血液保護與失血的評估

關于血液保護與失血的評估第1頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月無血外科的概念1.不輸血2.自體輸血3.成分輸血（異體）減少異體輸血血液保護第2頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)院輸血概況1血液保護措施2失血量評估3術中輸液輸血進展4內(nèi)容提要第3頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月煙臺毓璜頂醫(yī)院用血概況第4頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月2011年煙臺毓璜頂醫(yī)院臨床用血

紅血球（包括懸浮紅細胞、洗滌紅細胞、RH陰性紅細胞）17021.15單位

血漿6986.65單位（每200ML為1個單位）

血小板18580個單位（每治療量為10個單位）

冷沉淀3157.5單位

全血12個單位，

2011年成分比為99.93%。第5頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月煙臺毓璜頂醫(yī)院2011年臨床用血情況分析（單位/U）

紅細胞血漿血小板冷沉淀全血成分比一月15216621790304.21099.34%二月1315532.61600239.1299.85%三月1780665.91880245.7

100%四月1669696.71290464.4

100%五月1722710.21680313.5

100%六月1469584.51600139.1

100%七月1432576.81600304

100%八月13405091520326..7

100%九月945397.51570201

100%十月1197530.71320172

100%十一月1223618.41490233

100%十二月1409502.51240215

100%總計1702169871858031581299.93%第6頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月2011年煙臺毓璜頂醫(yī)院臨床用血第7頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月2012年煙臺毓璜頂醫(yī)院臨床用血

紅血球17018U

，同比增長-0.76%；

全血5U,成分比為99.97%，達到三甲醫(yī)院應在90%以上的標準要求

血小板2133袋，同比增長14.80%；

冷沉淀4592.1U

，同比增長45.43%；

血漿1719640ml，同比增長23.07%；

2012年自體血約600U第8頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月第9頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月第10頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月第11頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月血液保護措施第12頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

血液保護措施麻醉科手術室輸血科麻醉技術手術技術自體輸血醫(yī)院多科室協(xié)調(diào)↙術前準備第13頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月血液浪費輸血用于補充營養(yǎng)血漿用于擴容白蛋白用于增強機體免疫力血漿用于全血再構(gòu)成（重組全血）第14頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

輸血的危害性1、輸血傳播疾病2、引發(fā)免疫抑制3、增加術后感染4、輸血相關性急性肺損傷5、導致病死率增加6、導致腫瘤復發(fā)7、……輸血的危害性第15頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

各地血源緊缺，尤其在大城市、大醫(yī)院，血源緊張甚至已經(jīng)影響到正常醫(yī)療工作，某些醫(yī)院面臨著隨時叫停手術的困境。血源緊張第16頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月需血量增加AddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourText創(chuàng)傷增加病員增加手術量增加器官移植增加第17頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月觀念供血輸血血液采集血液浪費血源緊缺輸血危害性血液安全并不安全血液保護：不輸血或少輸血第18頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月血液保護血液保護

自體輸血

循證輸血

外科技術降壓技術

第19頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月觀念供血輸血血液采集血液浪費血源緊缺輸血危害性血液安全并不安全血液保護：不輸血或少輸血第20頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月一自體輸血的分類自體輸血

貯存式稀釋式回收式第21頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月1貯存式自體輸血

財富積累第22頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

2稀釋式自體輸血

摻假第23頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

術中血液稀釋方法麻醉后手術前采集自身血同時輸入等量膠體液或3倍晶體液或不同比例的晶膠混合液稀釋過程中保持血容量基本恒定術中血液有形成分丟失減少術終再將自體血反順序回輸?shù)?4頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月3回收式自體輸血

變廢為寶、提煉

第25頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

失血量評估第26頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月估計血容量

成年男性75ml/kg成年女性65ml/kg新生兒85ml/kg(嬰兒75ml/kg

小兒70ml/kg

肥胖小兒65ml/kg)

其中紅細胞占2/5，血漿占3/5

第27頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月估計失血量

術中失血量，是指循環(huán)血容量的丟失，包括血液中無形成份即血漿和有形成份(主要是紅細胞)的丟失循環(huán)血容量丟失過多(>30%)、過快，機體不能及時有效適應和體液補充，就可發(fā)生低容量性休克。表現(xiàn)為血壓下降、心率增加、頭暈、惡心、嘔吐、呼吸困難、躁動不安甚至昏睡。第28頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

觀察法

患者的皮膚、口唇、鞏膜、球結(jié)膜、眼結(jié)膜及粘膜色澤

BP、HR

、CVP第29頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月顯性失血的評估

實際失血量的估算

失血量=（Hct術前-Hct測定值）×BV

Hct術前

失血量=（Hct術前-Hct測定值）×kg×7%Hct術前采血進行Hb或Hct測定第30頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月失血量(g)=

揩凈全部失血后的紗布重量干紗布重量(g)1g=1ml

稱重法第31頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

粗略估測法15ⅹ15cm2紗布約計20ml25ⅹ25cm2紗布約計30ml30ⅹ30cm2紗布約計40ml第32頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月小量出血中度出血大量出血嚴重出血估計失血量（L)11~22~4>4失血占血容量的%<2020~4040~80>80休克指數(shù)*0.51>1>1脈搏（次/分）正常或稍快100~120>200,細弱觸不到脈壓（kPa)正常<4.0更少收縮壓正常<12.0<8.00中心靜脈壓正常降低明顯降低0尿量正?；蛏陨偕倌驘o尿無尿末梢循環(huán)尚正常差衰竭不可逆失血量評定第33頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

最大允許失血量（MABL）

MABL=EBV×（Hct-24）/Hct失血量＜1/3MABL,補平衡液失血量＞1/3MABL,而＜MABL用膠體補充,適當加用血液或平衡液失血量＞MABL,則必須輸血

輸注平衡液與失血量之比為3∶1

膠體液與失血量之比為1∶1

第34頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

術中輸血的指征和評估“安全性”、“必要性”、“合理性”(1)輸血可以救人也可害人；(2)能不輸血就不輸血；(3)全血不“全”；(4)急性出血并不需補全血；(5)成分輸血，即“缺什么，補什么”。應遵循個體化輸血原則第35頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

輸血指針美國國立衛(wèi)生研究所(NIH)和美國醫(yī)師學會推薦的輸血閾值為70g/L。美國血庫協(xié)會則建議Hb<80g/L作為閾值。Hebert等對ICU病人的輸血指征進行研究后指出：低危病人Hb以70g/L~90g/L為宜，高危病人Hb最好維持在100g/L~120g/L。第36頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月我國《臨床輸血技術規(guī)范》

“Hb>100g/L，一般不必輸血：

Hb<70g/L，才需輸血；

Hb在70~100g/L，結(jié)合病人心肺功能情況以及術后是否有繼續(xù)出血可能而決定是否輸血”

第37頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

術中輸血

目的

1、補充血容量以維持循環(huán)功能的穩(wěn)定

2、改善貧血以增加攜氧能力

3、提高血漿蛋白水平以增加膠體滲透壓

4、增加機體的免疫力和改善凝血功能

第38頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

適應證

1、術中失血致血容量低下者

術中輸血量取決于紅細胞丟失的程度。估計可容許失血量=（Hct術前-Hct容許值）×BV/Hct術前。

2、糾正貧血或（和）低蛋白血癥

于術前即開始糾正效果更佳。單純貧血者應輸紅細胞混懸液，合并低蛋白血癥者宜用全血。單純低蛋白血癥者宜輸血漿或白蛋白。

3、凝血異常

除輸新鮮血外，更重要的是輸有關凝血因子，如血小板、第Ⅷ因子等。

4、嚴重感染或燒傷。

5、替換血液中的有害物質(zhì)。

第39頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月輸血注意事項

1、嚴格掌握輸血指征。

2、每輸一單位血前后皆用生理鹽水灌洗輸血管道。濾網(wǎng)處微聚物過多時應及時更換輸血器。

3、如發(fā)現(xiàn)有異常反應，立即停止輸血，并保留剩余血液備查。

4、輸血速度應依病情而定。非緊急情況下，成人為5ml/min，小兒1ml/min左右。

5、盡量避免由中心靜脈管道輸血（急救者除外），以免對心臟冷刺激致心律失?；虬l(fā)生導管堵塞。

6、除緊急情況給急救藥外，不要在血內(nèi)加任何藥物。

7、隨時正確估計出血量。

8、大量輸血時，應將庫血加溫，并輸入一定數(shù)量的新鮮血。

第40頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

成分輸血

成分輸血是將全血中的各種有效成分經(jīng)過物理處理分離出來，分別制成高濃度和高純度的血液制品，根據(jù)病情選擇性地輸給病人某種或某些血液成分。成分輸血是輸血領域的新進展，可以提高輸血效果，減少輸血并發(fā)癥，節(jié)約用血，避免不必要的浪費。

第41頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月1、紅細胞制品

（1）濃縮紅細胞（packdedredbloodcells，

P-RBC）：適用于失血量在1500ml以內(nèi)的病人，貧血只需增加紅細胞數(shù)目增強其攜氧能力的病人。

（2）少白細胞的紅細胞（leukocytepoorredbloodcellsLP-RBC）：適用于多次輸血后產(chǎn)生白細胞凝集素且有發(fā)熱反應的貧血病人，或待做異基因骨髓移植的病人。

（3）洗滌紅細胞（washedredbloodcells，

W-RBC）：適用于嚴重過敏性輸血反應，免疫功能低下的病人，器官移植、睡眠性血紅蛋白尿、尿毒癥及血液透析病人。

（4）冷凍紅細胞（frozenredbloodcells，F(xiàn)-RBC）：用于稀有血型的紅細胞輸血。其他適應征同W-RBC。

第42頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月2、白細胞制品

濃縮粒細胞（granulocyteconcentrates，GC）：適用于各種原因引起的中性粒細胞減少，用抗生素不能控制的感染。對慢性粒細胞白血病等，亦可用作替代治療。

3、血小板制品

濃縮血小板（plateletconentrates，PC）：適用于血小板功能正常而血小板數(shù)目減少的血小板減少癥者，如白血病、淋巴瘤、再生障礙性貧血等病人。4、血漿制品

鮮凍血漿（freshfrozenplasma，F(xiàn)FP）：用于缺乏凝血因子的滲血如嚴重肝病、血友病等病人擴充血容量。注意大規(guī)模使用有經(jīng)輸血傳播疾病的潛在危險。

第43頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月5、血漿凝血因子制品

（1）血漿冷沉淀物（cryoprecipitate）：主要用于Ⅷ因子、纖維蛋白原缺乏的出血病人。

（2）凝血酶原復合物（prothrombincomplex）：適用于Ⅸ因子缺乏（血友病乙）病人。

（3）Ⅷ因子濃縮物（FactorⅧconcentrates）用于中、重度血友病甲病人術中出血的防治。

6、白蛋白和血漿蛋白制品（albuminandplasmaproteinpreparations）

包括脫Ⅷ因子血漿、25%白蛋白等，用于擴容和提高膠體滲透壓，糾正低血壓伴急性低蛋白血癥。

第44頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

大量輸血指1h內(nèi)輸入病人血容量的1/2，緊急輸血量超過病人血容量的1.5倍。

1、凝血障礙

2、枸櫞酸中毒

3、高血鉀

4、酸中毒（特別是輸入2周以上的庫血）

5、急性循環(huán)衰竭

6、低溫第45頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月大量輸血(

MBT)的處理MBT的定義

3h內(nèi)輸入相當于全身血容量50%以上的血制品或每分鐘輸血150mL

常見于嚴重創(chuàng)傷、復雜心血管手術、產(chǎn)科急診手術以、原位肝移植手術等危重情況第46頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月輸血反應及并發(fā)癥

1、過敏反應

2、寒顫、發(fā)熱反應應停止輸血，可給哌替啶、異丙嗪或皮質(zhì)激素治療。

3、溶血反應因為輸血血型不合的血。另外Rh因子陰性患者（在我國Rh陰性者不足1%）如在2個月前輸過Rh陽性的血液即能產(chǎn)生足夠的抗體，當再次輸Rh陽性血時即可發(fā)生溶血反應。

4、延遲性溶血反應可發(fā)生在輸血后的7～14天。

5、病毒性傳染病

6、血中微聚物注入與肺微栓形成。

7、血液污染致敗血癥第47頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉手術期間液體治療專家共識

術中液體治療的相關問題

治療液體的選擇可供選擇的液體分為晶體液和膠體液。

晶體液的溶質(zhì)<1nm,分子排列有序,光束通過時不出現(xiàn)折射現(xiàn)象;

膠體液的溶質(zhì)為1～100nm,光束通過時可出現(xiàn)折射現(xiàn)象。第48頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉手術期間液體治療專家共識輸液的成分將影響液體的分布:5%葡萄糖液經(jīng)靜脈輸入后僅有1/14可保留在血管內(nèi)、術中血糖增加、糖利用受限以及高血糖對缺血性神經(jīng)系統(tǒng)的不利影響都限制術中使用葡萄糖溶液。5.1.1電解質(zhì)溶液電解質(zhì)溶液經(jīng)靜脈輸入后大部分分布到細胞外液,僅有1/5可留在血管內(nèi)。第49頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉手術期間液體治療專家共識5.3

麻醉手術前建立滿意的靜脈通道滿意的靜脈通道是術中進行快速補充血容量的先決條件。復雜手術術前須常規(guī)建立1～2條滿意的外周靜脈通道(14G或16G留置針),

大中手術置入雙腔或三腔中心靜脈導管。第50頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉手術期間液體治療專家共識外周靜脈留置針的最大流量為:

14G留置針為340～360mL/min,16G留置針200～210mL/min,18G留置針98～100mL/min,20G留置針50～60mL/min第51頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉手術期間液體治療專家共識對于可能發(fā)生大出血的復雜手術或緊