老年高血壓的防治

關于老年高血壓的防治2023/5/201第1頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/202一、概述

第2頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/203

高血壓（Hypertension）是以體循環(huán)動脈壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥，分為原發(fā)性高血壓（PrimaryHypertension，高血壓?。┖屠^發(fā)性高血壓（SecondaryHypertension），在高血壓患者中前者占95%以上，后者不足5%。原發(fā)性高血壓的病因不明，第3頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/204目前認為是在一定的遺傳背景下由于多種后天因素（包括血壓調節(jié)異常、RAAS異常、高鈉、精神神經(jīng)因素、血管內皮功能異常、胰島素抵抗、肥胖、吸煙、大量飲酒等）使血壓的正常調節(jié)機制失代償所致。它是世界上歷史悠久、流行最廣、危害最重、隱蔽最深的一種十分常見的心血管病。高血壓和動脈硬化是引起人類心腦血管病的罪魁禍首。第4頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/205【診斷標準】高血壓的定義是指體循環(huán)動脈收縮壓和(或)舒張壓的持續(xù)升高。即收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，即可診斷為高血壓。根據(jù)血壓增高的水平，可進一步分為高血壓第1，2，3級(表3—7—1)。第5頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/206高血壓分級標準（18歲以上）

理想血壓收＜120mmHg舒＜80mmHg正常血壓收＜130mmHg舒＜85mmHg正常高值130～13985～891級高血壓（輕）140～15990～99

亞組：臨界高血壓140～14990～942級高血壓（中）160～179100～1093級高血壓（重）≥180mmHg≥110mmHg

第6頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/207以上診斷標準適用于男女兩性任何年齡的成人，對于兒童，目前尚無公認的高血壓診斷標準，但通常低于成人高血壓診斷的水平。上述高血壓的診斷必須在以非藥物狀態(tài)下二次或二次以上非同日多次重復血壓測定所得的平均值為依據(jù)，偶然測得一次血壓增高不能診斷為高血壓，必須重復和進一步觀察。第7頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/208高血壓是最常見的心血管病，是全球范圍內的重大公共衛(wèi)生問題。高血壓是老年人最常見的疾病，是導致老年人充血性心力衰竭、腦卒中、冠心病、腎功能衰竭、主動脈病變的發(fā)病率和病死率升高的主要危險因素之一，嚴重影響老年人的生活質量。老年高血壓的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和預后等方面與年輕患者相比，具有一定的特殊性，是高血壓的一種特殊類型。因此，在診斷治療中應重視老年高血壓的病理生理特點及特殊機制進行個體化治療。第8頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/209以往對老年高血壓的降壓治療多較慎重，認為老年人血壓輕度升高是一種生理現(xiàn)象，對其血壓控制的目標值掌握較為寬松。近年來，隨著老年高血壓一系列大規(guī)模臨床試驗的陸續(xù)揭曉，高血壓防治的觀念不斷更新，人們對老年高血壓有了新的認識。第9頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2010無論是2003年公布的美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報告(JNC-7)、2004年日本高血壓防治指南（JSH），還是2007年歐洲心臟病學會（ESC）和歐洲高血壓學會（ESH）聯(lián)合頒布的《歐洲高血壓指南》，均對老年高血壓的防治作了重要的論述。年齡增長是心血管疾病的危險因素，與成年高血壓相比，同種程度的高血壓，老年高血壓危險度升高。因此，對于老年高血壓，應積極進行治療。第10頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2011中國已迅速步入老齡社會，老年高血壓的發(fā)病率也逐年上升。為了進一步規(guī)范老年高血壓的診斷與治療，提高中國老年人高血壓的治療水平，根據(jù)近年來老年高血壓的循證醫(yī)學證據(jù)以及老年高血壓診治的新進展，結合我國老年高血壓的流行病學特點和診治現(xiàn)狀，提出老年高血壓的防治重點。

第11頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2012二、老年高血壓的定義第12頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20131.老年的定義歐美國家一般以65歲為老年的界限。中華醫(yī)學會老年醫(yī)學會于1982年根據(jù)世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)會議所定而提出的老年界限為≥60歲。2.老年高血壓的定義根據(jù)1999年WHO/ISH高血壓防治指南，年齡在60歲以上、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓(SBP)≥140mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90mmHg，可定義為老年高血壓。若收縮壓(SBP)≥140mmHg，舒張壓(DBP)＜90mmHg，則定義為老年單純收縮期高血壓（老年ISH）。第13頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2014三、老年高血壓的現(xiàn)狀第14頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2015心臟研究的資料顯示，隨著年齡增長，高血壓的患病率和血壓升高幅度增加。在年齡60歲以上的人群中，27%的人患有高血壓（SBP≥140mmHg和(或)DBP≥90mmHg），其中20%為2級高血壓（未治療時SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg）。在80歲左右的人群中，75%患有高血壓，其中60%為2級高血壓。在年齡≥80歲的人群中，高血壓的患病率高達90%以上。據(jù)2002年衛(wèi)生部組織的全國居民27萬人營養(yǎng)與健康狀況調查資料顯示，我國60歲及以上老年人群高血壓的患病率為49%。即約每2位老年人中就有1人患有高血壓。第15頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2016

高血壓知曉率、治療率和控制率是高血壓流行病和防治研究的重要參數(shù)。盡管許多試驗結果顯示，老年人高血壓能從降壓治療中獲益，但其治療率及控制率均較低。Framingham心臟研究資料顯示，隨著年齡增長，接受降壓治療的高血壓患者的血壓控制率下降。在年齡＜60歲、60～79歲和≥80歲的人群中，血壓控制正常率分別為38%、28%和23%。在我國，僅32.2%的老年高血壓患者接受治療，控制率僅為7.6%。第16頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2017四、老年高血壓的臨床特點第17頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20181.收縮壓增高為主收縮壓是腦血管病和冠心病危險性的重要預測因子。老年人收縮壓隨年齡的增長升高，而舒張壓在60歲后則緩慢下降。越來越多的流行病和臨床研究證明，收縮壓與腦卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒張壓有更強的相關性。隨著年齡增長，ISH的發(fā)生率增加，同時腦卒中的發(fā)生率急劇升高。因此，老年ISH占高血壓的60%，是嚴重威脅老年人健康和生命的重要疾病，在臨床實踐中應充分關注。第18頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20192.脈壓增大脈壓是反映動脈彈性的指標，老年人脈壓增大是重要的心血管事件預測因子。老年人高血壓研究的匯總分析表明，60歲以上老年人的脈壓與總死亡、心血管性死亡、腦卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關。我國的研究提示，老年腦血管病患者脈壓水平與腦卒中復發(fā)有關。第19頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20203.血壓波動大隨著年齡增長，老年患者的壓力感受器敏感性降低，而動脈壁僵硬度增加，順應性降低，隨情緒、季節(jié)和體位的變化血壓易出現(xiàn)較明顯的波動。老年人血壓波動范圍大，不僅影響血壓總體水平和治療效果的評價，在選擇藥物時亦需特別謹慎。此外，老年高血壓患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠狀動脈硬化以及顱內動脈硬化等疾患，血壓急劇波動時，可顯著增加發(fā)生嚴重不良心血管事件的危險。第20頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20214.容易發(fā)生體位性低血壓常用體位性低血壓的定義為：在改變體位為直立位的3分鐘內，收縮壓（SBP）下降＞20mmHg或舒張壓（DBP）下降＞10mmHg，同時伴有低灌注的癥狀。在老年收縮期高血壓者伴有糖尿病、低血容量，應用利尿劑、擴血管藥或精神類藥物者容易發(fā)生體位低血壓。第21頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20225.常見血壓晝夜節(jié)律異常臨床研究顯示，老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度不足10%或超過20%，使心腦腎等靶器官損害的危險性顯著增加。第22頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20236.常與多種疾病并存，并發(fā)癥多老年高血壓常伴發(fā)動脈粥樣硬化、高脂血癥、糖尿病、老年癡呆等疾患，腦血管意外的發(fā)生率和復發(fā)率明顯增加。老年高血壓患者若血壓長期控制不理想，更易發(fā)生靶器官損害，如：冠心病、腦卒中、缺血性腎病及間歇性跛行等；其心血管病死亡率以及總死亡率顯著高于同齡正常人。中國人群腦卒中發(fā)生率遠高于西方人群，老年人由于血管彈性差、自動調節(jié)功能減弱，更易發(fā)生腦卒中。因此，積極控制老年人高血壓對預防腦卒中極為重要。第23頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2024五、老年高血壓的治療第24頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2025

1.老年高血壓的治療目標治療老年高血壓的主要目標是保護靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的總風險。20世紀90年代高血壓治療取得了重大進展，老年高血壓患者經(jīng)過有效降壓治療，心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率顯著減少，證明在心腦血管病高發(fā)的老年人群中降壓治療不僅安全可行，而且獲益相對更大。第25頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2026由于老年高血壓患者多伴有其他危險因素、靶器官損害和心血管疾病，2005年我國高血壓防治指南中將降壓目標確定為收縮壓降至150mmHg以下，如能耐受可進一步降低。老年人降壓治療應強調收縮壓達標，不應過分關注或強調舒張壓變化的意義。第26頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20272.老年高血壓的治療策略1）老年人高血壓的初始降壓治療應遵循降壓治療的一般原則，降壓藥應從小劑量開始，降壓速度不宜過快，應逐步降壓，密切觀察藥物反應，特別在體質較弱的患者中尤應如此。第27頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20282）老年年高血壓患者常為多種疾病并存，多同時存在其他心血管病危險因素和(或)靶器官損害，應慎重選擇治療藥物，用藥后應密切觀察療效及副作用，避免矯枉過正。多項研究證實，多數(shù)老年患者需要聯(lián)合應用兩種以上降壓藥物才能達到降壓目標。強調老年人降壓治療應為多種藥物聯(lián)合，逐步降壓達標。第28頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20293）老年人降壓治療時應測量立位血壓評估降壓治療的體位效應，避免體位性低血壓及過度降低血壓。存在體位性低血壓時應根據(jù)立位血壓判斷血壓是否達標。動態(tài)血壓監(jiān)測有助于更為詳細地了解血壓波動情況，條件允許時可作為老年高血壓患者診斷與療效監(jiān)測的常規(guī)檢查項目。第29頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20304）在臨床治療實踐中，應根據(jù)患者的個體特征及危險分層選擇降壓藥物。在治療高血壓的同時，應積極干預其他相關的危險因素。對于80歲以上的老年高血壓患者，尚無充分的循證醫(yī)學證據(jù)和公認的降壓目標。對于降壓治療效果及耐受性良好、無嚴重腦血管病變的患者應進行降壓治療。第30頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20313.老年高血壓的非藥物治療非藥物治療是高血壓治療的基本措施，包括改善生活方式、消除不利于心理和身體健康的行為和習慣，目的是降低血壓、控制其他心血管危險因素和并存的臨床疾病狀況。具體內容如下：第31頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20323.老年高血壓的非藥物治療（1）合理膳食，減少鈉鹽的攝入。中國營養(yǎng)學會推薦每人每日食鹽量不超過6g。（2）適當減輕體重，建議體重指數(shù)（BMI）應控制在24kg/m2以下。高血壓患者體重指數(shù)減少10%則可使病人的胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚有所改善。第32頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20333.老年高血壓的非藥物治療（3）適當補充鉀和鈣鹽，鼓勵攝入新鮮蔬菜、水果、脫脂牛奶，以及富含鉀、鈣、膳食纖維、不飽和脂肪酸的食物。（4）減少膳食脂肪攝入，脂肪量應控制在總熱量的25%以下。飽和脂肪酸的量應＜7%。第33頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20343.老年高血壓的非藥物治療（5）限制飲酒：中國營養(yǎng)學會建議成年男性一天飲用酒精量＜25g，相當于啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或38°白酒75g，或高度白酒50g；成年女性每日飲用酒精量＜

15g，相當于啤酒450ml，或葡萄酒150ml，或38°白酒50g。每日攝入酒精量＜30g者，隨飲酒量的增加血壓顯著升高。此外，飲酒降低降壓藥物的療效，高血壓患者應嚴格限制飲酒量。第34頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20353.老年高血壓的非藥物治療（6）運動有利于減輕體重和改善胰島素抵抗，提高心血管調節(jié)能力，降低血壓?？筛鶕?jù)年齡及身體狀況選擇適合的運動方式，如快步行走，一般每周3～5次，每次30～60分鐘。（7）減輕精神壓力，保持心理平衡，避免情緒波動。第35頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20364.老年高血壓的藥物治療治療老年高血壓的理想降壓藥物應符合以下條件：①平穩(wěn)、有效；②安全，不良反應少；③服藥簡單、方便，易于提高依從性。合理選擇降壓藥物不僅有利于控制老年高血壓患者的血壓，更重要的是降低患者心血管疾病的發(fā)病率和病死率，達到預防腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎功能不全并減少心血管事件的目的。第36頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2037

4.老年高血壓的藥物治療(1)降壓藥及其特點:常用的5類降壓藥物利尿劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）與β-受體阻滯劑均可用于老年高血壓的治療。其中，老年人使用利尿劑和鈣拮抗劑降壓療效好、副作用較少。對于部分存在前列腺肥大的老年男性患者或其他降壓藥物不能理想控制血壓的患者，α-受體阻滯劑亦可用于降壓治療第37頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20384.老年高血壓的藥物治療1)利尿劑：多個歐美人群的降壓治療臨床試驗表明，利尿劑能夠降低中風的發(fā)生率、減少心血管事件、降低死亡率且費用低廉、不良反應較少，被推薦為降壓治療的基本用藥。迄今為止，尚缺乏以我國人群為基礎的大規(guī)模臨床對照試驗證據(jù)，我國現(xiàn)行指南對利尿劑的推薦以國外研究為主要依據(jù)。研究顯示，小劑量利尿劑(如氫氯噻嗪12.5～25.0mg/d)可使患者獲益。第38頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20394.老年高血壓的藥物治療氫氯噻嗪和阿米洛利的復方制劑、吲達帕胺是目前臨床常用的利尿劑藥物。利尿劑可用于治療老年單純收縮期高血壓，尤其適用于合并心力衰竭、水腫的老年高血壓患者。由于長期應用大劑量利尿劑顯著增加電解質紊亂及糖脂代謝異常的風險，老年高血壓患者使用利尿劑應從小劑量開始，監(jiān)測不良反應，如氫氯噻嗪、吲達帕胺導致的低鉀血癥、高尿酸血癥等。嚴重腎功能不全的患者應使用袢利尿劑如托拉塞米、呋塞米等。第39頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20404.老年高血壓的藥物治療2)鈣拮抗劑（CCB）：第一代CCB(維拉帕米，地爾硫桌，硝苯地平)由于降壓作用持續(xù)時間短，血管選擇性較低，不良反應較多等特點，不推薦用作首選降壓藥物。目前，臨床上使用的主要為長效二氫吡啶類CCB。長效CCB的副作用較少，主要不良反應包括頭痛，外周水腫、面色潮紅、便秘、增加交感神經(jīng)興奮性等。對代謝無不良影響，更適合用于老年高血壓患者。CCB無絕對禁忌證，降壓療效顯著，與其他4類基本降壓藥物均可聯(lián)合使用。推薦長效、血管選擇性較高的CCB作為老年高血壓患者降壓治療的基本藥物。第40頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20414.老年高血壓的藥物治療3）血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：適用于伴有冠心病，左心功能不全，糖尿病，慢性腎臟疾病或蛋白尿的老年高血壓患者。ACEI對心率和心排出量無明顯影響，不影響代謝，副作用較少。主要副作用是咳嗽、皮疹，少部分患者可出現(xiàn)味覺異常、腎功能惡化；血管神經(jīng)性水腫罕見。

第41頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20424.老年高血壓的藥物治療4)血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑（ARB）：降壓作用與ACEI相似，咳嗽等副作用較少。尤其適用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。

5)β-受體阻滯劑：雖然近年對β-受體阻滯劑在降壓治療中的地位存在爭議，禁用于二度及二度以上房室傳導阻滯、支氣管哮喘的患者，長期大量使用可引起糖脂代謝紊亂。但對于合并心肌梗死、心絞痛、心力衰竭的高血壓患者（包括老年患者）仍應使用此類藥物。老年人常存在心動過緩、竇房結功能異常，應根據(jù)適應證決定是否使用β-受體阻滯劑。第42頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20434.老年高血壓的藥物治療6)α-受體阻滯劑：由于α-受體阻滯劑容易使老年高血壓患者出現(xiàn)體位性低血壓，一般不作為老年高血壓患者的首選用藥。由于α-受體阻滯劑對老年男性前列腺增生有治療作用，合并前列腺疾病的老年高血壓病患者可優(yōu)先選用α-受體阻滯劑。治療時應從小劑量開始睡前服用，并監(jiān)測立位血壓以避免體位性低血壓的發(fā)生，根據(jù)患者治療的反應逐漸調整劑量。

第43頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20444.老年高血壓的藥物治療(2)聯(lián)合治療：聯(lián)合治療利用多種不同機制降壓，降壓效果好、不良反應少、更有利于靶器官保護，同時提高患者用藥依從性和成本/效益比的優(yōu)點。當使用單藥常規(guī)劑量不能降壓達標時，應采用多種藥物聯(lián)合治療。通常，老年高血壓患者常需服用2種以上的降壓藥物才能使血壓達標?？筛鶕?jù)老年個體特點選擇不同作用機制的降壓藥物，以達到協(xié)同增效、減少不良反應的目的。以長效CCB為基礎的聯(lián)合降壓治療副作用小、降壓療效好。國產(chǎn)復方降壓制劑價格低廉，可供經(jīng)濟條件較差的高血壓患者選用。第44頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20455.老年高血壓合并其他疾病時的降壓目標及藥物選擇;

老年高血壓患者常并發(fā)冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病、腦卒中等，降壓藥物的選擇具有特殊性，

第45頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2046老年高血壓合并冠心病推薦用藥1、老年高血壓合并冠心病血壓控制的目標為＜130/80mmHg。如無禁忌證，應使用β-受體阻滯劑和ACEI；對于血壓難以控制的冠心病患者，可使用長效CCB。對于穩(wěn)定型心絞痛伴心力衰竭的患者，可選擇非洛地平緩釋片及氨氯地平。

2、老年高血壓合并心力衰竭血壓控制的目標為＜130/80mmHg?？蛇x用ACEI、β-受體阻滯劑及利尿劑治療。如果不能使血壓達標，可加用血管選擇性較高的二氫吡啶類CCB、非洛地平緩釋片或氨氯地平。第46頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20473、老年高血壓合并房顫合并陣發(fā)性房顫的高血壓患者應使用ACEI或ARB治療；對于持續(xù)性房顫的高血壓患者，β-受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB有助于控制心室率。4、老年高血壓合并糖尿病血壓控制的目標為＜130/80mmHgARB或ACEI具有改善糖代謝、減少尿微量白蛋白作用，有利于延緩糖尿病腎病的發(fā)生，應作為高血壓合并糖尿病的首選藥物。長效CCB對代謝無不良影響，也適用于糖尿病患者。第47頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20485、老年高血壓合并腎功能不全腎功能不全與心血管事件的風險密切相關，應將血壓控制在＜130/80mmHg以內，盡量減少蛋白尿。為達到降壓目標，常需聯(lián)合使用多種藥物，包括袢利尿劑。首選ARB或ACEI治療用于降低蛋白尿，改善腎功能，延緩腎功能不全進展，減少終末期腎病發(fā)生。6、老年高血壓合并腦卒中急性腦梗死72小時內降壓治療應慎重，現(xiàn)有指南建議血壓過高(SBP≥200mmHg)時或病情穩(wěn)定后再進行降壓治療，SBP如需降至180以內，24小時的降壓幅度應＜15%。急性腦出血SBP≥180mmHg時應給予降壓治療，目標血壓為160/90。有腦卒中、TIA病史者，應評估腦血管病變的情況，如無禁忌證，在保障腦供血的前提下，初始治療可選擇一種降壓藥或聯(lián)合應用降壓藥，逐步將血壓控制在較理想水平（＜130/80mmHg）。第48頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2049六、高齡老年高血壓患者降壓治療的循證醫(yī)學證據(jù)及治療建議第49頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2050根據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學證據(jù)，可將80歲以上老年人群血壓控制在150/80mmHg以內。由于高齡老年高血壓患者常伴心腦腎疾病、糖尿病、血脂代謝異常及聯(lián)合使用多種藥物，患者的臨床特征更為復雜，治療更困難，更容易發(fā)生藥物不良反應。在控制血壓的同時，需要注意合并疾病及靶器官的保護，應避免使用加重或誘發(fā)心血管并發(fā)癥的藥物。高齡老年高血壓患者的降壓藥物選擇應更謹慎，應逐步降低血壓，盡量避免血壓波動，在患者能耐受降壓治療的前提下，在數(shù)周內逐漸使血壓達標。第50頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2051總之，高血壓對于老年人的危害更大，老年高血壓患者發(fā)生靶器官損害以及相關死亡的危險顯著增高。在老年人群中有效地控制血壓可獲得與年輕高血壓患者一樣，甚至更大的益處。長期以來，在臨床實踐中，老年人高血壓的治療率、控制率均低于普通人群，達標率極低。因此，老年高血壓患者的防治工作任重道遠，亟待加強。希望借助于老年高血壓的診治，提高臨床醫(yī)生和患者對老年人降壓治療的關注，使更多的老年高血壓患者獲益。第51頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2052謝謝第52頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2053第53頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2054冠心病是中老年人常見的一種心血管疾病。1979年世界衛(wèi)生組織對冠心病的定義是：由于冠狀動脈功能性改變或器質性病變引起的冠脈血流和心肌需求之間不平衡而導致的心肌損害。本病的基本病變是供應心肌營養(yǎng)物質的血管——冠狀動脈發(fā)生了粥樣硬化，故其全稱為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱為冠心病。第54頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2055左、右冠狀動脈是從主動脈發(fā)出的，也是極端重要的第一個分支，完全靠它向心臟提供血液。臨床主要表現(xiàn)為心絞痛、心律失常、心力衰竭，可能猝死。心電圖、心肌酶測定、放射性核素檢查和冠狀動脈造影能進一步明確診斷。控制血壓、血脂、體重和戒煙能有效防止冠心病的發(fā)生和發(fā)展。第55頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2056高血壓為冠心病的重要的獨立危險因素，尤其是收縮期高血壓。老年收縮期高血壓患者，冠心病事件發(fā)生較大。血壓升高通常伴有高脂血癥、高血糖及纖維蛋白原的增高。這些都增加了冠心病的發(fā)病危險。老年冠心病的病因第56頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2057糖尿病是另一種隨著年齡增長而患病率增高的冠心病危險因素。性別：婦女冠心病的發(fā)病危險因素和臨床過程與男性有所不同，婦女更年期后患病率上升，絕經(jīng)后婦女患冠心病者為未絕經(jīng)者的3倍。雌激素與婦女冠心病危險的關系，雌激素能防止婦女病變的心臟冠脈收縮，但對男性無此作用。

第57頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20581、冠狀動脈粥樣硬化性狹窄加重

90％以上的冠心病病人均有嚴重的冠狀動脈硬化性狹窄，這是由于斑塊的不斷進展及逐漸增大之故，至少有一支主要的冠狀動脈有一處或多處超過75％的管腔狹窄區(qū)域。老年冠狀動脈病變程度嚴重，多支血管病變，復雜病變、彌漫病變、鈣化病變多。在這些情況下，冠狀動脈代償性擴張能力下降，當心肌需氧量增加時，血供便難以保證，出現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)。嚴重的斑塊可以位于冠狀動脈三條主干的任何部位，但以前降支、左旋支起始部以及右冠狀動脈最多見。老年冠心病-病理生理第58頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20592、斑塊的出血、破裂及潰瘍

有些斑塊盡管狹窄不重（只有50％—70％）但由于斑塊偏心、含有大量的脂質，特別容易發(fā)生繼發(fā)改變，如內膜下出血或脫落形成潰瘍。在潰瘍基礎上還可發(fā)生血栓形成。這些病人平時可無癥狀或癥狀輕微，一旦發(fā)病，后果嚴重，?？稍斐刹环€(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、甚至猝死等心臟事件。斑塊內出血主要發(fā)生在斑塊的小血管，由于壞死組織的侵蝕以及血管搏動的影響，這些小血管常發(fā)生破裂出血。血液積聚于斑塊內，使斑塊表面的纖維膜隆起，造成管腔狹窄。斑塊內出血還可以導致斑塊破裂。老年冠心病-病理生理第59頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20602、斑塊的出血、破裂及潰瘍

另一些情況下，即使沒有斑塊內出血，一些其他因素如斑塊鈣化、高脂血癥、血管痙攣、血流動力學因素等也可引起斑塊自發(fā)裂傷，多在斑塊表面薄弱處或偏心性斑快的基部與正常動脈壁交界處發(fā)生。斑塊裂傷后，易于在損傷處形成血栓，裂傷較大可以發(fā)生脫落形成潰瘍。潰瘍基礎上更易形成血栓。老年冠心病-病理生理第60頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2061

3、冠狀動脈血栓形成

在粗糙的粥樣斑塊及潰瘍基礎上，極易形成血栓。血栓可以是附壁的，大可以導致不同程度的管腔狹窄，引起不穩(wěn)定性心絞痛，并進一步導致梗死、猝死?？偠灾?，血栓形成可以阻塞管腔、阻礙血流，可以部分或全部脫落造成栓塞，可以誘發(fā)進一步的血栓形成及血管痙攣，可以促進斑塊的進一步發(fā)展。因此，在冠心病的發(fā)展演變過程中血栓形成起著重要的作用，從而說明臨床上抗凝治療的重要性老年冠心病-病理生理第61頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20624、冠狀動脈痙攣在斑塊破裂及血栓形成的基礎上，常有短暫的血管痙攣發(fā)生。血管痙攣一般發(fā)生在無斑塊一側的動脈壁上，常常是由于血管收縮物質過多以及內皮受孫后血管舒張因子減少所致。嚴重的血管痙攣也可造成心肌的明顯缺血，甚至心肌梗死。第62頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2063常規(guī)檢查第63頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2064多有異常可表現(xiàn)為各種類型的以竇性心動過速頻發(fā)多源性室性期前收縮和心房纖顫及左束支傳導阻滯最為常見同時常有ST-T異常和陳舊性心肌梗死的病理性Q波有時心肌缺血也可引起暫時性Q波待缺血逆轉后Q波可消失(2)X線檢查。

充血型缺血性心肌病患者胸部X線檢查可顯示心臟全心擴大或左室擴大征象可有肺淤血肺間質肺泡水腫和等有時可見冠狀動脈和主動脈化(3)超聲心動圖。

可見心臟普遍性擴大常以左室擴大為主并有舒張末期和收縮末期心室腔內徑增大收縮末期和舒張末期容增加左室射血分數(shù)下降室壁呈多節(jié)段性運動減弱消失或僵硬有時可見到心腔內附壁血栓形成進行性者還可見有右室增大和(4)心室核素造影。顯示心腔擴大室壁運動障礙及射血分數(shù)下降心肌顯像可見多節(jié)段心肌放射性核素灌注異常區(qū)域(5)心導管檢查。左室舒張末壓左房壓和肺動脈楔壓增高心室造影可見局部或彌漫性多節(jié)段多區(qū)域性室壁運動異常左室射血分數(shù)顯著降低二尖瓣反流等(6)冠狀動脈造影。

患者常有多支血管病變狹窄在70%以上國外有人統(tǒng)計3支血管病變者約占71%2支病變者占27%單支病變者僅占2%并且均有左前降支病變88%有右冠狀動脈病變79%有左回旋支病變2.限制型缺血性心肌病(1)X線胸片。

有肺間質水腫肺淤血及胸腔積液心臟多不大也無心腔擴張有時可見冠狀動脈和主動脈鈣化(2)心電圖。

可表現(xiàn)為各種心律失常竇性心動過速房早房顫室性心律失常及傳導阻滯等(3)超聲心動圖。

常表現(xiàn)為舒張受限心室肌呈普遍性輕度收縮力減弱無室壁瘤局部室壁運動障礙無二尖瓣反流(4)心導管。

即使在消退后仍表現(xiàn)為左室舒張末壓輕度增高舒張末期容量增加和左室射血分數(shù)輕度減少(5)冠狀動脈造影。

常有2支以上的彌漫性血管病變。

第64頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2065[診斷]

冠心病在臨床表現(xiàn)中分5個類型

1．隱匿型冠心病

患此型冠心病的患者無任何自覺癥狀，在心電圖檢查及運動試驗時，有心肌缺血的表現(xiàn)。

2．心絞痛

是在冠狀動脈病變的基礎上心肌缺血、缺氧引起的發(fā)作性胸骨后疼痛。常因劇烈活動、勞累、情緒激動時導致心臟負荷加重，發(fā)生心絞痛，疼痛歷時1～5分鐘，偶爾15分鐘，伴有面色蒼白，出冷汗及窒息感。

3．心肌梗塞

心肌梗塞是由于冠狀動脈急性閉塞，使部分心肌因嚴重持久的缺血而發(fā)生局部心肌壞死。心肌梗塞雖然常發(fā)生于頻繁的心絞痛患者，但老年人癥狀不典型，可在無任何癥狀時突然發(fā)病或造成猝死。要警惕老年人的無痛性心肌梗塞。當老年人突然發(fā)生原因不明的休克、暈厥、心力衰竭或有較重而全集持久的胸悶、胸痛、心動過速、上腹脹痛或嘔吐，服硝酸甘油無效時，都應考慮有心肌梗塞的可能。

心肌梗塞可并發(fā)心源性休克、心律紊亂、心力衰竭、心臟破裂、心室膨脹瘤等。最常見的死亡原因為嚴重的心律紊亂（心室顫動、心臟停搏等）、心力衰竭和休克。因此，當老年人心肌梗塞發(fā)生時，要積極全力分秒必爭地搶救，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

4．心肌硬化

心肌硬化是冠心病的一個類型。由于心肌長期的慢性血液供應障礙，而使心肌萎縮，多次的心肌梗塞，瘢痕形成，正常的心肌細胞減少，形成心肌硬化。患者表現(xiàn)為心臟逐漸擴大，心力衰竭和各種類型心律紊亂。近年來又被稱為“缺血性心肌病”。

5．猝死

猝死是指自然發(fā)生、出乎意料的突然死亡，作為冠心病的一種類型。

由于在動脈硬化的基礎上，突然發(fā)生冠狀動脈的持久痙攣或微循環(huán)的栓塞，以至冠狀動脈腔完全閉塞，使心肌缺血缺氧，心臟的電生理發(fā)生突變，而發(fā)生心臟驟停。

猝死可以隨時隨地發(fā)生，但以隆冬為好發(fā)季節(jié)，部分病人有心梗的先兆癥狀，而部分病人則無任何誘因，睡眠中會突然死亡，翌晨才被發(fā)現(xiàn)。

第65頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2066[治療]

防治冠心病要重視合理用藥。

1．身邊隨時備有。硝酸甘油片、亞硝酸異戊酯、安定、心得安、東莨菪堿等，以防病癥急性發(fā)作。

2．食物治療冠心病可用黑木耳蒸1小時加冰糖服用，或者用鮮蘑菇和大棗煮食。

3．用自然療法防治冠心?。好绹永Ｄ醽喆髮W最新研究表明，自然療法可使冠心病的冠狀動脈粥樣硬化消退血管狹窄愈重者改善愈明顯。自然療法是指膳食中脂肪的獲取熱量在25％以下；食物多樣化、粗細搭配、饑飽適中；甜食少吃，食鹽適量，戒煙；應急處治，例如作伸展運動，意念放松，摒除焦慮，氣人丹田，默想過去和未來的美好景象，至少一小時；每周至少3小時散步；增加膳食中鈣的吸入量；每周至少兩次進食含油多的魚；增加攝入富含維生素E的食物；注意攝取含維生素B6的食物。

[護理]

1．患者本人要了解心肌梗塞的先兆癥狀。

2．外出時要隨身攜帶急救藥物，一般是速效硝酸甘油或速效救心丸。

3．家中的每一位成員都應掌握急救知識，了解急救藥品的使用方法，熟悉家中急救藥品擺放的位置。急救藥品要放在明顯的、便于取用的地方。