超早期腦梗死的溶栓治療

關(guān)于超早期腦梗死的溶栓治療第1頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月中國腦血管病的現(xiàn)狀

死亡率占死亡總數(shù)腦血管病

137.7/10萬22.3%心臟病106.6/10萬17.3%第2頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月中國腦血管疾病的流行病學(xué)發(fā)病率115-313/10萬，每12秒1例新發(fā)死亡率58-281/10萬，每21秒1例死亡每年新發(fā)病人數(shù)150萬，患病人數(shù)600-800萬致殘率75%年復(fù)發(fā)率7%第3頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月中國腦血管疾病的流行病學(xué)發(fā)病率、死亡率地區(qū)差異：北方高于南方性別差異：男性高于女性隨年齡增加而上升出血性和缺血性中風(fēng)(根據(jù)影像結(jié)果統(tǒng)計(jì))1988：出血性/缺血性約30%:70%1999：出血性/缺血性約17%:83%出血性逐年下降、缺血性逐年上升第4頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月急性腦梗死有效的治療方法卒中單元(strokeunit)的組織化治療超早期（4.5小時(shí))內(nèi)組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）溶栓治療早期抗血小板治療抗凝治療WilliamsM,etal.Managementofacuteischemicstroke:currentstatusofpharmacologicalandmechanicalendovascularmethods.NeurolRes.2009;31(8):807-15.第5頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容腦血管病及治療概況超早期腦梗死的溶栓治療腦梗死靜脈溶栓治療的簡單流程第6頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月超早期腦梗死的溶栓治療1.靜脈溶栓：尿激酶（100-150IU）纖溶酶原激活物(t-PA)（0.6mg/kg、0.9mg/kg)2.動(dòng)脈溶栓（血栓外溶栓、血栓中心注藥溶栓）2.動(dòng)、靜脈聯(lián)合溶栓3.藥物聯(lián)合超聲溶栓4.機(jī)械取栓每一種方法都是在爭議中發(fā)展第7頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容腦血管病及治療概況超早期腦梗死的溶栓治療腦梗死靜脈溶栓治療的簡單流程第8頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月腦卒中是急癥，時(shí)間就是大腦入院時(shí)間：腦卒中癥狀出現(xiàn)后城市病人60分鐘內(nèi)、農(nóng)村病人180分鐘內(nèi)

診斷時(shí)間：入院后1小時(shí)內(nèi)第9頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月綠色通道－減少患者院內(nèi)耽擱科學(xué)的流程是節(jié)省時(shí)間的保證腦卒中是急癥，時(shí)間就是大腦第10頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月

急診醫(yī)生職責(zé)最快速度判斷腦卒中-院前NIHSS:①是否失語或語言不清，②是否有中樞性面癱，③輕癱試驗(yàn)確定是否肢體偏癱或單癱確定起病時(shí)間體檢（OCSP分型、TOAST分型、生命體征）開驗(yàn)單（血常規(guī)＋血型、凝血四項(xiàng)、生化11項(xiàng)、TCD、CT）第11頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月急診醫(yī)生職責(zé)電話通知溶栓小組抽血、建立靜脈通道，一般處理頭顱CT檢查（初步談話）盡快拿到CT片（不必等報(bào)告）再次電話通知溶栓小組第12頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月早期CT征象HMCAS（大腦中動(dòng)脈高密度征）Dotsign（頸內(nèi)動(dòng)脈逗點(diǎn)征）豆?fàn)詈四：鲘u帶征皮髓交界模糊征早期淡低密度區(qū) 占位效應(yīng)：外側(cè)裂池變窄；腦溝變淺消失；腦室變形；中線移位第13頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月3小時(shí)CT48小時(shí)CT早期CT征象第14頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月3小時(shí)CT3天CT第15頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月MCA主干血栓信號(hào)第16頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月三、TCD檢查和監(jiān)測(cè)第17頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月適應(yīng)癥發(fā)病3h，部分病例可放寬4.5h?肌力3級(jí)以下或失語（6<NIHSS<25）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（TACI和PACI）神清或輕度嗜睡者；椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（POCI）即使昏迷也不必禁忌臨床初步排除TIA和LACICT已排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死正常凝血狀態(tài)患者或家屬簽字同意者第18頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月絕對(duì)禁忌癥活動(dòng)性內(nèi)出血出血性素質(zhì)及出血性疾病腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤凝血功能異常血液系統(tǒng)惡性腫瘤第19頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月

相對(duì)禁忌癥（一）年齡大于75歲近3個(gè)月卒中病史或嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷近3個(gè)月胃腸或泌尿生殖系出血近3個(gè)月細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心包炎過去3個(gè)月內(nèi)曾經(jīng)外科手術(shù)、分娩、器官活檢、軀體嚴(yán)重外傷或在無法加壓的部位施行血管穿刺術(shù)（鎖骨下或頸靜脈）血糖<2.78mmol/L,或>22.2mmol/L急性胰腺炎第20頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月相對(duì)禁忌癥（二）敗血癥性脈管炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎及嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全、惡性腫瘤正在應(yīng)用抗凝劑，INR>1.7未控制的高血壓，收縮壓>185mmHg和/或舒張壓>110mmHg并發(fā)癲癇發(fā)作孕婦，哺乳血小板<100,000/cmm第21頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月

警告？發(fā)病時(shí)間不明—PCT(灌注CT),多序列MRI有助判斷是否該溶。癥狀輕微或用藥前癥狀已迅速改善可以不溶栓。NIHSS>25頭顱CT低密度影超過1/3MCA供血區(qū)不溶栓。第22頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月rt-PA（3小時(shí)內(nèi)）劑量：0.9mg/Kg/次最高劑量不超過90mg用法：10％劑量在1－2分鐘內(nèi)立即iv.

其余90％在60分鐘iv.drip完畢4.5小時(shí)？

第23頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月UK（3小時(shí)內(nèi)）：劑量：100萬~150萬u/次途徑：加入100mlNSiv.drip時(shí)間：30分鐘內(nèi)滴完溶栓用藥第24頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月VitalSignsMonitoringEvery15minutesfor2hoursafterstartingtheinfusion,then（溶栓后2小時(shí)內(nèi)，15分鐘/次監(jiān)測(cè)生命征，然后）Every30minutesfor6hours,then接著的6小時(shí)內(nèi)改成30分鐘Every60minutesuntil24hoursafterstartingtreatment最后每小時(shí)一次，持續(xù)監(jiān)測(cè)到24小時(shí)

病人的監(jiān)護(hù)第25頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月溶栓后注意事項(xiàng)用藥后24小時(shí)復(fù)查頭顱CT確定無腦出血后可予抗血小板劑或抗凝藥24小時(shí)內(nèi)避免插胃管24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管及時(shí)控制血壓在180/105mmHg以下纖維蛋白原<0.7g/L，補(bǔ)充血漿發(fā)現(xiàn)出血及時(shí)處理-6氨基己酸有效第26頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月溶栓后觀察項(xiàng)目生命體征NIHSS出血征象凝血功能監(jiān)測(cè)90d預(yù)后：NIHSSBImRS復(fù)發(fā)第27頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥顱內(nèi)出血（腦實(shí)質(zhì)血腫、出血性腦梗死）全身出血再閉塞藥物過敏

第28頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月PerfusionCThelpsdecisionmakingforthrombolysiswhen

thereisnocleartimeofonsetKDHellier,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry2006;77:417–419.第29頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月熱點(diǎn)問題6.CTA與CTP聯(lián)合應(yīng)用可能把溶栓治療帶入新時(shí)代①CTP可排除腦出血、確定梗死及缺血范圍－半暗帶②CTA明確動(dòng)脈堵塞大小及位置③CTA可排除