肝癌介入治療方法

關(guān)于肝癌介入治療方法第1頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月概況肝癌（原發(fā)性肝癌）世界上最常見、最嚴(yán)重的10種惡性腫瘤之一每年發(fā)病26萬例，42.5％發(fā)生在中國我國農(nóng)村惡性腫瘤死亡病例中肝癌死亡居首我國城市中僅次于肺癌居第2位因此，提高對肝癌治療水平具有十分重要意義。

第2頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷定性診斷定位診斷第3頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月

定性診斷

PHC血清標(biāo)志物甲胎蛋白（α-Fetoprotein，AFP）異常凝血酶原（DCP）

γ-谷氨轉(zhuǎn)酰肽酶及其同工酶II（γ-GT）

α-L-巖藻糖苷酶（AFU）其它同工鐵蛋白、α-抗胰蛋白酶、AKP肝臟穿刺

病理細(xì)胞診斷

第4頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月定位診斷

1．B超

2．CT

3.

MRI4．DSA肝A造影第5頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月對篩查指標(biāo)的看法比較一致，主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟超聲檢查兩項(xiàng)。對于≥35歲的男性、具有乙肝病毒（HBV）和（或）丙肝病毒（HCV）感染、嗜酒的高危人群，一般是每隔6個月進(jìn)行一次檢查。第6頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月常用影像學(xué)方法

CT檢查特點(diǎn)：

1.無創(chuàng)

2.分辨率高

3.可協(xié)助定性個人觀點(diǎn)

第7頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月

CT有以下方面的優(yōu)勢：CT增強(qiáng)掃描可清楚地顯示肝癌的大小、數(shù)目、形態(tài)、部位、邊界、腫瘤血供豐富程度，以及與肝內(nèi)管道的關(guān)系；對門靜脈、肝靜脈和下腔靜脈是否有癌栓，肝門和腹腔淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，肝癌是否侵犯鄰近組織器官都有重要的診斷價值；還可通過顯示肝臟的外形、脾臟的大小以及有無腹水來判斷肝硬化的輕重，因此CT已經(jīng)成為肝癌診斷的重要常規(guī)手段。第8頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月治療手術(shù)－首選療法（早期診斷）介入治療－非手術(shù)療法中的首選方法化療放療免疫治療中醫(yī)中藥對癥支持治療第9頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)指征

a.肝功能代償

b.腫瘤有切除可能

c.無其它臟器的手術(shù)禁忌第10頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月介入治療第11頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月介入治療方法

大體分為兩類：

1.經(jīng)皮經(jīng)血管治療技術(shù)

2.經(jīng)皮非血管治療技術(shù)局部消融治療第12頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月1.經(jīng)皮經(jīng)血管治療技術(shù)肝動脈化療栓塞術(shù)(transcatheterarterialembolizationTACE)肝動脈灌注術(shù)(transcatheterarterialinfusion．TAI)第13頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月2.經(jīng)皮非血管治療技術(shù)經(jīng)皮無水乙醇注射治療(percutaneousethanolinjectiontherapy，PEI)經(jīng)皮醋酸注射治療(percutaneousaceticacidinjectiontherapy，PAI)經(jīng)皮化療藥直接注射治療(directinjectionchemotherapy，DICT)經(jīng)皮熱水或熱鹽水注射治療(percutaneoushotwaterorsalineinjectiontherapy，PHOTorPSIT)第14頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月2.經(jīng)皮非血管治療技術(shù)經(jīng)皮激光熱療(percutaneouslaser-inducedther-motherapy，LITT)經(jīng)皮微波高溫治療(percutaneousmicrowavehy-perthermiatherapy，PMHT)經(jīng)皮射頻消融治療(percutaneousradio-equen-cyablation，RFA)經(jīng)皮冷凍消融治療(percutaneouscryoablation，PCA)電化學(xué)療法(electrochemotherapy，ECHT)第15頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月肝動脈化療栓塞術(shù)TranscatheterArterilChemoEmbolization不能切除的原發(fā)性肝癌的最主要的介入治療方法之一

化療栓塞（TACE）非常重要，單純給予HAI是不夠的。第16頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)肝動脈化療栓塞

(TACE)

目前為不能切除的肝癌非手術(shù)治療的

首選療法

第17頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月治療作用

TACE

就是經(jīng)導(dǎo)管既給化療藥物，又給栓塞劑1、是通過導(dǎo)管將栓塞劑選擇性注入腫瘤供血動脈，阻斷腫瘤供血，封閉腫瘤血管，從而抑制腫瘤生長。把腫瘤“餓死”。2、局部藥物濃度提高和延長藥物與病變接觸時間，并且減少全身的藥物總劑量，達(dá)到提高療效和減少副作用的目的。第18頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月適應(yīng)癥

1.不能手術(shù)切除的中晚期原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡稱肝癌）患者；

2.能手術(shù)切除，但由于其他原因（例如高齡、嚴(yán)重肝硬化等）不能或不愿接受手術(shù)的患者?！窀文[瘤切除術(shù)前應(yīng)用，可使腫瘤縮小，利于切除。同時能明確病灶數(shù)目，控制轉(zhuǎn)移●無肝腎功能嚴(yán)重障礙、無門靜脈主干完全阻塞、腫瘤占據(jù)率小于70%●外科手術(shù)失敗或切除術(shù)后復(fù)發(fā)●控制疼痛，出血及動靜脈瘺●肝癌切除術(shù)后的預(yù)防性肝動脈化療栓塞術(shù)●肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)第19頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月TACE禁忌證:無絕對

●肝功能嚴(yán)重障礙，屬Child-PughC級●凝血機(jī)能嚴(yán)重減退，且無法糾正●門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞，側(cè)支血管形成少（若肝功基本正?？刹捎贸x擇導(dǎo)管技術(shù)對腫瘤靶血管進(jìn)行分次栓塞）●感染，如肝膿腫●全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，估計治療不能延長患者生存期●全身情況衰竭●癌腫占全肝70%或以上（若肝功能基本正常可采用少量碘油分次栓塞）

第20頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月病理解剖學(xué)基礎(chǔ)正常肝組織的血液供應(yīng)

20%-25%來自肝動脈，

75%-85%來自門靜脈，原發(fā)性腫瘤的血液供應(yīng)

90%-95%來自肝動脈，這就為選擇性經(jīng)肝動脈對腫瘤治療提供了病理解剖學(xué)基礎(chǔ)第21頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月肝動脈解剖學(xué)基礎(chǔ)第22頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月腹腔干的各級分支胃左A

肝固有A肝總A

胃十二指腸A

脾支脾A胃短A

胃網(wǎng)膜左A

胃后A（出現(xiàn)率60-80%）胃右A肝左A肝右A---膽囊A胰二十指腸上A胃網(wǎng)膜右A腹腔干第23頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月第24頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月設(shè)備DSA高壓注射器第25頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月器械

穿刺針第26頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月器械動脈鞘第27頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月器械導(dǎo)管第28頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月器械導(dǎo)絲第29頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月方法常規(guī)采用Selding’s技術(shù)經(jīng)皮股動脈穿刺插管腹腔干動脈造影超選擇插管技術(shù)化療及栓塞劑乳化第30頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月第31頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月第32頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月第33頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月造影第34頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月超選擇插管第35頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月栓塞后碘化油沉積第36頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月栓塞后造影第37頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月CT下碘化油沉積第38頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月壓迫止血壓迫方法：穿刺點(diǎn)上方沿股動脈走行三指壓迫壓迫力度：穿刺點(diǎn)無出血即可，勿輕勿重壓迫時間：15-20分鐘，視情況適當(dāng)延長加壓包扎：以繃帶加壓包扎，并輔以沙袋壓迫第39頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥1、出血，腹股溝血腫形成。2、壓迫過程中有迷走神經(jīng)反射發(fā)生。3、靜脈受壓時，血流緩慢，血栓形成，致肺動脈栓塞。4、動脈內(nèi)膜損傷較重（反復(fù)穿刺）血栓形成，下肢缺血。5、假性動脈瘤。－壓迫方法不對，沒包扎好，穿刺點(diǎn)持續(xù)出血形成，并形成假性瘤壁。

第40頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥6、動靜瘺。－同時穿刺了動脈和靜脈（兩者解剖變異，呈前后或重疊排列）7、內(nèi)膜撕裂。－穿入內(nèi)膜下而用力送入導(dǎo)絲和導(dǎo)管造成。8、腹膜后血腫。－穿刺點(diǎn)過高9、小切口感染。－不用說了吧10、壓迫保扎過緊，疼痛、缺血、壞死。－新手易犯這種錯誤，保扎的繃帶常勒得很緊。第41頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后常見不適癥狀（1)栓塞后綜合征:HAE治療后病人常出現(xiàn)低熱、消化道癥狀、上腹痛等;（2)肝功能損害:如轉(zhuǎn)氨酶增高、黃疸、腹水、白蛋白降低等，系栓塞后肝細(xì)胞變性、壞死所致，嚴(yán)重時可引起肝功能衰竭而死亡;（3)上消化道出血:應(yīng)激性潰瘍、門靜脈高壓性胃病、胃壁異位栓塞、食管胃底靜脈曲張破裂;（4)異位栓塞：由于栓塞劑順血流方向進(jìn)入或返流到達(dá)肝外其他組織器官，引起正常組織器官的栓塞，導(dǎo)致組織缺血、變性、壞死、穿孔等發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如膽囊動脈栓塞后膽囊炎、上消化道出血、穿孔、脾臟梗塞等；第42頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后注意事項(xiàng)平臥24小時，兩腿不能彎曲，兩便盡量床上進(jìn)行。穿刺點(diǎn)局部沙袋壓迫8-10小時，24小時后除去紗布后創(chuàng)可貼保護(hù)穿刺點(diǎn)。注意觀測、記錄病人的基本生命體征及出入水量。觀察腹股溝穿刺處有無滲血、血腫等，注意足背動脈搏動及雙下肢皮溫差異。術(shù)后予以抗感染、止血治療3-5天，并及時止痛、止吐等對癥處理。第43頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月操作程序和要點(diǎn)

1.肝動脈造影：采用塞爾丁格（Seldinger）方法，經(jīng)動脈穿刺插管，導(dǎo)管置于腹腔干或肝總動脈造影，造影圖像采集應(yīng)包括動脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期。

2.灌注化療：仔細(xì)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血動脈后，超選擇插管至腫瘤供血動脈內(nèi)給予灌注化療。

3.肝動脈栓塞：需選擇合適的栓塞劑，一般用超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，碘油用量應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血動脈的多寡靈活掌握，栓塞時必須采用超選擇插管。

肝癌的TACE非常強(qiáng)調(diào)超選擇插管。過去僅對小肝癌強(qiáng)調(diào)超選擇插管，現(xiàn)在特別強(qiáng)調(diào)針對所有的肝癌，除多發(fā)結(jié)節(jié)以外，均應(yīng)采用超選擇插管。對于大肝癌，超選擇插管更有利于控制腫瘤的生長，保護(hù)正常肝組織。隨訪和治療間隔

隨訪期通常為介入治療后35天至3個月，原則上自患者從介入術(shù)后恢復(fù)算起，至少持續(xù)3周以上。介入治療的頻率依隨訪結(jié)果而定：若介入術(shù)后一個月影像學(xué)檢查肝腫瘤病灶內(nèi)碘油沉積濃密，腫瘤組織壞死且無新病灶或無新進(jìn)展，則暫不作介入治療。治療間隔應(yīng)盡量延長。最初幾次治療時密度可加大，此后，在腫瘤不進(jìn)展的情況下延長治療間隔，以保證肝臟功能的恢復(fù)。在治療間隔期，可利用磁共振成像（MRI）動態(tài)增強(qiáng)掃描評價肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進(jìn)行介入治療。第44頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月肝動脈化療栓塞（TACE）為主的“個體化”方案

1.肝癌縮小后二期切除：在大肝癌介入治療明顯縮小以后，可采取外科手術(shù)。

2.肝癌術(shù)后的預(yù)防性介入治療：由于大部分肝癌在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，多數(shù)病例為多發(fā)病灶，部分小病灶可能在術(shù)中未被發(fā)現(xiàn)，對于懷疑為非根治性切除的患者，建議術(shù)后40天左右作預(yù)防性灌注化療栓塞。

3.門靜脈癌栓及下腔靜脈癌栓的治療：可采用放置支架和放射治療，關(guān)于下腔靜脈癌栓，如果是由腫瘤增大壓迫引起，且患者無癥狀，可不放置支架，僅采用TACE，觀察腫瘤能否縮小，如果癌栓是由腫瘤侵犯下腔靜脈引起，主張在TACE治療的同時放置下腔靜脈支架或先放置支架。

4.TACE為主的個體化方案還涉及到肝腫瘤破裂出血的治療、肝癌伴肺轉(zhuǎn)移的治療、TACE聯(lián)合消融、放療、基因和靶向治療等方面?？傊?，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)積極采用以TACE為主的綜合治療措施，方能獲得良好的療效。第45頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月消融治療消融治療是指在影像技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行的局部直接殺滅腫瘤的一類治療手段，目前以射頻和微波消融及無水酒精注射最為常見。消融可經(jīng)皮膚入路，也可在腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)中應(yīng)用。影像引導(dǎo)手段主要包括超聲和CT。在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮消融的方法，具有微創(chuàng)、安全、簡便、易于反復(fù)施行、成本費(fèi)用相對低廉等顯著優(yōu)點(diǎn)，對于有肝硬化背景和高度復(fù)發(fā)傾向的原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡稱肝癌）患者來說，臨床依從性較高，在我國已得到廣泛的應(yīng)用第46頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月消融治療適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證對于直徑≤5cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑≤3cm的多發(fā)結(jié)節(jié)（3個以內(nèi)），無血管、膽管侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能Child-PughA或B級的早期肝癌患者，射頻或微波消融是外科手術(shù)以外的最好選擇。對于單發(fā)腫瘤直徑≤3cm的小肝癌多可獲得根治性消融，酒精消融也可能達(dá)到同樣的目的。對于無嚴(yán)重肝腎心腦等器官功能障礙、凝血功能正?；蚪咏５母伟辉附邮苁中g(shù)治療的小肝癌以及深部或中心型小肝癌，手術(shù)切除后復(fù)發(fā)或中晚期癌等各種原因不能手術(shù)切除的肝癌，肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤化療后、等待肝移植前控制腫瘤生長以及移植后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等患者均可采取消融治療。第47頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月消融治療由于局部治療有一定的局限，按照現(xiàn)有的技術(shù)水平不推薦對>5cm的病灶單純施行消融治療。腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離應(yīng)至少為5mm。對于多個病灶或更大的腫瘤，根據(jù)患者肝功能狀況，采取治療前肝動脈化療栓塞（TACE或TAE）＋射頻聯(lián)合治療明顯優(yōu)于單純的射頻治療。對位于肝表面、鄰近心膈、胃腸管區(qū)域的腫瘤，可選擇開腹或腹腔鏡下治療，也可以射頻結(jié)合無水酒精注射。此外，射頻術(shù)后進(jìn)行TACE或其他治療也有可能提高療效。第48頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月消融治療禁忌證①位于肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤；②肝功能Child-PughC級，TNMⅣ期或腫瘤呈浸潤狀；③肝臟顯著萎縮，腫瘤過大，需消融范圍達(dá)1/3肝臟體積者；④近期有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血；⑤彌漫性肝癌，合并門脈主干至二級分支癌栓或肝靜脈癌栓；⑥主要臟器嚴(yán)重的功能衰竭；⑦活動性感染尤其是膽系炎癥等；⑧不可糾正的凝血功能障礙及血象嚴(yán)重異常的血液??；⑨頑固性大量腹水；⑩意識障礙或惡液質(zhì)。第49頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月消融治療常見消融手段的選擇和應(yīng)用射頻消融（RFA）RFA是應(yīng)用較為廣泛的熱消融手段。大量文獻(xiàn)以及幾項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)顯示，與酒精消融相比，RFA對3~5cm的腫瘤具有根治率高、所需治療次數(shù)少和遠(yuǎn)期生存率高的顯著優(yōu)勢。但射頻消融存在導(dǎo)致針道轉(zhuǎn)移、穿刺所致周圍臟器損傷及誘發(fā)肝癌破裂等問題，此外也不適用于位于影像盲區(qū)的肝癌。微波消融（MWA）MWA也是常用的熱消融方法。隨機(jī)及回顧性比較研究表明，MWA和RFA在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期生存方面都無顯著差異。現(xiàn)在的MWA技術(shù)也能一次性滅活腫瘤。建立溫度監(jiān)控系統(tǒng)可以調(diào)控有效熱場范圍，保證凝固效果。對于血供豐富的腫瘤，應(yīng)先凝固阻斷腫瘤的主要滋養(yǎng)血管，再滅活腫瘤，這樣可以提高療效。無水酒精注射（PEI）PEI適用于直徑在3cm以內(nèi)的小肝癌及復(fù)發(fā)小肝癌的治療。對于3cm以上不適合手術(shù)的肝癌或復(fù)發(fā)灶，也可起到姑息治療的作用。臨床上有10%~25%的病灶部位貼近肝門、膽囊、胃腸道等組織臟器，射頻或微波等熱消融治療可能造成損傷，因此對這些部位的腫瘤可采用酒精注射或與熱消融并用，以防止并發(fā)癥的發(fā)生。第50頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月目前,對于5cm以下的肝癌是首選外科治療還是經(jīng)皮消融治療，學(xué)術(shù)界存在爭議。在臨床