眼科病歷書寫幻燈片

眼科病歷書寫幻燈片第一頁，共25頁。目的了解眼科病歷的組成、特點(diǎn)和書寫要點(diǎn)了解病歷書寫的注意事項(xiàng)和常用問題第二頁，共25頁。病歷的重要意義患者病情和醫(yī)生診治最原始的記載教學(xué)、科研活動最基礎(chǔ)的資料解決醫(yī)患糾紛最必須的依據(jù)第三頁，共25頁。眼科病歷組成病史的采集視功能的檢查眼部形態(tài)學(xué)的檢查初步臨床診斷處理方案（癥狀、體征、診斷、處理）第四頁，共25頁。眼病的癥狀學(xué)視力障礙

急或緩、持續(xù)長短、遠(yuǎn)或近視物變形變色、晝夜朦、復(fù)視或重影、視野縮小、黑影感覺異常眼痛、眼紅、畏光、流淚、騷癢、干澀、異物感、疲勞外觀異常眼紅、分泌物、眼腫、包塊眼突出或偏斜

第五頁，共25頁。病史的采集一般情況

姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式

主訴

最主要的自覺癥狀、持續(xù)時(shí)間

簡明扼要概括現(xiàn)病史反應(yīng)第一診斷注意眼別現(xiàn)病史

主要癥狀的性質(zhì)、伴隨情況、病情發(fā)展經(jīng)過、治療情況、效果如何注意視力下降的程度、急緩、持續(xù)時(shí)間和疼痛的關(guān)系既往病史

其它眼病和全身病史用藥史生活史或家族史

遺傳性疾病史第六頁，共25頁。視功能的檢查視覺心理物理視力遠(yuǎn)視力/近視力矯正視力光感、光定位視覺電生理第七頁，共25頁。眼部形態(tài)學(xué)的檢查眼瞼皮膚面、瞼緣、睫毛形態(tài)淚器淚腺、淚囊、淚湖結(jié)膜乳頭、充血、增生物、疤痕、濾泡鞏膜顏色、有無色素、充血、結(jié)節(jié)、皰疹、隆起、壓痛、角膜大小、透明度、KP、NV前房房水、深度虹膜顏色、紋理、瞳孔晶體透明度、位置眼底視乳頭、視杯、血管、黃斑、視網(wǎng)膜眼位和眼球運(yùn)動第八頁，共25頁。上瞼下垂眼瞼色素性腫瘤瘢痕性瞼外翻眼瞼：瞼裂大小、有無啟閉障礙、紅腫、包塊、內(nèi)外翻、睫毛情況第九頁，共25頁。淚器：淚小點(diǎn)外翻或閉塞

淚囊區(qū)有無紅腫、壓痛、包塊、瘺管，按壓有無分泌物

淚腺區(qū)有無紅腫、壓痛、包塊

淚湖淚河積淚多少第十頁，共25頁。結(jié)膜：有無充血、出血、水腫、乳頭、濾泡、瘢痕、

異物、瞼球粘連、變性增厚等結(jié)膜充血、出血第十一頁，共25頁。鞏膜顏色、有無色素沉著、充血、結(jié)節(jié)、皰疹、隆起、壓痛、新生物及外傷等第十二頁，共25頁。角膜：大小、透明度、KP、NV、異物、熒光素著色正常角膜外觀正常角膜厚度角膜潰瘍形成角膜厚度變薄第十三頁，共25頁。角膜角膜浸潤水腫角膜異物角膜穿通傷角膜熒光素染色陽性第十四頁，共25頁。前房：雙側(cè)軸/邊深度、房水

有無積血、滲出、積膿前房消失正常前房深度前房變淺前房積膿第十五頁，共25頁。虹膜:顏色、紋理、有無粘連、色素脫落、萎縮、結(jié)節(jié)、根

部離斷、震顫、NV等虹膜后粘連虹膜根部離斷第十六頁，共25頁。瞳孔：雙側(cè)是否等圓、等大、居中、對光反射正常瞳孔瞳孔閉鎖第十七頁，共25頁。晶體：透明度（混濁位置、形態(tài)）、位置透明晶體晶體脫位第十八頁，共25頁。玻璃體有無混濁、積血、積膿、異物、寄生蟲、新生血管、變性、脫離及增殖性病變等第十九頁，共25頁。眼底：視乳頭顏色、杯盤比、血管行經(jīng)粗細(xì)、黃斑

中心凹、視網(wǎng)膜（平伏/隆起、出血、滲出、

變性、裂孔）正常眼底第二十頁，共25頁。眼底杯盤比增大視網(wǎng)膜滲出視網(wǎng)膜出血裂孔性視網(wǎng)膜脫離第二十一頁，共25頁。眼位、眼球運(yùn)動第二十二頁，共25頁。初步診斷診斷術(shù)語規(guī)范眼別清楚第一診斷反映主訴診斷齊全、先主后次診斷示范第二十三頁，共25頁。處理方案書面醫(yī)囑進(jìn)一