漂浮導(dǎo)管的臨床應(yīng)用

漂浮導(dǎo)管的應(yīng)用原理及臨床操作阜外心血管病醫(yī)院ICU毛懿Email:目前一頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十三點(diǎn)肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)目前二頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十三點(diǎn)肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)①反映肺部的循環(huán)狀態(tài)。在通常的呼吸和循環(huán)下，肺動(dòng)脈楔壓基本上與肺靜脈壓力一致，能正確反映肺循環(huán)的擴(kuò)張或充盈壓。②肺動(dòng)脈楔壓與左心房平均壓密切相關(guān)，一般不高于后者1～2mmHg。③肺動(dòng)脈楔壓的正確和連續(xù)觀測(cè)是判斷肺淤血及其程度較有價(jià)值的指標(biāo)。PulmonaryArteryWedgePressureLeftAtrialPressureLeftVentricularEnd-DiastolicPressureLeftVentricularEnd-DiastolicVolume===AirwayDiseaseMitralValveLeftVentricularCompliance目前三頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十三點(diǎn)目前四頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十三點(diǎn)Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)所需儀器設(shè)備

測(cè)壓裝置：如果連續(xù)測(cè)定PAP，間斷測(cè)定RAP，可準(zhǔn)備一套長(zhǎng)期監(jiān)護(hù)的測(cè)壓裝置。如果要連續(xù)監(jiān)護(hù)兩個(gè)壓力，如PAP、動(dòng)脈壓，則必需準(zhǔn)備兩套。測(cè)壓裝置包括加壓輸液袋、袋裝生理鹽水（預(yù)先加入肝素20～30mg）、輸液裝置、沖洗管、換能器、壓力延長(zhǎng)管和若干三通開關(guān)。這個(gè)裝置可保證以每小時(shí)2～4ml的速度持續(xù)沖洗導(dǎo)管而不影響壓力監(jiān)測(cè)，又可以快速?zèng)_洗導(dǎo)管?，F(xiàn)在已有一次性使用的換能器。目前五頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十三點(diǎn)常用右頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)(次選左鎖骨下)目前六頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十三點(diǎn)目前七頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十三點(diǎn)Swan-Ganz導(dǎo)管的放置置入Swan-Ganz導(dǎo)管之前，先按程序準(zhǔn)備好壓力監(jiān)測(cè)裝置，調(diào)整傳感器位于患者心臟的中部水平或腋中線水平并調(diào)節(jié)零點(diǎn)，仔細(xì)排出裝置內(nèi)所有氣體。將導(dǎo)管黃色末端與測(cè)壓裝置相聯(lián)，邊看壓力邊進(jìn)管。

一旦導(dǎo)管尖端出了鞘管（約15cm），到達(dá)上腔靜脈和右房連接部，將氣囊充氣，鎖閉導(dǎo)管閥門（7～7.5F;1.5cc）每次進(jìn)管前均充氣，每次退管前均放氣。遇有阻力時(shí)不能強(qiáng)行打氣。如疑有心內(nèi)分流，應(yīng)選用CO2充盈氣囊，以避免氣囊萬(wàn)一破裂時(shí)而發(fā)生體循環(huán)空氣栓塞。導(dǎo)管深度（一般成人）頸靜脈15～25cm肘前靜脈40～50cm鎖骨下靜脈10～15cm股靜脈30cm目前八頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十三點(diǎn)目前九頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十三點(diǎn)監(jiān)測(cè)波形胸部X線右頸內(nèi)靜脈置管距穿刺點(diǎn)距離目前十頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十三點(diǎn)中心靜脈壓=右心房壓力目前十一頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十三點(diǎn)心房壓力異常A波增高（任何心室充盈增加）1三尖瓣狹窄2右心室衰竭3肺動(dòng)脈瓣狹窄或肺動(dòng)脈高壓所致心室順應(yīng)性降低目前十二頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十三點(diǎn)巨大v波三尖瓣返流心房無(wú)順應(yīng)性心室缺血或衰竭正?？梢噪S心室容量變化而暫時(shí)出現(xiàn)目前十三頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十三點(diǎn)目前十四頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十三點(diǎn)

三尖瓣返流的巨大v波（18mmHg）使平均CVP增高（11mmHg)，因此在ECG的R波處，即在CVP的v波之前的數(shù)值，能夠最佳評(píng)估右心室舒張末充盈壓（8.5mmHg）目前十五頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十三點(diǎn)心包填塞經(jīng)典圖形為因心室舒張壓升高所致右房壓或肺動(dòng)脈楔壓“y”降支消失縮窄性心包炎，因心包僵硬，心室舒張期充盈加快，“y”降支增大目前十六頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十三點(diǎn)一例縮窄性心包炎患者。心房平均壓約22mmHg，巨大a波和v波，深的x傾斜（表收縮期心房舒張）和y傾斜（表舒張?jiān)缙?，三尖瓣開放），且y傾斜幅度＞x傾斜。呈“M”或“W”形鋸齒狀。目前十七頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十三點(diǎn)右室壓（RVP）收縮壓：20-30mmHg舒張壓：0-5mmHg舒張末壓：2-6mmHg目前十八頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十三點(diǎn)收縮壓升高肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈瓣狹窄增加肺血管阻力的因素收縮壓降低低血容量心源性休克心包填塞右心室壓力異常目前十九頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十三點(diǎn)舒張壓升高高血容量充血性心力衰竭心包填塞限制性心包疾病舒張壓降低低血容量右心室壓力異常目前二十頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十三點(diǎn)心室壓力異常目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十三點(diǎn)一例心肌淀粉樣變患者，上面是心電圖，下面是右室壓力波形，見舒張?jiān)缙谙孪?高臺(tái)狀波形---“平方根樣”。這種患者心室的全部充盈實(shí)際是發(fā)生在舒張極早期，下陷原因?yàn)榇罅俊⒖焖俚氖鎻堅(jiān)缙诔溆?，高臺(tái)狀是因?yàn)槭鎻堉小⑼砥趦H有很少的心室容量擴(kuò)充。目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十三點(diǎn)右室壓與肺動(dòng)脈壓鑒別舒張期血液從肺動(dòng)脈流向左心房，肺動(dòng)脈壓力隨時(shí)間逐漸降低；血液流經(jīng)開放的三尖瓣進(jìn)入右心室，右心室壓力在舒張期隨時(shí)間而增高目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十三點(diǎn)肺動(dòng)脈壓力異常原因肺動(dòng)脈收縮壓升高肺動(dòng)脈收縮壓降低特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓低血容量二尖瓣狹窄或返流肺動(dòng)脈狹窄充血性心衰瓣上或瓣下狹窄限制型心肌病Ebstein畸形顯著左向右分流三尖瓣狹窄肺部疾病三尖瓣閉鎖目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十三點(diǎn)肺動(dòng)脈高壓目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十三點(diǎn)正確的導(dǎo)管尖端應(yīng)接近肺門，因?yàn)闅饽页錃鈺r(shí)，導(dǎo)管會(huì)繼續(xù)漂向外周目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十三點(diǎn)目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十三點(diǎn)目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十三點(diǎn)目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十三點(diǎn)長(zhǎng)度110cm黃色的遠(yuǎn)端腔終止于導(dǎo)管的尖端，用于肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)。紅色的腔用于膨脹氣囊。氣囊距管端1cm，氣體容量為0.5—1.5ml。藍(lán)色腔的開口位于距導(dǎo)管尖端30cm處，用于右房壓力監(jiān)測(cè)和熱稀釋法測(cè)量心輸出量時(shí)推注冰鹽水。圓形接頭是熱敏電阻接頭，將其位于距管端4cm處的電熱阻絲感知的溫度變化傳遞到監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，用于測(cè)定心輸出量。目前三十頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十三點(diǎn)目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十三點(diǎn)心輸出量測(cè)定原理熱稀釋法理論基礎(chǔ)為通過漂浮導(dǎo)管在右心房上部于一定的時(shí)間內(nèi)注入一定量的冷水，該冷水與心內(nèi)的血液混合，使溫度下降溫度下降的血液流到肺動(dòng)脈處，其后低溫血液被清除，血溫逐漸恢復(fù)利用肺動(dòng)脈處的熱敏電阻感應(yīng)出溫度的變化，并記錄溫度-時(shí)間曲線通過改良Stewart-Hamilton公式，計(jì)算出CO目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十三點(diǎn)熱稀釋法測(cè)定心輸出量

心輸出量(CO)：即心臟每分鐘射血的總量(L/min)正常值：4.0～8.0L/min

臨床上常采用心臟指數(shù)來(lái)估價(jià)心臟的泵功能。心臟指數(shù)＝心輸出量／體表面積正常心臟指數(shù)是2.4～4.0L／（min·m2），指數(shù)在2.0～2.2L／（min·m2）以下，臨床將出現(xiàn)心功能低下，若心臟指數(shù)達(dá)1.8～2.0，則可出現(xiàn)休克。目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十三點(diǎn)目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十三點(diǎn)心輸出量測(cè)定原理熱稀釋法曲線下面積與心輸出量呈反比優(yōu)點(diǎn)：可靠性好，易操作不適用于下列情況右心有血液返流(使測(cè)值降低）肺動(dòng)脈瓣返流心內(nèi)左向右分流心內(nèi)右向左分流

目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十三點(diǎn)心輸出量測(cè)定用品及方法測(cè)定物品：注射液體溫度探頭，熱敏電阻聯(lián)線是與監(jiān)護(hù)儀相匹配的。如用一次性換能器，則溫度探頭已裝入測(cè)壓裝置，有電纜與監(jiān)護(hù)儀相連。要準(zhǔn)備注射用冰溶液，一般用0.9%生理鹽水，可用注射器預(yù)先抽好后放在冰浴中備用，也可在冰浴中浸入大袋鹽水臨時(shí)抽取。冰液的注射量可為10ml，也可為5ml。不同劑量的冰溶液在監(jiān)護(hù)儀上要設(shè)定不同的計(jì)算常數(shù)。如果使用連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)，則不用以上設(shè)備，但需使用具有連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)功能的儀器和導(dǎo)管。成人通常在側(cè)孔向右房上部于5秒內(nèi)快速注入0-4℃的0.9%NS10ml(或5ml)，可每隔1分鐘重復(fù)注射1次。連續(xù)3次以上，取平均值。目前三十六頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十三點(diǎn)目前三十七頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十三點(diǎn)引起Svo2改變的各種原因目前三十八頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十三點(diǎn)低血壓狀態(tài)處理流程目前三十九頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十三點(diǎn)Swan－Ganz導(dǎo)管置入并發(fā)癥心律失常

嚴(yán)重心律紊亂，如室性心動(dòng)過速、室性顫動(dòng)時(shí)應(yīng)立即拔除心導(dǎo)管，給予藥物治療及急救處理氣囊破裂感染(注意無(wú)菌操作）肺栓塞(球囊充氣時(shí)間不要大于15S)肺動(dòng)脈破裂（在漂浮導(dǎo)管插入過深時(shí)可能出現(xiàn)）導(dǎo)管打結(jié)

目前四十頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十三點(diǎn)導(dǎo)管在心腔內(nèi)扭曲、打結(jié)◆導(dǎo)管質(zhì)軟、易彎曲、置入血管長(zhǎng)度過長(zhǎng)時(shí)發(fā)生

注意?導(dǎo)管置入長(zhǎng)度，從右心房進(jìn)入肺動(dòng)脈一般不應(yīng)超過15厘米．發(fā)現(xiàn)扭曲應(yīng)退出。?置管后通過X光檢查導(dǎo)管位置?如確已打結(jié)，可用導(dǎo)絲插入導(dǎo)管內(nèi)解除打結(jié)退出，如不奏效，只好將結(jié)拉緊，緩緩拔出。目前四十一頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十三點(diǎn)漂浮導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥各種原因心力衰竭的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估及監(jiān)測(cè)（心源性休克、右室和左室心衰程度不一致、嚴(yán)重心衰患者需應(yīng)用正性肌力藥物，血管收縮劑，和血管擴(kuò)張劑）血流動(dòng)力學(xué)方面進(jìn)行肺動(dòng)脈高壓的鑒別診斷評(píng)價(jià)毛細(xì)血管前和混合型肺動(dòng)脈高壓患者對(duì)治療的反應(yīng)心臟移植前準(zhǔn)備目前四十二頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十三點(diǎn)肺動(dòng)脈楔壓(P