婦科門診工作流程正文

PAGEPAGE4婦科門診流程圖婦科門診醫(yī)師檢查離院初診病人攜帶病例復(fù)診病人輸液大廳門診手術(shù)室治療室治療得出檢查結(jié)果藥房取藥輔助檢查處方劃價(jià)收費(fèi)相應(yīng)科室門診區(qū)分診一樓門診大廳咨詢填寫個(gè)人資料婦科門診醫(yī)師檢查離院初診病人攜帶病例復(fù)診病人輸液大廳門診手術(shù)室治療室治療得出檢查結(jié)果藥房取藥輔助檢查處方劃價(jià)收費(fèi)相應(yīng)科室門診區(qū)分診一樓門診大廳咨詢填寫個(gè)人資料住院或留觀若需要，安放教學(xué)鏡或電視錄像轉(zhuǎn)播到彩電屏幕上。排除鏡鞘內(nèi)的空氣，將宮腔鏡緩慢置于宮腔鏡內(nèi)，用膨?qū)m液先沖洗宮腔，然后關(guān)閉出水孔，使宮腔擴(kuò)張，并調(diào)節(jié)光源亮度。未探宮腔方向和長(zhǎng)度，或者置鏡困難者，應(yīng)在直視下看清宮頸以氣體膨?qū)m，又需要沖洗宮腔時(shí)，可先放入一連接盛有20ML生理鹽水的橡皮導(dǎo)尿管，邊推入鹽水，邊送入宮腔，取出導(dǎo)尿管后，再置鏡觀察。檢查消毒的宮腔鏡和光源有無(wú)障礙患者術(shù)前禁飲食，去膀胱截石位，用0.5%碘伏液外陰、陰道，鋪無(wú)菌腿套及墊單。用硬管型宮腔鏡者，按其外鞘直徑用黑加氏擴(kuò)張器順宮腔方向擴(kuò)張宮頸口至大于外鞘直徑半號(hào)為止。宮頸鉗夾持宮頸前唇，探針探明宮腔深度和方向，如用限位器則固定所需深度。為避免探針劃破子宮內(nèi)膜，引起出血，可不用探針窺器暴漏宮頸，用碘伏棉球擦拭陰道及宮頸，消毒子宮頸和子宮頸管，進(jìn)行必要的麻醉手術(shù)者穿清潔工作衣，戴帽子、口罩以及無(wú)菌手套一、宮腔鏡診療操作流程若需要，安放教學(xué)鏡或電視錄像轉(zhuǎn)播到彩電屏幕上。排除鏡鞘內(nèi)的空氣，將宮腔鏡緩慢置于宮腔鏡內(nèi)，用膨?qū)m液先沖洗宮腔，然后關(guān)閉出水孔，使宮腔擴(kuò)張，并調(diào)節(jié)光源亮度。未探宮腔方向和長(zhǎng)度，或者置鏡困難者，應(yīng)在直視下看清宮頸以氣體膨?qū)m，又需要沖洗宮腔時(shí)，可先放入一連接盛有20ML生理鹽水的橡皮導(dǎo)尿管，邊推入鹽水，邊送入宮腔，取出導(dǎo)尿管后，再置鏡觀察。檢查消毒的宮腔鏡和光源有無(wú)障礙患者術(shù)前禁飲食，去膀胱截石位，用0.5%碘伏液外陰、陰道，鋪無(wú)菌腿套及墊單。用硬管型宮腔鏡者，按其外鞘直徑用黑加氏擴(kuò)張器順宮腔方向擴(kuò)張宮頸口至大于外鞘直徑半號(hào)為止。宮頸鉗夾持宮頸前唇，探針探明宮腔深度和方向，如用限位器則固定所需深度。為避免探針劃破子宮內(nèi)膜，引起出血，可不用探針窺器暴漏宮頸，用碘伏棉球擦拭陰道及宮頸，消毒子宮頸和子宮頸管，進(jìn)行必要的麻醉手術(shù)者穿清潔工作衣，戴帽子、口罩以及無(wú)菌手套

婦科門診常規(guī)檢查流程人工流產(chǎn)鉗刮術(shù)：內(nèi)科檢查測(cè)T、P、BP婦科檢查：肝功、腎功、血Rt、血型、凝血四項(xiàng)、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病檢查、白帶Rt、尿HCG、B超、ECG，必要時(shí)配合其他輔助檢查，以確定診斷有無(wú)禁忌癥。中引術(shù)：血Rt+血型+肝、腎功能、凝血四項(xiàng)、乙肝五項(xiàng)+ECG、B超、白帶Rt+染色、陰道鏡。LEEP術(shù)前準(zhǔn)備：ECG、血Rt+血型+免疫四項(xiàng)+凝血四項(xiàng)。無(wú)痛人流前：尿Rt+HCG、血Rt+血型+肝腎功能+凝血四項(xiàng)、B超、免疫五項(xiàng)+ECG+白帶Rt+染色+支、衣原體、TCT、術(shù)后康復(fù)。宮外孕失血性休克的應(yīng)急預(yù)案及處理程序【應(yīng)急預(yù)案】1、立即通知醫(yī)生的同時(shí)，給予抗休克處理，使患者頭部抬高15度，下肢抬高20度。2、迅速擴(kuò)容，選擇16號(hào)針頭快速進(jìn)行靜脈穿刺，若因失血多，血管癟陷難穿刺者，應(yīng)立即進(jìn)行靜脈切開術(shù)，保證液體的充分補(bǔ)充。3、氧氣吸入，吸氧過(guò)程中注意保持患者呼吸道暢通，及時(shí)觀察生命體征和給氧效果。氧流量調(diào)至每分鐘2-4升。4、嚴(yán)密觀察病情變化，每10-30MIN測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，認(rèn)真觀察患者意識(shí)改變，皮膚粘膜的顏色、溫度、尿量的變化。5、若脈搏、呼吸快而急促，血壓在12坤a一下，躁動(dòng)不安，尿量少，考慮液體量不足，此時(shí)應(yīng)加快補(bǔ)液。6、必要時(shí)做后穹窿穿刺，尿試驗(yàn)等輔助檢查，以明確診斷，避免因誤診而延誤病情。7、嚴(yán)格查對(duì)制度，防止差錯(cuò)發(fā)生：宮外孕破裂失血性休克的患者發(fā)病急、病情變化快，可在短時(shí)間內(nèi)大量出血，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)、確診，及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院。門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求一、門診病歷書寫的一般要求1、有大病歷者每張病歷續(xù)頁(yè)應(yīng)填寫姓名及病歷號(hào)。2、門診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。3、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求；復(fù)診、隨診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。4、門診初診病歷應(yīng)包括：日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史；各種陽(yáng)性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫(yī)師簽名。文字上要簡(jiǎn)明扼要。要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。5、各種檢查申請(qǐng)單、化驗(yàn)單應(yīng)按要求逐項(xiàng)填寫(年齡要寫具體，不能寫”成”)，字跡清楚，并把檢查項(xiàng)目及結(jié)果記錄于病歷中。6、診斷證明、病假證明均應(yīng)記錄在病歷上。7、門診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出上級(jí)會(huì)診，或門診會(huì)診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問(wèn)題。請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師的診查過(guò)程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。8、向患者或家屬交待過(guò)的病情相關(guān)事項(xiàng)均須記錄在案。9、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術(shù)治療者，患者及家屬需在知情同意書上簽名。10、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應(yīng)與病歷記錄中的醫(yī)囑一致。二、門診病歷書寫的基木格式(一)、就診日期、科室。(二)、主訴：(三)、現(xiàn)病史；(四)、既往病史：，(五)、查體和?？魄闆r：(六)、輔助檢查結(jié)果：(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。(八)、診治意見。(九)、醫(yī)師簽名。三、初診病歷記錄要求1、一般項(xiàng)目：要求有就診日期年、月、日(根據(jù)病情記錄具體時(shí)間)、科別、患者性別、年齡。2、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。要求精練。3、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點(diǎn)及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來(lái)在外院的診治情況及結(jié)果。因何來(lái)門診就診。要求突出重點(diǎn)和特點(diǎn)。4、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。5、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項(xiàng)。6、診斷：(1)、臨床診斷的書寫，對(duì)已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)容。(2)、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。7、處理意見：(1)、記錄所開各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目；(2)、記錄所采取的各種治療措施；(3)、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法；(4)、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時(shí)，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里；(5)、記錄向患者交待的重要注意事項(xiàng)。(6)、如病情需要請(qǐng)求及時(shí)會(huì)診時(shí)，會(huì)診的科室醫(yī)師要將會(huì)診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上并立即轉(zhuǎn)回。(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。四、復(fù)診病歷記錄要求(一)、一般項(xiàng)目：就診同期、科別。(二)、主訴：簡(jiǎn)要的主訴。對(duì)本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫；“病史同前”。(三)、現(xiàn)病史：重點(diǎn)記錄經(jīng)過(guò)治療后的效果及病情變化性況。(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。(血)、輔助檢查：將陽(yáng)性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中。(六)、診斷：如無(wú)變化，可以簡(jiǎn)略；如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時(shí)的診斷。(七)、處理意見：1、對(duì)進(jìn)行有創(chuàng)檢查、門診手術(shù)病人必須有：(1)、患者及家屬的知情同意并簽名；(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備；(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。2、余栗求同初診病歷。(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。人工流產(chǎn)綜合癥的應(yīng)急預(yù)案及流程【應(yīng)