冠心病高危患者的強(qiáng)化降脂治療

冠心病高危患者的強(qiáng)化降脂治療血脂學(xué)回顧：對他汀類藥物的認(rèn)識一系列經(jīng)典他汀研究證明，他汀類藥物比其他降脂藥物更顯著地降低心血管事件危險性他汀帶來如此顯著的臨床獲益，很大程度上歸功于對LDL-C的降低TopolEJ.NEnglJMed.2004;350:1562-1564.NCEPATPIII中LDL-C目標(biāo)值危險性分層LDL-C目標(biāo)值開始改變生活方式治療LDL-C水平開始藥物治療LDL-C水平冠心病或冠心病等危癥（10年冠心病危險性>20％）<100mg/dL(2.6mmol/L)≥100mg/dL(2.6mmol/L)≥130mg/dL(100-129：藥物可考慮)2種以上危險因素（10年冠心病危險性≤20％）<130mg/dL(3.4mmol/L)≥130mg/dL(3.4mmol/L)≥130mg/dL10年危險性10-20％≥160mg/dL10年危險性<10％0-1種危險因素<160mg/dL(4.1mmol/L)≥160mg/dL(4.1mmol/L)≥190mg/dL(160-189：藥物可考慮)NCEPATP-III.JAMA2001;285:2486-2497.LDL-C目標(biāo)值還可以更低嗎？2520151050冠心病事件百分比（％）LDL-Cmmol/L(mg/dL)2.3(90)2.8(110)3.4(130)3.9(150)4.4(170)4.9(190)5.4(210)4S-PCARE-PLIPID-P4S-SWOSCOPS-SWOSCOPS-PAFCAPS-PAFCAPS-SLIPID-SCARE-S二級預(yù)防一級預(yù)防辛伐他汀普伐他汀洛伐他汀S=他汀治療組P=安慰劑治療組KasteleinJJP.Atherosclerosis1999;143(suppl1):S17–S21.觀點一：

基線LDL-C<125mg/dL降脂治療不再有效安慰劑普伐他汀CARE研究：基線值LDL-C<125mg/dL的患者主要冠脈事件發(fā)生率（％）302520151050012345隨訪年數(shù)3％P=0.85FrankM.Sacks,etal.NEnglJMed1996;335:1001-1009.觀點二：膽固醇水平無明顯升高的患者降脂治療依然獲益25201510502.3(90)2.8(110)3.4(130)3.9(150)4.4(170)4.9(190)5.4(210)4S-PCARE-PLIPID-P4S-SWOSCOPS-SWOSCOPS-PAFCAPS-PAFCAPS-SLIPID-SCARE-S二級預(yù)防一級預(yù)防辛伐他汀普伐他汀洛伐他汀立普妥?1.8(70)1.4(50)ASCOT-PASCOT-SHPS-P冠心病事件百分比（％）LDL-Cmmol/L(mg/dL)S=他汀治療組P=安慰劑治療組修改自KasteleinJJP.Atherosclerosis1999;143(suppl1):S17–S21.HPS-S冠心病風(fēng)險與LDL-C關(guān)系曲線延伸的三種可能510152030255070901101301501701904S-SHPS-SCARE-SLIPID-SHPS-PCARE-PLIPID-P4S-P?S=他汀治療組P=安慰劑治療組辛伐他汀普伐他汀冠脈事件發(fā)生率（％）LDL-C(mg/dl）冠心病高?；颊叩娘L(fēng)險顯著升高死亡/非致死MI(%)隨訪月份不穩(wěn)定心絞痛/非Q波MI(FRISCII)1612840024681012穩(wěn)定心絞痛(SAPAT)WallentinLetal.Lancet2000;356:9–16.Juul-MollerSetal.Lancet1992;340:1421–1425.ShepherdJetal.NEnglJMed1995;333:1301–1307.一級預(yù)防(WOSCOPS)冠心病高危患者降低LDL-C至更低水平能有更多獲益嗎？最新的證據(jù)REVERSALPROVEITREVERSAL試驗設(shè)計立普妥?80mg入選患者：冠心病患者655患者普伐他汀40mg18個月分支反應(yīng)IVUS主要終點:通過IVUS測定的斑塊體積變化的百分?jǐn)?shù)IVUSStevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;291:1071-1080.為什么用IVUS來評價？外膜中層外彈力膜邊界內(nèi)膜導(dǎo)管腔導(dǎo)絲導(dǎo)絲影IVUS:正常與病變血管的解剖偏心病變正常血管同心病變IVUS與QCA的比較QCAIVUS測量管腔壁，管腔，粥樣斑塊技術(shù)差異測量管腔管腔及管壁的重構(gòu)可分別測量評價局部狹窄程度低估斑塊總負(fù)荷不敏感總斑塊體積斑塊結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性更敏感REVERSAL結(jié)果：血脂水平變化*P<0.001vs普伐他汀立普妥?80mg使LDL-C平均降低至79mg/dL-40-30-20-10010立普妥?

80mg-50距基線值的改變(%)TCLDL-C-25.2-18.45.6-6.8-46.3*-34.1*

2.9-20.0*TGHDL-C普伐他汀40mgStevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;291:1071-1080.RE鼠VE糖RS也AL結(jié)果底：CR償P水平政改變-3莫6.螺4*立普光妥?-5娘.2普伐優(yōu)他汀自基壟線值搬改變*P格<0槽.0未01vs普伐罪他汀-4捎0-3聲0-2擺0-1盛00CR來P水平運(yùn)自基燥線的睜改變St朵ev悼en書E蟲.Ni貪ss遙en,e請t腳al蘿.J給AM態(tài)A.膝2洋00鄙4;筆29番1:曉10煌71吊-1漂08浴0.立普聲妥?阻斷棚動脈惑粥樣冠硬化王進(jìn)展進(jìn)展逆轉(zhuǎn)2.其7%京*-0坑.4勾%#普伐歇他汀40mg立普之妥?80國mg與基頃線相衛(wèi)比有制顯著削進(jìn)展P=樣0.堡00棟1#與基增線相子比無者顯著淘差異P=墳0.最95St柏ev古en喊E晝.Ni磨ss糾en,e叨t光al橋.J腹AM贏A.許2僑00宇4;獻(xiàn)29吵1:演10腹71久-1補(bǔ)08蝕0.P=0.024LD途L-眠C降低廚與斑棉塊體勉積改培變的壘關(guān)系20斑塊跡體積侮改變誘,mm3LD飽L-獅C改變賣百分新比151050-5-1遭5-2杠0普伐壇他汀課組任(n=街24巧9)立普艷妥?組(n擔(dān)=2坐53嶼)-80-70-60-50-40-30-20-1001020-80-70-60-50-40-30-20-1001020服用寄普伐認(rèn)他汀硬的病蝴人，訊即使LD栽L-就C降低逗>5從0%慚，仍令然顯衣示疾痕病進(jìn)賭展任意LD失L-堡C降低謊水平熊，使確用立催普妥?者的皺疾病盲進(jìn)展減都比瓦使用傅普伐絕他汀茅者緩窄慢虛線泰顯示奇均值挎的95熱%置信待區(qū)間制的上炎下限St妙ev財en拋E解.Ni臂ss厲en,e積t曲al姐.J件AM顏A.突2舉00窄4;到29貼1:歡10閣71話-1愚08川0.LD渠L-核C改變鴨百分到比RE窩VE盜RS凳AL結(jié)論從影民像學(xué)外角度恐證實好大劑通量立傅普妥?強(qiáng)化讀降脂竹可停層止或蜜阻止剪動脈詢粥樣緩硬化鍵進(jìn)展熔，而身既往蓋一般貧性降地脂僅漸減慢件病變渠進(jìn)展屠速度尚，證絲式明冠心奏病是可赤防(Pr躺ev勺en蔥ta胞bl采e)可逆床轉(zhuǎn)（Re筋ve撿rs截ib營le晌)的疾望病最新農(nóng)的證些據(jù)RE局VE窩RS貢ALPR勇OV甜E行ITPR白OV吐E銹IT研究悠背景使用物他汀互類藥勵物降葵脂治詞療可概以降獵低心禮血管嫩事件晶的危艱險性插，但LD柳L-C降低貴的最陰佳水剪平仍棕未有環(huán)定論第一鼓項在停臨床慨終點找上兩淡個他狠汀直魄接對影比（he便ad利-t晶o-遇he林ad歐）的研瓣究由施刺貴寶筍和三咐共公鴉司贊斤助按照或原設(shè)殲計，績是非蝦劣勢偵試驗強(qiáng)，目方的在武于證違明普蘋伐他法汀4刃0mg不比糖立普引妥?80睡mg差，敢而按協(xié)照既兵往他盯汀類仇研究閉推斷尚，PR啊OV嘗E欣IT研究匹40暢00辭例的轉(zhuǎn)病人把數(shù)，算2年拘的觀慈察時熊間，項很可座能得污出非卻劣勢糟成立唉的結(jié)溉論P(yáng)R越OV吃E鄙IT研究世目的急性歇冠脈敘綜合奶征后浩早期舍即進(jìn)旨行他們汀治隊療，忠是否醉降低埋心臟岸事件悔危險扮性？強(qiáng)化狼降脂煮（LD勻L-甚C降至乎65mg即/dL）是否關(guān)比標(biāo)叫準(zhǔn)治堂療（LD躬L-媽C降至仇95mg偽/dL）帶來堪更顯虧著臨褲床獲購益？PR便OV監(jiān)E槽IT試驗矮設(shè)計AC煙S穩(wěn)定富后10天內(nèi)泉患者（N=枕41憶62伯），TC辨≤協(xié)24膀0m墻g/泛dl2×遺2因子蚊隨機(jī)帶化N=遷40紐奉00普伐遙他汀每日40緊mg立普鳥妥每日80炊mg15青±5天后宮隨訪嚇調(diào)查加替廊沙星40婚0m抽g/天×1短0天/月加替直沙星40負(fù)0m求g/天×1嘩0天/月安慰釘劑安慰撕劑AS頃A+標(biāo)準(zhǔn)鳳治療第30天隨容訪調(diào)共查，警其后眨每四耗個月缺隨訪糠調(diào)查驅(qū)，平均鏟隨訪鮮兩年概，最深少18個月主要替終點毯：全料因死轟亡、手心梗渡、需袖再次編住院絹的不場穩(wěn)定繞性心幼絞痛步、血撇管重漏建術(shù)荒和腦靜卒中畢的聯(lián)餃合終積點Ch露ri補(bǔ)st厘op霞he歇r能P.盛Can惡no肺n,e堤t栗al都.A握m陣JCa檔rd邀io收l20學(xué)02摟;8姑9:廳86弟0-廳86純1.PR弟OV欄E很IT：LD凳L-箱C自基糾線值論的變柏化LD唐L-C（候mg看/d橫l）隨訪衰時間12出010怒0806040200基線30門天4個胡月8個字月16恨個月研究漿結(jié)束立普曉妥?80棚mg普伐混他汀40mgP<點0.乏00如1Ch允ri臉st性op客he康r地P.芒Can病no離n,e會t刑al飽.NEn守glJ債Me蹄d男20去04西;3鑼50躁:1精-1餅021陷％49螺％PR俘OV紅E僚IT：主塔要終勢點事玻件的估降低0死亡或主要心血管事件（％）20253015105036912151821242730隨訪月數(shù)16水％P=宏0.掩00掙5立普絡(luò)妥?80折mg普伐裝他汀40mgCh留ri渡st首o(hù)p題he劣r語P.街C濾an濫no賴n,鍵e妖t湯al初.天N矮EN賭GL勿J匠M扶ED蔥3留50綠;1墾5.PR磨OV腿E罷IT：各主終點艙事件虹的降浩低全因塊死亡冠心纖病死弓亡心梗死亡翠或心瘦梗血管濁重建贈>3史0天需入批院治鋸療的不穩(wěn)嗽定性流心絞罵痛腦卒銀中風(fēng)險咐降低威（RR居）28蠻％30早％13滅％18脊％14況％29傅％-9賀％0.曠50.命751.波01.聾251.根5Ch清ri逮st枝op底he棒r醫(yī)P.猾C密an捏no揉n,披e好t勾al套.謹(jǐn)N蔑EN詠GL邪J恨M廊ED源3雜50倦;1藥5.立普蜂妥?80丙mg更好普伐維他汀慰40mg更好立普介妥?強(qiáng)化傍降脂30天時泄主要盒終點添即出達(dá)現(xiàn)臨病床獲酸益30朱天90字天18潮0天隨訪按結(jié)束風(fēng)險纏降低紛（RR介）17梢％18速％14塘％16控％0.底50.簽751.偵01.萄251.備5立普揉妥?80深mg更好普伐鹽他汀診40mg更好Ch鐮ri留st鞠op鑒he誰r徐P.提C相an乞no鐘n,誼e臨t棗al齒.錄N遣EN欣GL欲J鑰M慎ED領(lǐng)3朋50裕;1課5.PR拔OV攪E掛IT結(jié)論與標(biāo)胖準(zhǔn)降案脂治壩療（檢普伐營他汀戚40mg加/日）港相比記，對便近期群有急合性冠摔脈綜純合征蔑的患譜者進(jìn)策行他棄汀強(qiáng)?；道@脂治粗療（嶼立普尼妥?80款mg橫/日）塘，能迷更好唯地預(yù)跡防死慨亡和新主要柴心血建管事么件的珠發(fā)生鼠。早期棟、持呈續(xù)地刮降低LD錫L-C至顯秧著低皺于目間前治牌療目鄉(xiāng)豐標(biāo)值指的水織平（微立普辯妥?組：LD艙L-泳C中位型數(shù)水窯平降歸至6摩2mg幅/d唉l）能擠使這箏些患鏡者獲大益。立普畏妥?強(qiáng)化秒降脂暈在治肝療早為期（類30風(fēng)天）崖即顯巖示獲完益80mg立普揀妥?治療過將LD蜻L-痕C降至遷明顯食低于AV瓦ER幼T、慘MI肆RA軍CL和RE已VE臨RS宴AL試驗潤的水剝平，末效果起快而辱明顯洲，且左未見冠安全幟性問迫題強(qiáng)化木降脂腔安全什性同攪樣出托色普伐昏他汀都4灣0mg頁(享n=塌32冠7)立普敏妥?80聯(lián)m位g誼(撈n=為32代7)2/勺31購6膏(0墳.6鑄%)2/堅31炎1據(jù)(0她.6堡%)AS串T土>3倍正蠟常上升限5/抽31遭6秩(1掃.6激%)7/遙31兵1裙(2刊.3阿%)AL肢T酸>3倍正里常上舞限0/孟31挎6棄(0劣%)0/詠31績1追(0仰%)CK便>雷10倍正鳳常上濾限*肝冶酶和濤肌酶幕升高羽發(fā)生緩率兩權(quán)組均襪低，補(bǔ)且兩億組無既顯著析差異St饅ev凈en崇E速.Ni東ss情en,e柴t鍵al爭.J磁AM辮A.掏2犧00辟4;杜29火1:疾10花71炕-1族08研0.RE批VE奪RS報AL研究湯安全娛性強(qiáng)化定降脂殃安全很性同汽樣出甜色Ch述ri鴿st脆op摧he你r鏡P.柔Can踩no軋n,e腸t物al革.NEn縱glJ搖Me歡d害20浸04奪;3續(xù)50怪:1殺-1堵0.PR爛OV蛛E罵IT研究極安全控性立普妥?80mg普伐他汀40mgP值A(chǔ)LT≥3倍正常上限*3.3%1.1%<0.001因肝酶升高和其他不良反應(yīng)藥物減量1.9%1.4%0.20CK≥3倍正常上限1.5%1.1%0.24因肌痛/CK升高停止治療3.3%2.7%0.23*他媽汀類姻藥物幸肝酶京增高欲為劑湖量依堂賴性墻，劑續(xù)量增它加，矮肝酶知增高她的比廟例增興加Pa站st罩er虛na削kRC安,e皮t幻玉al鄭.股JA級CC形2且00艱2;替40慎:5厲67朱-7垂2.立普宿妥?－強(qiáng)仆化降擇脂的舌理想仙選擇療效安全臨性CU懂RV丘ES:立油普妥?降L鎮(zhèn)DL倉-C療效支最強(qiáng)顯著蠟低于艘立普胳妥?10mg樓(獲P<慢0.內(nèi)02圖)?顯著伴低于綁立普徑妥?20mg培(穗P<胡0.拆01紀(jì))?顯著能優(yōu)于古相當(dāng)棍劑量購的其碼它他搬汀(P0.做01眼)表中陽未顯醫(yī)示降問脂作鎖用不賭同對產(chǎn)臨床破結(jié)果營的影晃響Jo頭ne強(qiáng)s繭P,啊e龍t芹al駕.宰Am撕JCa測rd惹io波l.鉤19疏98豈;8糧1:雹58銀2-乳58伴7.-5容0-4肺0-3攝0-2可0-1果0劑量蛾(mg姓)-6家020408010洛伐未他?。?精0mg華b炕id者)

立普妥?

**???****???辛伐幣他汀普伐痰他汀*氟伐責(zé)他汀LD鐵L-各C平均乘變化村％立普齡妥?80類mg——其他坡他汀雁無法籃達(dá)到嘉的強(qiáng)霜化降肆脂作忌用他汀類藥物（mg）脂質(zhì)和脂蛋白的改變水平立普妥辛伐洛伐普伐氟伐TC

LDL-CHDL-CTG…10

40801020

80…2040

……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%

-34%4-8%-10-20%

-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%Ci陪rc糧ul適at舌io澤n,伍2鍬00拉0;繩10納1:兆20卵7.20御4陸0己8重0票-3微2%手-4澆1%制4-新8%幻玉-棟15丟-2齡5%立普花妥?20mg網(wǎng)—正—強(qiáng)化懲降脂抱顯著硬優(yōu)于地辛伐解他汀孝40mg0-1靠0-2違0-3緒0-4鍵0-5甩0立普欲妥?辛伐豪他汀普伐繼他汀10mg20mg40mgLD長L-度C降低械比例推（％度）*與立丹普妥?10mg相比P<著0.擱02Jo臘ne遭s誤P,萍e派t陜al常.庸Am靠JCa崇rd赴io剛l19淹98皆;8痰1(俱5)葵:5嚼82但-5協(xié)87夠.10mg20mg10mg20mg40mg*#####與立書普妥?20mg相比P<丑0.鈔01*AL幼T/葬AS詞T升高該的發(fā)娛生率裁極低1.訴0病人法(誼%)0.