肺動脈高壓的圍術(shù)期處理

關(guān)于肺動脈高壓的圍術(shù)期處理第1頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月概念先心病相關(guān)肺動脈高壓（CHD-PAH）被定義為：海平面狀態(tài)下，靜息時(shí)，有心導(dǎo)管測定肺動脈平均壓（mPAP）為≥25mmHg,肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP)≤15mmHg，且肺循環(huán)阻力（PVR）大于3WOOD單位。第2頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床分類艾森曼格綜合征：

即大缺損所致的體肺分流，使PVR明顯增高。進(jìn)而導(dǎo)致雙向或逆向分流，可出現(xiàn)發(fā)紺、紅細(xì)胞增多或多器官損害。第3頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床分類體肺分流相關(guān)性肺動脈高壓：即中大缺損導(dǎo)致的PVR輕至中度增高。體肺分流仍然存在，休息時(shí)無發(fā)紺。第4頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床分類肺動脈高壓合并小缺損：超聲檢查VSD直徑小于1mcm，ASD直徑小于2cm。第5頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床分類心臟修補(bǔ)術(shù)后的肺動脈高壓：心臟畸形矯治術(shù)后仍持續(xù)存在PAH，術(shù)后明顯好轉(zhuǎn)，但術(shù)后數(shù)月甚至數(shù)年后再次明顯加重且沒有明顯殘余分流。第6頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床分期左向右分流期：

Qp/Qs比值大于1.5，壓力和阻力可正?；蛟龈撸慰傋枇π∮?0WOOD單位。此期適合手術(shù)或介入治療。第7頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床分期雙向分流期：此期Qp/Qs比值在1.0-1.5，肺動脈壓力和阻力均明顯增高，肺總阻力超過10WOOD單位。此期能否手術(shù)尚存爭議。第8頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床分期右向左分流期：此期Qp/Qs比值小于1，右向左分流量超過左向右分流，肺總阻力顯著增高，肺血管呈不可逆改變。此期為手術(shù)禁忌。第9頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月肺動脈高壓危象概念：肺動脈壓急劇增高伴支氣管痙攣，心輸出量和血氧飽和度急劇下降，其結(jié)果可能是不可逆的，是肺動脈高壓患者術(shù)后突然死亡的常見原因。術(shù)后18小時(shí)發(fā)生率最高，直至術(shù)后72小時(shí)均為高危期。

第10頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月肺動脈高壓危象危險(xiǎn)因素：術(shù)前肺動脈高壓、低氧血癥、兒茶酚胺應(yīng)用、內(nèi)環(huán)境改變、用藥突然變化、吸痰刺激等。預(yù)后與對策：預(yù)后大都不良，故重在預(yù)防：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松、過度通氣、內(nèi)環(huán)境糾正、高危期后拔管、降肺動脈壓藥物使用。

第11頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月肺動脈高壓危象肺動脈高壓的治療：WHO肺動脈高壓治療指南（2003）所有PH患者均應(yīng)進(jìn)行急性血管反應(yīng)試驗(yàn)陽性者且心功能1-2級，用鈣通道阻滯劑療。陰性者或雖陽性，但心功能在3級以上，應(yīng)該采用前列環(huán)素、內(nèi)皮素受體拮抗劑或磷酸二酯酶抑制劑治療。第12頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月急性血管反應(yīng)試驗(yàn)陽性定義為:吸入NO或靜脈注射前列環(huán)素或肌苷后，吸入伊洛前列環(huán)素，平均肺動脈壓至少降低10mmHg，且絕對值低于40mmHg，心排量無改變或增加。僅有10-15%的患者能達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)。

第13頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月肺動脈擴(kuò)張劑

NO鈣離子拮抗劑前列腺素內(nèi)皮素受體拮抗劑5-磷酸二酯酶抑制劑

第14頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月肺動脈擴(kuò)張劑

NO鈣離子拮抗劑前列腺素內(nèi)皮素受體拮抗劑5-磷酸二酯酶抑制劑

第15頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月一氧化氮（NO）NO是體內(nèi)血管內(nèi)皮擴(kuò)張因子，NO吸入，可選擇性地降低肺動脈壓，改善肺動脈血氧合，但目前我國所有NO都屬工業(yè)用氣，除來源受限外，還存在法律問題。第16頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月肺動脈擴(kuò)張劑

NO鈣離子拮抗劑前列腺素內(nèi)皮素受體拮抗劑5-磷酸二酯酶抑制劑

第17頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月鈣離子拮抗劑（CCB)只有急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)敏感者才能服用鈣離子拮抗劑，否則使用CCB可能無效甚至有害。

對不合并右心功能衰竭且急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)敏感的肺動脈高壓患者，首選CCB治療。最常用的CCB是硝苯地平和地爾硫卓（合心爽）。第18頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月鈣離子拮抗劑（CCB)原則上心率較快患者選擇地爾硫卓，首先從小劑量60mgtid開始，數(shù)周內(nèi)增加到最大耐受劑量，一般有效劑量約為240～720mg/d。心率較慢患者選擇硝苯地平，先從小劑量10mgtid開始,數(shù)周內(nèi)增加到最大耐受劑量，一般有效劑量約為120～240mg/d。劑量應(yīng)該遵循個(gè)體化原則。第19頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月肺動脈高壓的治療：

WHO肺動脈高壓治療指南（2003）所有PH患者均應(yīng)進(jìn)行急性血管反應(yīng)試驗(yàn)陽性者且心功能1-2級，用鈣通道阻滯劑療。陰性者或雖陽性，但心功能在3級以上，應(yīng)該采用前列環(huán)素、內(nèi)皮素受體拮抗劑或磷酸二酯酶抑制劑治療。第20頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月肺動脈擴(kuò)張劑

NO鈣離子拮抗劑前列腺素內(nèi)皮素受體拮抗劑5-磷酸二酯酶抑制劑

第21頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月前列腺素前列腺素E1前列環(huán)素及其結(jié)構(gòu)類似物第22頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月前列腺素E1脂質(zhì)體包裹--凱時(shí)環(huán)糊精包裹--保達(dá)新

第23頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月前列環(huán)素及其結(jié)構(gòu)類似物A.依前列醇B.區(qū)前列環(huán)素C.伊洛前列素（萬他維）可霧化或靜注；優(yōu)點(diǎn)是起效快，直接作用于肺血管而對體循環(huán)無影響，多用于肺動脈高壓急癥的搶救，但費(fèi)用高（500元/支），使用次數(shù)太多；3個(gè)月療程30kg以上者費(fèi)用約120萬元。D.貝前列環(huán)素鈉片（口服緩釋劑）凱那第24頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月肺動脈擴(kuò)張劑

NO鈣離子拮抗劑前列腺素內(nèi)皮素受體拮抗劑5-磷酸二酯酶抑制劑

第25頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)皮素受體拮抗劑A.波生坦：為非選擇性內(nèi)皮受體拮抗劑，作用明確，目前是治療心功能3級肺動脈高壓首選（歐美）；口服制劑，患者依從性好。缺點(diǎn)是起效慢（服藥2周后起效），不適合急癥救治；肝酶增高；價(jià)格較高（3個(gè)月療程30kg以上者費(fèi)用約為16.5萬元）。B.C.選擇性內(nèi)皮受體拮抗劑，臨床研究中.第26頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月肺動脈擴(kuò)張劑

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第27頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月5-磷酸二酯酶抑制劑該酶主要存在于肺動脈及海綿體內(nèi)。米力農(nóng)是2-磷酸二酯酶抑制劑，故一般不作為降肺動脈高壓用。第28頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月5-磷酸二酯酶抑制劑A.西地那非（萬艾可）強(qiáng)力選擇性肺血管擴(kuò)張，抗血小板聚集，防止血栓形成。半衰期：6-8h。劑量：20