腦干梗死的護(hù)理

關(guān)于腦干梗死的護(hù)理第1頁(yè)，課件共14頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月介紹病史病史：楊XX，男，66歲，于2011年3月2日16：00因四肢抽搐9小時(shí)余伴四肢無(wú)力，言語(yǔ)不能入院。患者神志清楚，精神差，不能言語(yǔ)，查體：兩肺呼吸音粗，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5MM。對(duì)光反射靈敏，伸舌不合作，雙眼球向左側(cè)凝視，四肢肌力檢查部合作，但刺激未見(jiàn)，肢體活動(dòng)雙側(cè)Bakinskin征（+）。脈細(xì)速，臀部有壓瘡IcmX2cm,為炎性浸潤(rùn)期。急癥頭顱CT未見(jiàn)明顯異常。生命體征：T36.8P80次/分R20次/分。BP140/90mmHg入院診斷為：癥狀性癲癇，腦梗塞，2型糖尿病，高血壓3級(jí)。第2頁(yè)，課件共14頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月既往史：糖尿病1年。高血壓1年。有青霉素過(guò)敏史。醫(yī)囑給予脫水降顱壓，活血化瘀，腦保護(hù)劑，控制癲癇對(duì)癥治療。病程中出現(xiàn)嘔吐，發(fā)熱，醫(yī)囑加用鹽酸胃復(fù)安。吲哚美辛，抗生素治療。于2011年3月11請(qǐng)消化內(nèi)科會(huì)診，給予禁食、胃腸減壓、留置尿管。禁食于2011年3月16號(hào)停，給予流質(zhì)。餐前測(cè)血糖打胰島素治療，記24小時(shí)出入量。第3頁(yè)，課件共14頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)病情提出以下護(hù)理診斷：（1）有窒息的危險(xiǎn)：與四肢抽搐呼吸道感染有關(guān)（2）感染：與長(zhǎng)期臥床壓、瘡痰無(wú)力咳出有關(guān)（3）頭痛：與顱內(nèi)外血管舒縮功能障礙或腦部器質(zhì)性病變有關(guān)（4）體溫過(guò)高：與中樞性疾病、肺部感染有關(guān)第4頁(yè)，課件共14頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（5）意識(shí)、言語(yǔ)、感覺(jué)障礙：與腦組織受損、功能障礙有關(guān)（6）營(yíng)養(yǎng)不良：與不能進(jìn)食、嘔吐有關(guān)（7）水、電解質(zhì)紊亂：與嘔吐、發(fā)熱、禁食有關(guān)（8）有脫管的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙有關(guān)（9）潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓、低血糖、繼發(fā)性腦出血（10）焦慮：與對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足、家庭經(jīng)濟(jì)困難有關(guān)第5頁(yè)，課件共14頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理措施：（1）保持呼吸道通暢：做好呼吸道護(hù)理，護(hù)理中應(yīng)注意翻身拍背，對(duì)病情嚴(yán)重者取側(cè)臥位或俯側(cè)臥位，口角放低，每2～3小時(shí)翻身1次，掌握正確叩背方法，以利于呼吸道及口腔分泌物流出。必要時(shí)給予吸痰。（2）飲食護(hù)理：①保持進(jìn)行食場(chǎng)所安靜、清潔②給病人充足的進(jìn)食時(shí)間，進(jìn)食速度宜慢。③有吞咽困難的病人，宜進(jìn)半流質(zhì)飲食或流質(zhì)飲食，對(duì)不能由口進(jìn)食的病人必要時(shí)給予鼻飼流質(zhì)，并每天口腔護(hù)理2次。④給予低鹽低脂高蛋白高維生素飲食，多食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢。第6頁(yè)，課件共14頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月休息與活動(dòng)：急性期宜臥床休息，取平臥位，頭部禁用冰袋或冷敷，保持室內(nèi)空氣新鮮.患者需要一個(gè)安靜、舒適的環(huán)境，特別是發(fā)病2周內(nèi)，應(yīng)盡量減少探望，保持平和、穩(wěn)定的情緒，避免各種不良情緒影響。壓瘡的護(hù)理：勤翻身、勤整理、勤更換、勤按摩、勤擦洗。第7頁(yè)，課件共14頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)熱的護(hù)理：降溫有物理和藥物兩種方法,發(fā)熱不超過(guò)38.5℃，一般用物理降溫，如降低室溫，溫水擦浴或溫水浴，酒精擦浴等，同時(shí)需要少穿衣服才能達(dá)到降溫效果。體溫38.5℃以上，要物理降溫配合藥物降溫，在未服藥或藥物還未起效時(shí)，主要靠物理降溫，若穿太多衣服，物理降溫不能起效。進(jìn)行溫水擦浴或酒精擦浴時(shí)，對(duì)體弱、發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)冷刺激敏感的病人，可采取根據(jù)病人體溫調(diào)節(jié)水溫，根據(jù)病人體溫，配制較病人體溫低2

℃左右的水進(jìn)行擦浴。這樣可以防止因水溫過(guò)低引起病人皮膚毛細(xì)血管收縮，誘發(fā)病人發(fā)冷甚至寒戰(zhàn)。同時(shí)可在較短的時(shí)間內(nèi)對(duì)體表散熱起到促成作用。病人大量出汗。應(yīng)更換汗溫的衣服、被單、適當(dāng)減少病人的蓋被。以防止病人出汗較多引起虛脫。第8頁(yè)，課件共14頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月留置管道的護(hù)理（1）尿管：防止逆行性尿路感染，每日清潔尿道口，更換引流袋，必要時(shí)行膀胱沖洗。如病情允許，應(yīng)鼓勵(lì)病人多飲水，定時(shí)放尿，盡早拔除尿管，使其及早恢復(fù)排尿功能。（2）胃管：每次鼻飼前均需驗(yàn)證胃管位置正確，鼻飼時(shí)應(yīng)取半坐臥位，借重力作用可防止反流、誤吸。注入食物前應(yīng)將胃內(nèi)殘留液抽出，注意觀察胃內(nèi)容物殘留情況，鼻飼4-5次/每日，200-300ml/次，溫度不超過(guò)30度。鼻飼后30min內(nèi)不可翻身，嚴(yán)密觀察，若患者突然出現(xiàn)呼吸道分泌物增多時(shí)，應(yīng)警惕有無(wú)胃內(nèi)容物反流誤吸，出現(xiàn)誤吸盡早處理以防意外發(fā)生。（3）有些病員會(huì)出現(xiàn)煩躁不安、躁動(dòng)的癥狀，對(duì)這樣的病員我們會(huì)采取約束帶、床檔等保護(hù)措施，這樣可防止病員自行拔除輸液管或胃管、墜床等不必要的意外。

第9頁(yè)，課件共14頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月癥狀的護(hù)理：（1）頭痛：加強(qiáng)看護(hù)按醫(yī)囑給脫水劑或鎮(zhèn)靜止痛劑。（2）偏癱：加強(qiáng)皮膚護(hù)理保持肢體功能位。（3）偏身障礙：慎用熱水袋，按計(jì)劃進(jìn)行感覺(jué)訓(xùn)練。（4）偏盲注意安全，防止跌倒，被動(dòng)或主動(dòng)扭轉(zhuǎn)頭部，使患者注視患側(cè)肢體。（5）失語(yǔ)：積極進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練聯(lián)系日常生活，由易到難。循序漸進(jìn)不斷強(qiáng)化鞏固和提高。第10頁(yè)，課件共14頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心理護(hù)理：與病人進(jìn)行有效的溝通，了解病人的需要給予滿(mǎn)足，向患者講解疾病的發(fā)生，發(fā)展及預(yù)后的客觀規(guī)律，主動(dòng)配合治療，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。保持平靜的心情避免情緒的激動(dòng)及過(guò)度緊張焦慮，與家屬進(jìn)行有效的溝通，給予病人心理支持。第11頁(yè)，課件共14頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病情觀察（1）血壓：血壓過(guò)高或過(guò)低都要通知醫(yī)生給予相應(yīng)的處理。（2)觀察語(yǔ)言，大腦高級(jí)神經(jīng)中樞活動(dòng)，肢體功能等有無(wú)變化。（3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，注意有無(wú)顱內(nèi)壓增高的癥狀，如突然出現(xiàn)頭痛，嘔吐。兩側(cè)瞳孔不等大，意識(shí)障礙等癥狀或癥狀突然加重，應(yīng)進(jìn)行降低顱內(nèi)壓治療。第12頁(yè)，課件共14頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理評(píng)價(jià)：（1）患者飲食合理，營(yíng)養(yǎng)滿(mǎn)足機(jī)體需要，未發(fā)生電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象。（2）管道無(wú)脫落現(xiàn)象，尿道口清潔無(wú)感染。（3