肝功能的實(shí)驗(yàn)室檢查

關(guān)于肝功能的實(shí)驗(yàn)室檢查第1頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月肝臟的基本功能肝臟是體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性腺體器官，由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞、膽道系統(tǒng)及單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)組成，功能繁多：代謝功能：如蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素、激素、白蛋白、凝血因子、鐵、銅。分泌功能:膽汁（膽汁酸鹽、膽紅素及膽固醇）排泄功能：膽汁、藥物及解毒產(chǎn)物的排泄生物轉(zhuǎn)化功能（氧化還原水解和結(jié)合）：解毒作用第2頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月

肝功能檢查的目的了解肝臟有無損害及損害程度動(dòng)態(tài)觀察病情變化、判斷預(yù)后選擇用藥和觀察藥物療效協(xié)助診斷病毒性肝炎和肝癌評(píng)價(jià)肝臟的儲(chǔ)備能力（如術(shù)前檢查）第3頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月常用的肝功能檢查項(xiàng)目

一、蛋白質(zhì)代謝功能檢查血清蛋白電泳血漿凝血因子測(cè)定血氨測(cè)定二、脂類代謝功能檢測(cè)三、膽紅素及膽汁酸代謝功能試驗(yàn)四、染料排泄功能試驗(yàn)-靛青綠滯留率試驗(yàn)（ICG）五、血清酶學(xué)檢查六、其他檢查

血清甲胎蛋白測(cè)定（AFP）乙型肝炎的免疫學(xué)檢查第4頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月肝臟合成與分泌除γ球蛋白、vonWillebrand因子以外大多數(shù)血漿蛋白，如清蛋白、糖蛋白、脂蛋白、凝血因子、抗凝血因子、纖維蛋白溶解因子及各種轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。肝臟廣泛受損時(shí)，上述蛋白質(zhì)合成障礙，尤其清蛋白，出現(xiàn)低清蛋白血癥→水腫、胸腹水和出血傾向。體內(nèi)氨基酸及核酸代謝產(chǎn)生的氨在肝臟通過鳥氨酸循環(huán)合成為尿素經(jīng)腎臟排出體外，維持血氨水平正常。當(dāng)肝硬化患者肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷，尿素合成排泄減少，血氨升高，臨床上表現(xiàn)為肝性腦病。一.蛋白質(zhì)代謝功能檢查第5頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月蛋白質(zhì)代謝功能撿查㈠血清總蛋白、白蛋白、球蛋白測(cè)定原理：

90%以上的血清總蛋白和全部的血清清蛋白在肝臟合成，因此，血清總蛋白和血清清蛋白的含量是反映肝臟合成功能的重要指標(biāo)。清蛋白是人體血清中的主要蛋白質(zhì)組分，每天合成約120mg/kg,半衰期為19-21天，分子量66000，屬于非急性時(shí)相蛋白，維持血液膠體滲透壓、體內(nèi)代謝物質(zhì)轉(zhuǎn)換及營(yíng)養(yǎng)等方面起重要作用。第6頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月血清蛋白測(cè)定的正常值方法：總蛋白（STP）—雙縮脲法球蛋白（G）—溴甲酚綠法清蛋白（A）—溴甲酚綠法總蛋白（STP）=清蛋白+球蛋白參考值（成人）：

STP60～80g/L(6.0～8.0g/dl)A40～55g/L(4.0～5.5g/dl)G20～30g/L(2.0～3.0g/dl)A/G1.5～2.5:1第7頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月血清蛋白測(cè)定的臨床意義血清總蛋白降低一般與清蛋白減少相平行，總蛋白升高同時(shí)有球蛋白升高。清蛋白含量與有功能的肝細(xì)胞數(shù)量成正比，清蛋白減少常伴有γ球蛋白升高由于肝臟代償能力強(qiáng)、清蛋白的半衰期較長(zhǎng)，故只有當(dāng)肝臟病變達(dá)到一定程度和在一定病程后才能出現(xiàn)血清總蛋白的改變急性或局灶性肝損傷時(shí)STP、A、G及A/G多為正常，因此，此項(xiàng)常用于檢測(cè)慢性肝損傷，并可反映肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞儲(chǔ)備功能。第8頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月血清蛋白測(cè)定的臨床意義肝臟病變

1．肝功能代償期：STP、A、G、A/G均正常。

2．肝功能失代償期：STP正常/減低；A減少<25g/LG↑>40g/L；A/G倒置。

3．病情加重：A↓；G↑；A/G降低/或倒置4．判斷預(yù)后：A持續(xù)<30g/L；A/G持續(xù)倒置預(yù)后差肝外病變

1．STP、A↓：腎病綜合征、甲亢、惡性腫瘤等

2．γ球蛋白↑：多發(fā)性骨髓瘤、SLE、瘧疾等。第9頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月

1.血清總蛋白及清蛋白增高

主要由于血清水分減少，總蛋白濃度增加，而全身總蛋白量并未增加，如急性失水、腎上腺皮質(zhì)功能減退等。第10頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月①肝細(xì)胞損害：常見肝臟疾病有亞急性重癥肝炎，慢性中度以上持續(xù)性肝炎、肝硬化、肝癌等。清蛋白減少常伴有γ球蛋白增加，清蛋白含量與有功能的肝細(xì)胞數(shù)量呈正比，持續(xù)下降，提示肝細(xì)胞壞死進(jìn)行性加重，預(yù)后不良，治療后清蛋白上升，提示肝細(xì)胞再生，治療有效?？偟鞍?lt;60g或清蛋白<25g／L稱為低蛋白血癥，臨床上常出現(xiàn)嚴(yán)重浮腫及胸，腹水。2．總蛋白及清蛋白降低

第11頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月②營(yíng)養(yǎng)不良：攝入不足或消化吸收不良。③蛋白丟失過多：如腎病綜合征,蛋白丟失性腸病、嚴(yán)重?zé)齻毙源笫а?。④消耗增加：結(jié)核、甲亢、惡性腫瘤等。⑤血清水分增加：

水鈉潴留或靜脈補(bǔ)充過多的晶體溶液；較少見有先天性低清蛋白血癥。血清總蛋白及清蛋白降低第12頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月

總蛋白>80g／L或球蛋白>35g／L，稱為高蛋白血癥或高球蛋白血癥?？偟鞍自龈咧饕乔虻鞍自龈?，其中又以γ球蛋白增高為主，常見原因：①慢性肝臟疾?。郝愿窝住⒏斡不?、酒精性肝病等。球蛋白增高程度與肝臟病嚴(yán)重性相關(guān)。②M蛋白血癥：多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等。③自身免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱、④慢性炎癥與慢性感染：如結(jié)核病、瘧疾、黑熱病、麻風(fēng)病及慢性血吸蟲病等。3．總蛋白及球蛋白增高第13頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月4．球蛋白降低主要是合成減少

①生理性減少：小于3歲的嬰幼兒

②免疫功能抑制：

長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑

③先天性低γ球蛋白血癥5．A／G倒置可以是清蛋白降低或球蛋白增高見于嚴(yán)重肝功能損傷及M蛋白血癥，如慢性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌、多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等。第14頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月㈣血清蛋白電泳

原理:

血清蛋白質(zhì)是兩性電解質(zhì)，在PH8.6（堿性）的溶液中帶負(fù)電荷，在電場(chǎng)中向正極泳動(dòng)。由于血清中各種蛋白質(zhì)顆粒大小、等電點(diǎn)和分子量的不同，泳動(dòng)速度也不同。電泳后，從陽極開始，依次分為清蛋白（小、多、快）、α1球蛋白、α2球蛋白、β球蛋白、γ球蛋白五個(gè)區(qū)帶，這種方法稱為血清蛋白電泳。方法：醋酸纖維膜法及瓊脂糖凝膠法第15頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月蛋白電泳的血清正常值清蛋白0.62~0.71（62%~71%）α1球蛋白0.03~0.04（3%~4%）α2球蛋白0.06~0.10（6%~10%）

β球蛋白0.07~0.11（7%~11%）γ球蛋白0.09~0.18（9%~18%）AFPM帶第16頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月血清蛋白電泳測(cè)定的臨床意義α1、α2、β↓，γ↑：慢性活動(dòng)性肝病，失代償期肝硬化。α2、β↑（脂蛋白的主要成分），清蛋白↓、γ↓（相對(duì)）：NS，糖尿病腎病。M蛋白血癥：多發(fā)性骨髓瘤，原發(fā)性巨球蛋白血癥。A↓、單克隆γ明顯增高，亦有β↑。在γ區(qū)帶、β區(qū)帶或與γ區(qū)帶之間可見結(jié)構(gòu)均一、基底窄、峰尖高的M蛋白。結(jié)體組織病伴有多克隆γ↑。

AFP帶-原發(fā)性肝癌。第17頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月㈤血清前清蛋白測(cè)定的臨床意義

前清蛋白由肝臟細(xì)胞合成，分子量比清蛋白小（62000），醋酸纖維素膜電泳向陽極的泳動(dòng)速度較白蛋白快，電泳譜上位于清蛋白之前。前白蛋白半衰期（1.9d）較其他血漿蛋白短，因此它比白蛋白更能早期反映肝細(xì)胞損害。對(duì)早期肝炎、急性重癥型肝炎有特殊診斷價(jià)值第18頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月㈥血漿凝血因子測(cè)定原理：除組織因子和vW因子外其他凝血因子幾乎均在肝臟合成，凝血因子半衰期短，特別是維生素K依賴因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ—其生成需要維生素K的參與），如Ⅶ因子半衰期只有1.5～6小時(shí),因此在肝功能損傷的早期，白蛋白檢測(cè)正常，而維生素K依賴的凝血因子卻有顯著降低,故凝血因子檢測(cè)可作為肝臟疾病早期的篩選實(shí)驗(yàn)。在肝臟疾患時(shí)，通常進(jìn)行的過篩試驗(yàn)有：第19頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月反應(yīng)血漿凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ含量，其靈敏性稍差，但能判斷肝病預(yù)后，PT延長(zhǎng)是肝硬化失代償期的特征。也是診斷膽汁淤積，肝臟合成維生素K依賴因子Ⅱ、Ⅶ、X是否減少的重要實(shí)驗(yàn)室檢查。在暴發(fā)性肝炎時(shí)，如PT延長(zhǎng)、纖維蛋白原及血小板都降低，可導(dǎo)致DIC的發(fā)生。1、血漿凝血酶原時(shí)間（PT）測(cè)定的臨床意義第20頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定(plasmaprothrombintime,PT）

原理：

被檢血漿+PT試劑（Ⅲ+鈣離子）使凝血酶原→凝血酶觀察血漿凝固時(shí)間。

參考值：手工法和血液凝固儀法

11～13s。需同時(shí)設(shè)正常對(duì)照，相差≥3s有診斷價(jià)值。

（檢測(cè)第一階段外源途徑功能）組織因子(兔腦、胎盤、肺組織浸液)Ca2+血漿注：第21頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月凝血酶原時(shí)間(PT)測(cè)定臨床意義它反映血漿因子Ⅱ、V、Ⅶ、X含量，PT延長(zhǎng)是肝硬化失代償期的特征，也是診斷膽汁淤積，肝臟合成維生素K依賴因子Ⅱ、Ⅶ、X是否減少的重要實(shí)驗(yàn)室檢查。在暴發(fā)性肝炎時(shí)，如PT延長(zhǎng)、纖維蛋白原及血小板都降低，可診斷為DIC。

第22頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月

嚴(yán)重肝病時(shí)，因子Ⅸ、X、Ⅺ、Ⅻ合成減少，致使APTT延長(zhǎng)；維生素K缺乏時(shí)，因子Ⅸ、X不能激活，APTT亦可延長(zhǎng)。3、凝血酶凝固時(shí)間(TT)測(cè)定

TT延長(zhǎng)主要反應(yīng)血漿纖維蛋白原含量減少或結(jié)構(gòu)異常和FDP的存在，因子Ⅶ、Ⅸ、X也有影響。肝硬化或急性暴發(fā)性肝功能衰竭合并DIC時(shí)，TT是一個(gè)常用的檢測(cè)手段。2、活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定(APTT)第23頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月4、肝促凝血酶原激酶試驗(yàn)(HPT)

HPT能反映因子II、Ⅶ、X的綜合活性，試驗(yàn)靈敏度高，但由于其靈敏度太高，故與預(yù)后相關(guān)性較差。5、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)測(cè)定

AT-Ⅲ主要在肝臟合成，70％一80％凝血酶由其滅活，它與凝血酶形成1：1共價(jià)復(fù)合物而抑制凝血酶。嚴(yán)重肝病時(shí)AT-Ⅲ活性明顯降低，合并DIC時(shí)減低更顯著。

第24頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月（七）血氨測(cè)定原理

來源：1、腸道中未被吸收的氨基酸及未消化的蛋白質(zhì)在大腸桿菌作用下脫去氨基生成氨。2、血液中的尿素滲入腸道，經(jīng)大腸桿菌分解作用生成氨。腸道中的氨吸收入血→經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟。氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有高度毒性。肝臟是唯一能解除氨毒性的器官，肝臟將大部分氨合成尿素，是保證血氨正常的關(guān)鍵，嚴(yán)重肝損害時(shí)，如果80％以上肝組織破壞，氨就不能被解毒，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)積聚，引起肝性腦病。第25頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月（七）血氨測(cè)定參考值18—72μmol／L臨床意義

1．升高①生理性增高見于進(jìn)食高蛋白飲食或運(yùn)動(dòng)后；②病理性增高見于嚴(yán)重肝損害(如肝硬化、肝癌、重癥肝炎等)、上消化道出血、尿毒癥及肝外門脈系統(tǒng)分流形成等。

2．降低低蛋白飲食、貧血。第26頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月二、脂類代謝功能檢查血清脂類包括膽固醇、膽固醇酯、磷脂、三酰甘油及游離脂肪酸。肝臟除合成膽固醇、脂肪酸等脂類外，還能利用食物中脂類及脂肪組織的游離脂肪酸，合成三酰甘油及磷脂等，血液中的膽固醇及磷脂主要來源于肝臟。當(dāng)肝細(xì)胞損傷時(shí)，脂肪代謝發(fā)生異常，因此測(cè)定血漿脂蛋白及脂類成分，尤其是膽固醇及膽固醇脂的改變，是估計(jì)肝臟對(duì)脂類代謝功能的重要手段。第27頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月(一)血清膽固醇和膽固醇酯測(cè)定原理

內(nèi)源性膽固醇80%是由肝臟合成；血漿中卵磷脂膽固醇脂肪?；D(zhuǎn)移酶(lecithin-cholesterolacyltransferase,LCAT)全部由肝臟合成；在LCAT作用下，卵磷脂的脂肪?；D(zhuǎn)移到膽固醇羥基上，生成膽固醇酯；當(dāng)肝細(xì)胞損傷時(shí)，膽固醇及LCAT合成減少，導(dǎo)致膽固醇酯的含量減少。第28頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月參考值

總膽固醇2.9～6.0mmol／L

膽固醇酯2.34～3.38mmol／L

膽固醇酯：游離膽固醇=3：1第29頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床意義1．肝細(xì)胞受損時(shí)，卵磷脂膽固醇脂肪?；D(zhuǎn)移酶（LCAT）合成減少，膽固醇的酯化障礙，膽固醇酯減少；肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害如肝硬化、暴發(fā)性肝功能衰竭時(shí)，血中總膽固醇也降低。2．膽汁淤積由于膽汁排出受阻而反流入血，血中出現(xiàn)阻塞性脂蛋白X，同時(shí)肝合成膽固醇能力增加，血中總膽固醇增加，其中以游離膽固醇增加為主。膽固醇酯與游離膽固醇比值↓3．營(yíng)養(yǎng)不良及甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者，血中總膽固醇減少。第30頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)阻塞性脂蛋白X測(cè)定原理當(dāng)膽道阻塞、膽汁淤積時(shí)，由于膽汁排泄受阻，膽汁內(nèi)的磷脂逆流入血，血中出現(xiàn)大顆粒脂蛋白，稱為阻塞性脂蛋白X(LP-X)，它是一種異常的低密度脂蛋白。參考值

正常血清中LP-X為陰性第31頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床意義1．膽汁淤積性黃疸的診斷

血清LPX陽性有助于膽汁淤積性黃疸的診斷。2．肝內(nèi)、外阻塞的鑒別診斷

LP-X的定量與膽汁淤積程度相關(guān)，肝外阻塞比肝內(nèi)阻塞引起膽汁淤積程度嚴(yán)重，一般認(rèn)為其定量>2000mg／L，提示肝外膽道阻塞。第32頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月三.膽紅素代謝功能試驗(yàn)來源

80～85%來自衰老紅細(xì)胞 15～20%來自旁路膽紅素代謝去處

在肝臟代謝，大部分從腸道排出,小部分從腎臟排出。未經(jīng)肝臟處理的膽紅素不溶于水為非結(jié)合膽紅素，即間接膽紅素；經(jīng)肝臟處理的膽紅素溶于水為結(jié)合膽紅素，即直接膽紅素。第33頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月旁路膽紅素

來自含有亞鐵血紅素的非血紅蛋白物質(zhì)（如肌紅蛋白、過氧化氫酶及細(xì)胞色素酶）及骨髓中無效造血的血紅蛋白。第34頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月正常膽紅素代謝血

非結(jié)合膽紅素

(弱＋)

結(jié)合膽紅素(－)尿尿膽原(＋)

尿膽素(＋)

尿膽紅素(－)糞糞膽原(＋)第35頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月㈠血清總膽紅素（STB）、結(jié)合膽紅素（CB）、

非結(jié)合膽紅素（UCB）測(cè)定原理：血清直接膽紅素與重氮試劑發(fā)生重氮化反應(yīng)生成偶氮膽紅素（紅色）；間接膽紅素在經(jīng)表面活性劑（茶堿和甲醇）處理后，再與重氮試劑反應(yīng)才能生成偶氮膽紅素，經(jīng)比色可測(cè)定其含量。方法：重氮試劑法。參考值：

STB3.4～17.1umol/LCB0～6.8umol/LUCB1.7～10.2umol/L

第36頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月血清總膽紅素（STB）測(cè)定

參考值新生兒0～1天34～103μmol／L1～2天103～

171μmol／L3～5天68～

137μmol／L

成人3.4～17.1μmol／L第37頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月血清膽紅素測(cè)定的臨床意義1、確定有無黃疸STB>17.1umol/L即為黃疸

STB17.1~34.2umol/L隱性黃疸

STB>34.2umol/L顯性黃疸2、判斷黃疸的程度

STB34.2～171umol/L輕度黃疸

STB171～342umol/L中度黃疸

STB>342umol/L重度黃疸第38頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月血清膽紅素測(cè)定的臨床意義

3、判斷黃疸的類型溶血性黃疸：STB、UCB升高STB<85.5umol/L肝細(xì)胞性黃疸：STB、CB、UCB升高STB17.1～171umol/L膽汁淤積性黃疸：STB、CB升高。不完全性梗阻為：STB171~265μmol／L。完全性梗阻性黃疸通常：STB

>342μmol／L。第39頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)血清結(jié)合膽紅素與非結(jié)合膽紅素測(cè)定參考值結(jié)合膽紅素0～6.8μmol／L

非結(jié)合膽紅素1.7～10.2μmol／L

第40頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床意義根據(jù)結(jié)合膽紅素與總膽紅素比值，可協(xié)助鑒別黃疸類型：CB／STB<20％——提示為溶血性黃疸，20％～50％——為肝細(xì)胞性黃疸，>50％——為膽汁淤積性黃疸。結(jié)合膽紅素測(cè)定有助于某些肝膽疾病的早期診斷。肝炎的黃疸前期、無黃疸型肝炎、失代償期肝硬化、肝癌等，30％～50％患者表現(xiàn)為CB增加，而STB正常。第41頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)尿內(nèi)膽紅素檢查原理：正常成年人尿中含有微量膽紅素，大約為3.4μmol／L，通常的檢驗(yàn)方法不能被發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血中結(jié)合膽紅素濃度超過腎閾(>34μmol／L)時(shí)，結(jié)合膽紅素可自尿中排出。尿膽紅素+重氮試劑形成偶氮膽紅素（紫紅色）方法：試紙法參考值：陰性臨床意義：⑴陽性見于肝細(xì)胞性黃疸和阻塞性黃疸。

⑵堿中毒時(shí)膽紅素分泌增加，可出現(xiàn)尿膽紅素試驗(yàn)陽性。第42頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月㈢尿中尿膽原測(cè)定（Uro)原理：在酸性環(huán)境中,尿膽原+對(duì)二甲氨基苯甲醛反應(yīng)形成化合物櫻紅色參考值定量：0.84～4.2umol/(L．24h)

定性：弱陽性或陰性臨床意義尿內(nèi)尿膽原在生理情況下僅有微量，若晨尿稀釋4倍以上仍為陽性即尿膽原增多溶血性黃膽尿膽原明顯升高肝細(xì)胞性黃疸輕~中度升高阻塞性黃疸完全阻塞持續(xù)陰性不全阻塞間斷陰性第43頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月1．尿膽原增多

①肝細(xì)胞受損，如肝炎，肝硬化。②紅細(xì)胞破壞增加，如溶貧及巨幼貧。③內(nèi)出血時(shí)膽紅素生成增加，尿膽原隨之增加；心力衰竭伴肝淤血時(shí)，影響膽汁中尿膽原轉(zhuǎn)運(yùn)及再分泌，進(jìn)入血中的尿膽原增加。④其他，如腸梗阻、頑固性便秘，使腸道對(duì)尿膽原回吸收增加，使尿中尿膽原排出增加。第44頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月2．尿膽原減少或缺如①膽道梗阻，如膽石癥、膽管腫瘤、胰頭癌、Vater壺腹癌等，完全梗阻時(shí)尿膽原缺如，不完全梗阻時(shí)則減少，同時(shí)伴有尿膽紅素增②新生兒及長(zhǎng)期服用廣譜抗生素時(shí)，由于腸道細(xì)菌缺乏或受到藥物抑制，使尿膽原生成減少。臨床通過血中結(jié)合膽紅素、非結(jié)合膽紅素測(cè)定及尿內(nèi)尿膽紅素、尿膽原的檢查對(duì)黃疸診斷與鑒別診斷有重要價(jià)值。第45頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月正常人及三種黃疸的膽色素代謝檢查結(jié)果

血清膽紅素(umol/l)尿內(nèi)膽色素

CBUCBCB/STB尿膽紅素尿膽原(umol/l)

正常人0-6.81.7-10.20.2-0.4（-）0.84-4.2溶血性黃疸↑↑↑↑＜0.2（-）↑↑↑肝細(xì)胞性黃疸↑↑↑↑0.2-0.5（+）正?；颉枞渣S疸↑↑↑↑＞0.5（+++）↓或缺如第46頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月四、膽汁酸代謝檢查原理：膽汁的主要成分：膽汁酸鹽（含量最多）、膽紅素和膽固醇，其中以膽汁酸鹽含量最多。肝細(xì)胞膽固醇動(dòng)態(tài)平衡較大程度依賴于膽固醇轉(zhuǎn)化為膽汁酸。膽汁酸（BA）在肝臟中由膽固醇合成，隨膽汁分泌入腸道，經(jīng)腸道細(xì)菌分解后由小腸重吸收，經(jīng)門靜脈入肝，被肝細(xì)胞攝取，少量進(jìn)入血液循環(huán)。因此膽汁酸測(cè)定能反映肝細(xì)胞合成、攝取及分泌功能，并與膽道排泄功能有關(guān)。對(duì)肝膽系統(tǒng)疾病診斷靈敏性和特異型高于其他指標(biāo)第47頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月參考值：總膽汁酸（酶法）0～10μmol／L

膽酸（氣-液相色譜法）0.08～0.91μmol／L

鵝脫氧膽酸（氣-液相色譜法）0～1.61μmol／L

甘氨膽酸（氣-液相色譜法）0.05～1.0μmol／L

脫氧膽酸（氣-液相色譜法）0.23～0.89μmol／L

第48頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床意義總膽汁酸增高：①肝細(xì)胞損害：急性肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化、肝癌、乙醇肝及中毒性肝?。虎谀懙拦Ｗ瑁喝绺蝺?nèi)外的膽管梗阻③門脈分流：腸道中次級(jí)膽汁酸經(jīng)分流的門脈系統(tǒng)直接進(jìn)入體循環(huán)④進(jìn)食后血清膽汁酸可一過性增高⑤肝硬化患者初級(jí)膽汁酸/次級(jí)膽汁酸比值下降，而在阻塞性黃疸患者初級(jí)膽汁酸/次級(jí)膽汁酸比值顯著升高第49頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月五、攝取、排泄功能檢查肝臟有兩條輸出通路，即除肝靜脈與體循環(huán)聯(lián)系之外，還通過膽道系統(tǒng)與腸道相連接。位于肝細(xì)胞之間的毛細(xì)膽管，相互連接成網(wǎng)并與小葉間膽管相通，接受肝細(xì)胞分泌出的膽汁。體內(nèi)物質(zhì)代謝的終末產(chǎn)物，外界進(jìn)入人體的藥物、毒物、或從腸道吸收的非營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以及肝內(nèi)代謝產(chǎn)物，均經(jīng)過肝細(xì)胞攝取、代謝、轉(zhuǎn)運(yùn)隨膽汁的分泌排出體外。當(dāng)肝功能受損及肝血流量減少時(shí)，上述物質(zhì)的排泄功能降低。第50頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月㈠染料排泄功能試驗(yàn)-靛青綠滯留

率試驗(yàn)（ICGR）

原理：外源性地給予人工色素（染料）、藥物來檢測(cè)肝臟排泄功能是經(jīng)常應(yīng)用的肝功能檢查方法之一。臨床上常運(yùn)用靜脈注射靛青綠、利多卡因等來了解肝臟的攝取與排泄功能。靛青綠90%由肝臟攝取，再以原形由膽汁排出。該試驗(yàn)主要反映肝細(xì)胞對(duì)染料的攝取功能。第51頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月㈠染料排泄功能試驗(yàn)-靛青綠滯留

率試驗(yàn)（ICGR）

方法：先做靛青綠皮膚試驗(yàn)，后以靛青綠5mg/kgiv，注后每隔5分鐘靜脈采血一次，共4次。再用分光光度計(jì)測(cè)出其滯留率。參考值：15分鐘血中滯留率(R15ICG)為:0～10%。血中清除率（K）:0.168～0.206/min

肝最大移除率（Rmax）:(3.18±1.62)mg/(kg.min)第52頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月靛青綠滯留率實(shí)驗(yàn)的臨床意義ICG滯留率與肝功能的損傷程度呈正比：

1.ICG滯留率增加見于：①肝功能損害如慢性肝炎時(shí)ICG滯留率多在15~20%；肝硬化時(shí)平均滯留率在35%左右，肝炎恢復(fù)期ICG滯留率常較早恢復(fù)正常；②膽道阻塞第53頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月靛青綠滯留率實(shí)驗(yàn)的臨床意義2.先天性黃疸的鑒別診斷:Dubin-Johnson綜合征ICG滯留率正常；Gilbert綜合征有時(shí)可有輕中度升高；

Rotor綜合征常＞50%3.手術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估R15ICG是目前能全面反映肝臟儲(chǔ)備功能少有的指標(biāo)之一動(dòng)態(tài)觀察滯留率有利于判斷病情和預(yù)后周圍循環(huán)功能障礙，肝淤血時(shí)，滯留率升高。在判斷結(jié)果時(shí)要排除這些因素。第54頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月

六.血清酶學(xué)檢查原理：肝臟是人體含酶量最豐富的臟器，當(dāng)肝臟有實(shí)質(zhì)性損害時(shí)，肝細(xì)胞中的酶從受損的肝細(xì)胞中大量逸出，返流入血液循環(huán)，造成血清中這些酶活性的升高。測(cè)定血清中這些酶的活性，可反映肝臟損傷的程度。第55頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月㈠血清氨基轉(zhuǎn)移酶及其同工酶測(cè)定1．血清氨基轉(zhuǎn)移酶

是一組催化氨基酸與α-酮酸之間的氨基轉(zhuǎn)移反應(yīng)的酶類用于肝功能檢查主要有2種丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanineaminotransferases，ALT)天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartateaminotransferases，AST)第56頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月㈠血清氨基轉(zhuǎn)移酶及其同工酶測(cè)定1、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）舊稱谷氨酸丙酮酸轉(zhuǎn)移酶，簡(jiǎn)稱谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT）主要存在于肝細(xì)胞漿內(nèi)。體內(nèi)分布依次為：肝臟>骨骼肌>腎臟>心肌，肝細(xì)胞損傷時(shí)，血清ALT增高最明顯2、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）舊稱谷氨酸草酰乙酸轉(zhuǎn)移酶，簡(jiǎn)稱谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）主要（80%）存在于細(xì)胞線粒體中。體內(nèi)分布依次為心肌>肝臟>骨骼肌>腎臟，心肌梗死時(shí)，血清AST增高最明顯。第57頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月參考值終點(diǎn)法(賴氏法)速率法(37℃)

ALT5～25卡門氏單位5～40U/L

AST8～28卡門氏單位8～40U/L

ALT／AST≤1第58頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床意義(1)急性病毒性肝炎：ALT與AST均顯著升高，可達(dá)正常的20～50倍，甚至100倍，ALT升高更明顯，ALT／AST>1，是診斷病毒性肝炎重要檢測(cè)手段。感染后1～2周，轉(zhuǎn)氨酶達(dá)高峰，在第3周到5周逐漸下降。恢復(fù)期如轉(zhuǎn)氨酶活性不能降至正?；蛟偕仙?，提示轉(zhuǎn)為慢性。急性重癥肝炎初期轉(zhuǎn)氨酶升高以AST明顯，如在癥狀惡化時(shí)，黃疸進(jìn)行性加深，酶活性反而降低，即出現(xiàn)“膽酶分離”，提示肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死，頂后不佳。第59頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床意義(2)慢性病毒性肝炎：轉(zhuǎn)氨酶輕度上升(100～200u)或正常，ALT／AST>1，若AST升高較ALT顯著，即ALT／AST<1，提示慢性肝炎進(jìn)入活動(dòng)期。(3)酒精性肝病、藥物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病轉(zhuǎn)氨酶輕度升高或正常，且ALT／AST<1。酒精性肝病AST顯著升高，ALT幾近正常，可能因?yàn)榫凭哂芯€粒體毒性及與酒精抑制吡哆醛活性有關(guān)。·第60頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床意義(4)肝硬化：轉(zhuǎn)氨酶恬性取決于肝細(xì)胞壞死程度，終末期肝硬化轉(zhuǎn)氨酶正常或降低。(5)膽汁淤積轉(zhuǎn)氨酶正?；蜉p度上升。(6)急性心肌梗死梗死后6～8小時(shí)，AST增高，18～24小時(shí)達(dá)高峰，可達(dá)正常上限的4～10倍，與心肌壞死范圍和程度有關(guān)，4～5天后恢復(fù)。(7)其他疾?。喝绻趋兰〖膊?、肺梗塞、腎梗塞、胰腺炎、休克及傳染性單核細(xì)胞增多癥，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高(50～200u)。第61頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)堿性磷酸酶及其同工酶測(cè)定1．堿性磷酸酶(alkalinephoshatase,ALP)原理：ALP在堿性環(huán)境中能水解磷酸酯產(chǎn)生磷酸。ALP由肝細(xì)胞膜和毛細(xì)膽管的微絨毛產(chǎn)生，從膽汁中排出。毛細(xì)膽管內(nèi)壓力升高可誘導(dǎo)產(chǎn)生大量ALP。ALP主要分布在肝臟、骨骼、腎、小腸及胎盤中，血清中大部分ALP來源于肝臟和骨骼，因此常作為肝臟疾病的檢查指標(biāo)之一，膽道疾病時(shí)由于ALP生成增加而排泄減少，引起血清中ALP升高。第62頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月參考值磷酸對(duì)硝基苯酚速率法(37℃)：

男性：1～12歲＜500U／L，12～15歲＜750U／L

＞25歲40～150U／L

女性：

1～12歲＜500U／L

＞15歲40～150U／L第63頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床意義(1)肝膽系統(tǒng)疾病：各種肝內(nèi)、外膽管阻塞，如胰頭癌、膽道結(jié)石引起的膽管阻塞、原發(fā)性膽汁性肝硬化、肝內(nèi)膽汁淤積等，ALP明顯升高，且與血清膽紅素升高相平行，累及肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的肝膽疾病(如肝炎、肝硬化)．ALP僅輕度升高。第64頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床意義(2)黃疸的鑒別診斷：ALP和血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶同時(shí)測(cè)定有助于黃疸鑒別診斷：①膽汁淤積性黃疸，ALP和血清膽紅素明顯升高，轉(zhuǎn)氨酶僅輕度增加；②肝細(xì)胞性黃疸，血清膽紅素中等度增加，轉(zhuǎn)氨酶活性很高，ALP正?；蛏愿?；③肝內(nèi)局限性膽道阻塞(如原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、肝膿腫等)，ALP明顯增高，ALT無明顯增高，血清膽紅素大多正常。第65頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床意義(3)骨骼疾?。喝缋w維性骨炎、佝僂病、骨軟化癥、成骨細(xì)胞瘤及骨折愈合期、血清ALP升高。(4)生長(zhǎng)中兒童、妊娠中晚期血清ALP生理性增加。第66頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月（三)γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶及同工酶測(cè)定γ—谷氨酰轉(zhuǎn)移酶：原理：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ–glutamyltransferase，GGT)舊稱γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，它是催化谷胱苷肽上γ-谷氨?；D(zhuǎn)移到另一個(gè)肽或另一個(gè)氨基酸上的酶。GGT主要存在于細(xì)胞膜和微粒體上參與谷胱苷肽的代謝腎臟、肝臟和胰腺含量豐富，但血清中GGT主要來自肝膽系統(tǒng)。GGT在肝臟中廣泛分布于肝細(xì)胞的毛細(xì)膽管一側(cè)和整個(gè)膽管系統(tǒng)，因此當(dāng)肝內(nèi)合成亢進(jìn)或膽汁排出受阻時(shí)，血清中GGT增高。第67頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月參考值γ-谷氨酰-3-羧基-對(duì)硝基苯胺法（37OC）:男性：11～50U/L女性：7～32U/L第68頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床意義(1)膽道阻塞性疾?。涸l(fā)性膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎等所致的慢性膽汁淤積，肝癌時(shí)由于肝內(nèi)阻塞，誘使肝細(xì)胞產(chǎn)生多量GGT，同時(shí)癌細(xì)胞也合成GGT，均可使GGT明顯升高，可達(dá)參考值上限的10倍以上。此時(shí)GGT、ALP、及血清膽紅素呈平行增加。(2)急、慢性病毒性肝炎、肝硬化：急性肝炎時(shí)，GGT呈中等度升高，慢性肝炎、肝硬化非活動(dòng)期，酶活性正常，若GGT持續(xù)升高，提示病變活動(dòng)或病情惡化。

第69頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床意義(3)急、慢性酒精性肝炎、藥物性肝炎：GGT可呈明顯或中度以上升高(300-1000U／L)，ALT和AST僅輕度增高，甚至正常。酗酒者當(dāng)其戒酒后GGT可隨之下降。(4)其他：脂肪肝、胰腺炎、胰腺腫瘤、前列腺腫瘤等GGT亦可輕度增加。第70頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月㈤α-L巖藻糖苷酶（AFU）測(cè)定原理：α-L巖藻糖苷酶（AFU）為溶酶體酸性水解酶，主要生理功能是參與含巖藻糖苷的糖蛋白、糖脂等生物活性大分子物質(zhì)的分解代謝。AFU廣泛分布于人體組織（肝、腦、肺、腎、胰腺、白細(xì)胞、纖維組織等）細(xì)胞溶酶體中，血清和尿液中含有參考值：（27.1±12.8)U／L第71頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月㈤α-L巖藻糖苷酶（AFU）測(cè)定臨床意義：1.用于巖藻糖苷蓄積病的診斷：如遺傳性巖藻糖苷酶缺乏癥時(shí)AFU降低；2.用于肝細(xì)胞癌及其他肝占位性病變的鑒別診斷：肝細(xì)胞癌時(shí)AFU顯著增高，其他占位性病變?cè)龈卟幻黠@，肝癌切除后降低，復(fù)發(fā)時(shí)又升高；3、可用于診斷AFP陰性的肝癌。第72頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月(五)單胺氧化酶（