己想（Ｃ）請教老師（Ｄ）告知父母

(9)你的爺爺奶奶對你的學習要求嚴格嗎？（）

（A）很嚴格（B）一般化（C）不嚴格

（10）你若與同學或其它人發(fā)生沖突，會怎么做？()

（Ａ）想法告知父母（Ｂ）告知爺爺奶奶（Ｃ）告知老師（Ｄ）請人幫忙

（11）你上過網(wǎng)嗎？（）

（Ａ）常常去（Ｂ）有時去（Ｃ）陪別人去過（Ｄ）從沒去過

(12)父母給你的零花錢主要用于（）

（A）買學習用品（B）買零食吃（C）上網(wǎng)（D）打嬉戲

（13）父母給你的零用錢不夠用時，你會（）

（Ａ）向爺爺奶奶要（Ｂ）向哥哥姐姐要（Ｃ）向同學借（Ｄ）忍著不用

（14）老師對你的學習關(guān)懷嗎？（）

（Ａ）特別關(guān)懷（Ｂ）比較關(guān)懷（Ｃ）從不關(guān)懷（Ｄ）不知道

(15)學校對你的狀況（）

（Ａ）了解（Ｂ）不了解（Ｃ）不清晰

（16）你的狀況會影響你的學習嗎？()

(A)有很大影響（Ｂ）有一些影響（Ｃ）沒有影響（Ｄ）說不清

（17）你心情不暢時，會怎么做？（）

（Ａ）告知父母（Ｂ）向老師訴說（Ｃ）向同學訴說（Ｄ）埋在心里

（18）你最看重哪類情感關(guān)系（）

（Ａ）與父母、家人的親情（Ｂ）與同學、伴侶的親情

（Ｃ）與師長（Ｄ）與自己飼養(yǎng)的動物

（19）你情愿實行哪種方式增進與父母的感情（）

（Ａ）主動聯(lián)系（Ｂ）努力學習，通過優(yōu)異的成果

（Ｃ）遵規(guī)守紀，讓父母放心（Ｄ）其它方法

（20）你有與異性同學交往嗎？（）

（Ａ）有（B）沒有

（21）你參與過學校哪些活動？（）

（Ａ）體育熬煉（Ｂ）各項競賽（Ｃ）科普活動（Ｄ）從未參與

答案：

1（）2（）3（）4（）5（）6（）7（）8（）9（）10（）

11（）12（）13（）14（）15（）16（）17（）18（）19（）20（）

21（）

篇3:二中留守兒童幫扶制度

盈萬二中"留守兒童'幫扶制度

為促進留守兒童歡樂、健康成長，經(jīng)討論，我校打算開展"大手拉小手'和"小手拉小手'愛心結(jié)緣活動，每一名教職工結(jié)隊幫扶一兩名留守兒童，各班優(yōu)秀的非留守兒童幫扶一名留守兒童。為切實提高幫扶成效，特制定此幫扶制度，希遵照執(zhí)行。

1、每名教職工要具體了解幫扶對象的家庭、學習、生活狀況，深化家庭了解家庭經(jīng)濟、人口、留守兒童父母和其次監(jiān)護人的具體資料。

2、每周至少要和留守兒童談心一次，了解留守兒童在學習、生活