腫瘤冷凍消融術(shù)

關(guān)于腫瘤冷凍消融術(shù)PPT第1頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月

TargetedCryoablation第2頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤冷凍消融治療從肝癌說起。。。。。。第3頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月20世紀80年代后期，介入治療的興起，為肝癌治療開辟了新的途徑，明顯提高了腫瘤的治愈率和生存率，但單純TACE的腫瘤完全壞死率約為20%，且多發(fā)反復(fù)的TACE加重肝功能負擔。近年來，各種化學(xué)消融和物理消融治療逐漸應(yīng)用在肝臟腫瘤治療中，并取得了顯著療效。腫瘤消融治療的興起使結(jié)節(jié)型肝癌的腫瘤壞死率提高到80-90%，微創(chuàng)介入治療已成為綜合治療中晚期肝癌的首選方法和早期肝癌的首選方法之一。第4頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月冷凍消融治療肝癌適應(yīng)癥原則上對于肝功能ChildA或B級的肝癌均可行冷凍消融，特別是不能手術(shù)切除的肝癌或肝臟的多發(fā)轉(zhuǎn)移癌（轉(zhuǎn)移灶<5個）和肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的多發(fā)小病灶（<5個），以及不同意手術(shù)切除的肝癌。第5頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月冷凍消融治療肝癌禁忌癥全身情況差，明顯惡病質(zhì)；凝血功能障礙或嚴重心肺肝腎臟器障礙；彌漫性肝內(nèi)病灶；全身廣泛轉(zhuǎn)移伴大量胸腹水。第6頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月冷凍消融殺滅腫瘤細胞的機制細胞脫水和皺縮細胞電解質(zhì)毒性濃縮和pH改變細胞膜脂蛋白成分變性細胞內(nèi)冰晶形成和冰晶的機械性損傷血流瘀滯和微血栓形成免疫效應(yīng)第7頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月療效評價？第8頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月療效評價臨床評價：KPS評分影像學(xué)評價：CT、PET/CT、超聲等CT：低密度或低信號區(qū)域，并不斷吸收變小，增強掃描無強化。實驗室評價：腫瘤標志物、免疫標志物等第9頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月冷凍術(shù)后病理表現(xiàn)動物實驗結(jié)果證實，肝臟氬氦靶向超低溫冷凍和熱融解后，組織病理學(xué)呈現(xiàn)一個不可逆的充血，水腫，出血，變性，凝固性壞死過程。術(shù)后切除的大體標本，可以看見與冷凍冰球形狀相符的凝固性壞死區(qū),鄰近氬氦刀探頭的組織典型的表現(xiàn)是凝固性壞死。光鏡下檢查可以看見損傷區(qū)細胞腫脹明顯,透亮度增加,部分細胞空泡樣變性,細胞變圓皺縮,細胞間隙及血管周圍間隙顯著增寬,并可見灶性出血,部分區(qū)域液化；凝固性壞死區(qū)細胞邊界模糊，細胞結(jié)構(gòu)喪失，核固縮，核破裂。電鏡觀察，冷凍使細胞連接斷離,細胞膜雙層結(jié)構(gòu)改變，部分細胞的細胞膜破裂。第10頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月影像學(xué)表現(xiàn)病理基礎(chǔ)動物實驗證實，冷凍后3天，肝冷凍區(qū)呈界限分明的蒼白色凝固性壞死，周圍有成熟的肉芽組織形成，其中夾雜增生的小膽管。1個月后，邊界全部成為成熟的纖維結(jié)締組織，在纖維包膜形成后，壞死逐漸變小。1個半月后，壞死區(qū)吸收，僅薄層白色疤痕。第11頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月影像學(xué)表現(xiàn)病理基礎(chǔ)冷凍術(shù)后病人2期手術(shù)標本病理表明，冷凍區(qū)內(nèi)肝細胞和腫瘤細胞呈凝固性壞死，與周圍組織境界清楚、包膜增厚，病程長者表明纖維疤痕形成、收縮。冷凍區(qū)與正常組織間見膠原纖維增多，纖維結(jié)締組織包裹。第12頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月影像學(xué)表現(xiàn)CT：術(shù)后1周，冷凍區(qū)為低密度影，CT值較強下降，呈空洞樣改變，CT值（增強后）為1-20Hu。邊緣呈明顯環(huán)形強化，環(huán)壁完整，厚約4cm，內(nèi)壁光滑。如何通過CT值判斷腫瘤細胞是否存活，尚無統(tǒng)一標準。綜合文獻認為，冷凍前后同一部位CT值下降30-40Hu，作為判斷腫瘤細胞已滅活的指標冷凍1個月內(nèi)呈空洞樣改變，冷凍后1-3個月腫瘤部位可縮小或消失。DSA：冷凍區(qū)呈球形染色。請與腫瘤復(fù)發(fā)相鑒別！第13頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月影響療效的因素病例選擇不當術(shù)前設(shè)計不合理術(shù)中穿刺定位不準第14頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤壞死與氦氣的關(guān)系實驗研究的資料提示：氬氦靶向治療的腫瘤組織，靠近氬氦刀尖端和刀桿部位的組織呈現(xiàn)出個快速的不可逆的壞死改變；而遠離氬氦刀尖端和刀桿部位的冷凍組織呈現(xiàn)出一個緩慢的24-48小時不可逆壞死過程。有專家提出緩慢的壞死過程至少需要24小時以上。也有研究人員提出，氬氦靶向治療的腫瘤組織壞死發(fā)生的快慢與氦氣升溫的溫度相關(guān)。氦氣升溫的溫度越高，升溫的范圍越大，發(fā)生快速壞死的組織面積也越大。氬氦靶向治療的組織病理學(xué)變化與腫瘤組織細胞生物學(xué)特性及其不同治療控制條件的關(guān)系，及其規(guī)律性有待臨床深入的研究。記?。嚎焖俳禍?、復(fù)溫，重復(fù)冷凍，是氬氦刀冷凍消融的原則。第15頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月冷凍消融和免疫？第16頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月冷凍消融殺滅腫瘤細胞的機制細胞脫水和皺縮細胞電解質(zhì)毒性濃縮和pH改變細胞膜脂蛋白成分變性細胞內(nèi)冰晶形成和冰晶的機械性損傷血流瘀滯和微血栓形成免疫效應(yīng)第17頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月冷凍消融和免疫冷凍消融治療雖然只作用于腫瘤局部，但氬氦冷凍治療腫瘤時，腫瘤組織細胞反復(fù)凍融，細胞破裂，細胞膜融解，從而促使細胞內(nèi)和處于遮蔽狀態(tài)的抗原釋放，從而使機體產(chǎn)生相應(yīng)的體液免疫和細胞抗原免疫。第18頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月冷凍消融和細胞免疫T淋巴細胞和NK細胞檢測結(jié)果

CD3+CD4+CD8+NK細胞治療前58.56±5.6722.21±6.9932.11±6.0210.75±4.57治療后1周65.73±8.7527.15±7.0135.75±7.1613.87±5.30P值p<0.01p<0.01p<0.05p<0.05

冷凍消融可以促進T淋巴細胞消融，提高T淋巴細胞和NK細胞殺傷活性。第19頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月冷凍消融和體液免疫文獻表明：氬氦冷凍治療腫瘤后，患者白介素-2，白介素-6，腫瘤壞死因子和特異性抗體的水平分泌增加，分泌水平與冷凍靶區(qū)大小和時間有關(guān)。第20頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月調(diào)控腫瘤抗原影響腫瘤的免疫逃避腫瘤細胞的壞死，使得腫瘤正常分泌的抗原停止分泌，腫瘤免疫抑制狀態(tài)解除。國內(nèi)外許多研究成果均已證明：腫瘤患者血清腫瘤標志物如CEA，AFP，PSA的水平可以反映了腫瘤的增殖活性和患者的免疫抑制狀態(tài)。當患者接受氬氦冷凍治療后1-2周，血清腫瘤抗原水平顯著下降，它不僅用于評價和監(jiān)測氬氦靶向治療的療效，而且也可用于評估患者的免疫功能恢復(fù)情況。研究證實，中晚期肝癌治療后AFP，CEA，CA19-9，CEA聯(lián)合CA19-9血清水平明顯降低。第21頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月冷凍范圍？第22頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月冷凍范圍影響的因素氬氦刀頭的直徑氬氣輸出功率的調(diào)控氬氣的輸出壓力生物學(xué)媒介1234第23頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月1.7mm刀2.4mm3.8mm33X54mm37X56mm45X64mm第24頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月氬氦刀探頭的直徑為1.5-8毫米,目前臨床使用的氬氦刀探頭直徑分別為2、3、5、8毫米，當輸出高壓常溫氬氣(冷媒)時，氬氣快速超低溫致冷技術(shù)可使氬氣在刀尖內(nèi)急速釋放，沿刀尖前端向后，由內(nèi)向外，形成可控制的倒梨狀冷凍區(qū)。使靶區(qū)病變組織內(nèi)溫度在幾十秒內(nèi)降至-100--175℃，使靶區(qū)組織消融壞死。2mm、3mm、5mm、8mm的氬氦刀探頭可分別產(chǎn)生最大長徑范圍為2-3cm、5-6cm、7-8cm、9-10cm的消融靶區(qū)（冰球）。CT，MRI，X線監(jiān)測可以看到清楚的低密度冰球靶區(qū)的形狀，CT顯示的消融靶區(qū)與氬氦刀在腫瘤組織中形成的冰球相符合。第25頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月ThetargetedtissueofcryoablationwasobservedbyimagingstudyonCT,MR,PETandDSA.TheclinicalresultshavebeenreportedinChinesebyseveralhospital:

Zhujianghospital,Navegeneralhospital,Easthospital,Qianfeshanhospital,changhaihospital,303hospital第26頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月理想的冷凍范圍是冰球與腫瘤組織的高度適形性的統(tǒng)一。臨床上，穿刺靶點誤差導(dǎo)致腫瘤殘留。靶點設(shè)計考慮腫瘤邊緣，靈活組合刀頭直徑，多刀組合冰球盡可能包含腫瘤組織，并覆蓋腫瘤邊緣1cm以上。CT或CT與超聲聯(lián)合：術(shù)前計劃，術(shù)中引導(dǎo)、監(jiān)控。多刀組合冷凍效果、安全性的綜合評價優(yōu)于單刀冷凍，哪怕2-3cm直徑的小腫瘤，也應(yīng)考慮2把刀以上，確保腫瘤周邊1cm以上組織被冷凍滅活。第27頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月冷休克的預(yù)防較大腫瘤，應(yīng)考慮多次、分次冷凍。冰球直徑通常認為以不超過8cm為宜。術(shù)中實時監(jiān)控冰球范圍并實時調(diào)整氬氣輸出功率，可精確控制冰球范圍，減少甚至避免并發(fā)癥的發(fā)生，是手術(shù)安全性及有效性的保證。2500-6000psi是理想的氬氣輸出壓力，<2000psi影響冰球形成。第28頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后并發(fā)癥？第29頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月冷凍消融治療肝癌術(shù)后反應(yīng)術(shù)后反應(yīng)性發(fā)熱：60-85%，多為低熱，與冷凍后刺激和大量壞死組織吸收有關(guān)。冷凍范圍大者，可達39℃，經(jīng)對癥處理可控制。反應(yīng)性胸腔積液：5-10%，積液量不多，多無需處理。與冷凍刺激膈肌、胸膜有關(guān)。肝功能損害：以5cm以上腫瘤消融表現(xiàn)明顯，主要表現(xiàn)為谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶輕度升高，發(fā)生率81%。保肝治療1周后，多可恢復(fù)正常。與術(shù)前肝功能及冷凍范圍有關(guān)。術(shù)后出血：靠近肝臟表面腫瘤和肝包膜下的腫瘤，冷凍后有發(fā)生破裂導(dǎo)致大出血可能。第30頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月冷凍消融治療肝癌術(shù)后反應(yīng)肌紅蛋白尿：部分中晚期患者術(shù)后1-3天出現(xiàn)，嚴重時可伴有腎功能不全、尿量減少。與冷凍范圍大、肝功能損害明顯有關(guān)。予堿化尿液、水化，利尿劑同時使用，并少量地塞米松5-10mg連續(xù)應(yīng)用2-3天。觀察尿量變化，復(fù)查腎功能、尿常規(guī)、電解質(zhì)、血氣分析，并積極護肝治療。其他：冷休克、膽瘺及胃、十二指腸穿孔、肝功能衰竭等。第31頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月什么是冷休克？第32頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月休克是急性全身循環(huán)衰竭綜臺征，因組織有效血流量減少，氧需要供給不足，而不能維持正常細胞功能的一種狀態(tài)。循環(huán)血量、心排出量、末梢血管阻力中的任何一種因素都可導(dǎo)致患者的低灌注壓狀態(tài)而發(fā)生休克。冷休克(cryoshock)系指冷凍治療后的多器官功能衰竭，嚴重時出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血等一系列臨床綜合征。發(fā)生率極低(1％)，但死亡率高(18．4％)。第33頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月表現(xiàn)PLT減少、凝血機制障礙、急性腎功衰竭及低氧血癥等。第34頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月機制“冷休克”的機制未明，可能是冷凍后（特別是復(fù)溫時）組織中核因子-κB（NF-κB）的激活及依賴NF-κB的細胞因子釋放增加，肝臟損傷后刺激Kupffer細胞產(chǎn)生的炎性因子也直接參與炎癥過程，而引至全身多器官損害。PLT減少可能與全身炎性反應(yīng)或冷凍區(qū)域?qū)LT的聚集及隔離（aggregationandsequestration）有關(guān)，也可能與冷凍后釋放的炎性細胞因子直接激活PLT凋亡蛋白酶，導(dǎo)致PLT破碎及減少有關(guān)。第35頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月冷休克的原因？①心源性：腫瘤位置靠近大血管或距離心臟位置較近，腫瘤冷凍后吸熱導(dǎo)致心臟功能異常，繼而發(fā)生心動過緩及心律失常；②神經(jīng)源性：腫瘤冷凍部位大，易造成周圍神經(jīng)節(jié)損傷導(dǎo)致血管收縮舒張功能異常；③血液的重新分布：腫瘤較大，雖行升溫融化，但核心冷凍部位溫度仍較低，肺內(nèi)容量血管代償性擴張，導(dǎo)致循環(huán)血量相對不足，繼而血壓下降發(fā)生休克；