營養(yǎng)支持在的應(yīng)用

關(guān)于營養(yǎng)支持在的應(yīng)用1第1頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月2危重病醫(yī)學(xué)與ICU危重病醫(yī)學(xué)(CriticalCareMedicine，CCM)是及時(shí)提供高質(zhì)量監(jiān)測、救治技術(shù)，以最大限度地確保危重病人生命和生存質(zhì)量的一門臨床醫(yī)學(xué)。全方位的生命支持—生理機(jī)能監(jiān)測、臟器功能支持、營養(yǎng)支持、免疫調(diào)控、感染控制等。第2頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月3危重病醫(yī)學(xué)與ICU與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)不同，其研究對象是：器官與器官之間、器官與組織之間以及組織與組織之間的相互關(guān)系。注重疾病的病理生理演變過程和治療的整體性。生命支持的水平直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，是體現(xiàn)醫(yī)院整體功能與醫(yī)院現(xiàn)代化的重要標(biāo)志。第3頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月4危重病醫(yī)學(xué)與ICU重癥監(jiān)護(hù)病房(IntensiveCareUnit，ICU)是危重病醫(yī)學(xué)的臨床基地，是醫(yī)院監(jiān)測、護(hù)理和救治危重病人的醫(yī)療單位。第4頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月5危重病醫(yī)學(xué)與ICUICU的病人來源急性可逆性疾病高危病人慢性疾病的急性加重期第5頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月6危重病醫(yī)學(xué)與ICU病情特點(diǎn)：發(fā)病急，病情重，病理損害廣泛，合并多個(gè)臟器系統(tǒng)功能障礙甚至衰竭，合并有代謝改變與營養(yǎng)免疫衰竭，并發(fā)癥與死亡率高。第6頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月7影響機(jī)體代謝與營養(yǎng)狀態(tài)的因素營養(yǎng)攝入的減少（饑餓）胃腸道生理功能受損危重疾病狀態(tài)下機(jī)體內(nèi)環(huán)境的改變，以及對應(yīng)激發(fā)生的內(nèi)分泌反應(yīng)（神經(jīng)-體液介質(zhì)）第7頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月8危重癥患者面臨的營養(yǎng)及相關(guān)問題內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡；代謝紊亂—營養(yǎng)不良與應(yīng)激性高糖血癥;免疫機(jī)能下降；機(jī)體對營養(yǎng)的依賴與特殊需求↑重要臟器功能損害：肺、腎、肝、心腦、內(nèi)分泌與出凝血系統(tǒng)。第8頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月9危重疾病狀態(tài)下的代謝改變創(chuàng)傷感染嚴(yán)重應(yīng)激

細(xì)胞因子神經(jīng)介質(zhì)激素糖代謝異常脂肪分解蛋白質(zhì)消耗第9頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月10

代謝改變實(shí)際上也是全身炎癥反應(yīng)的一部分;

特點(diǎn)—能量消耗與需求增加;

能量消耗與代謝紊亂的程度、持續(xù)時(shí)間及危重癥程度密切相關(guān)。危重疾病狀態(tài)下的代謝改變第10頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月11

Earlystage：分解代謝，伴有胰島素抵抗的高血糖—“應(yīng)激性高糖血癥”

Prolongedstage：LBM持續(xù)下降。主要原因在于持續(xù)的骨骼肌蛋白丟失與內(nèi)臟蛋白減少，導(dǎo)致嚴(yán)重衰弱和需要長時(shí)間的ICU支持。危重疾病狀態(tài)下的代謝改變第11頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月12危重疾病狀態(tài)下的代謝改變病人對于補(bǔ)充的蛋白質(zhì)的保存能力很差；營養(yǎng)支持不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)危重病人的分解代謝狀態(tài)和人體組成的改變；合理的營養(yǎng)支持可減少凈蛋白的分解，改善蛋白質(zhì)的合成。第12頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月13營養(yǎng)不良Malnutrition可增加:并發(fā)癥死亡率住院時(shí)間（LOS）醫(yī)療費(fèi)用（Costs）醫(yī)院獲得性營養(yǎng)不良是住院病人較常見的臨床病癥，發(fā)生率>10%住院病人，外科病人可達(dá)～43％第13頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月14改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)維持細(xì)胞的代謝和組織器官的結(jié)構(gòu)與功能調(diào)節(jié)重癥病人的代謝與免疫狀態(tài)調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌等功能降低醫(yī)院獲得性感染，降低病死率縮短住ICU時(shí)間營養(yǎng)支持在危重癥治療中的作用第14頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月15腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥中、重癥急性胰腺炎，嚴(yán)重分解代謝狀態(tài)：嚴(yán)重感染，嚴(yán)重創(chuàng)傷與燒傷，大手術(shù)等。急性胃腸道梗阻。胃腸道運(yùn)動(dòng)、吸收功能障礙：如腹腔嚴(yán)重感染；嚴(yán)重腹脹、腹瀉、嘔吐及消化道大出血；腸外瘺；短腸綜合癥；腸道炎性疾病活動(dòng)期。第15頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月16腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥嚴(yán)重顱腦損傷、昏迷病人吞咽反射喪失。不能經(jīng)口攝食或經(jīng)口攝食量不足滿足每日需要時(shí)可考慮給與部分腸外營養(yǎng)支持。如燒傷、創(chuàng)傷、大手術(shù)后早期；呼吸衰竭接受機(jī)械通氣治療者；心功能不全及某些肝腎功能障礙等。第16頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月17腸內(nèi)營養(yǎng)支持適應(yīng)癥消化道功能良好（尤運(yùn)動(dòng)功能），但經(jīng)口攝食不足或因病情禁忌經(jīng)口飲食者。如：

口腔、咽喉或食道腫瘤等GI手術(shù)后（三腔管）；食道狹窄；燒傷、創(chuàng)傷胃腸道功能恢復(fù)或良好；某些合并呼吸功能不全、心功能不全等。第17頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月18腸內(nèi)營養(yǎng)支持適應(yīng)癥胃腸道疾病恢復(fù)階段，如：

術(shù)后合并胃癱；短腸綜合癥；腸外瘺已充分引流，腹腔感染控制，可放置遠(yuǎn)端腸襻營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)；炎性腸道疾病恢復(fù)期；胰腺疾病。第18頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月19危重病人營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持方式(PN/EN)確定營養(yǎng)素及其需要量評估營養(yǎng)支持的安全性評價(jià)營養(yǎng)支持的有效性第19頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月20ICU病人營養(yǎng)支持原則

NPC：20~25kcal/（kg·d）

Pro.1.0~1.5g/（kg·d）

AA:0.15~0.25g/（kg·d）總熱卡比例：

-蛋白質(zhì)：15-25%-碳水化合物：40%-60%-脂肪：20-40%第20頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月21ICU病人營養(yǎng)支持原則非蛋白質(zhì)熱卡：氮量（NPC：N）

100～150kcal：1gN電解質(zhì)：參考每日正常需要量+額外丟失量，以及血電解質(zhì)檢測。微量元素與維生素的補(bǔ)充第21頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月22ICU病人營養(yǎng)支持原則補(bǔ)充蛋白質(zhì)、增加氮攝入的目的不是減少蛋白質(zhì)丟失，而是增加蛋白質(zhì)的合成補(bǔ)充碳水化合物主要目的是減少或避免糖異生，過多的碳水化合物并不能減少脂肪動(dòng)員或蛋白質(zhì)分解，反而由于不被利用而加劇高血糖。第22頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月23合理的能量供給合并呼吸衰竭：過量葡萄糖與能量供給將使RQ增加，增加脫機(jī)難度。心功能障礙時(shí)營養(yǎng)代謝特點(diǎn)：慢性消耗與代謝率增加，營養(yǎng)吸收下降，能量儲備不足，組織水腫與低白蛋白血癥→心源性惡液質(zhì)。容量補(bǔ)充受到限制。Criticalcare2003;7R:108~15第23頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月24合理的能量供給過高的能量供給（Overfeeding）將導(dǎo)致危重病人感染性并發(fā)癥以及死亡率的增加，近年來強(qiáng)調(diào)危重病人降低能量的供給量，尤其TPN時(shí)。低熱卡營養(yǎng)支持有助于減輕機(jī)體代謝負(fù)擔(dān)，減少代謝并發(fā)癥，減少蛋白質(zhì)分解，改善負(fù)氮平衡以及早補(bǔ)充所需的營養(yǎng)物質(zhì)。第24頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月25合理的營養(yǎng)液輸注方式AllinOne合理的營養(yǎng)素配比無菌配置（商品化混合液）輸注速度與環(huán)境第25頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月26營養(yǎng)素的藥理學(xué)作用Glutamine3fattyacids：精氨酸核苷酸第26頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月27營養(yǎng)素的藥理學(xué)作用代謝應(yīng)激狀態(tài)下的半必需氨基酸主要的氮源物質(zhì)腸道與免疫系統(tǒng)的能源底物提高巨噬細(xì)胞與中性粒細(xì)胞的吞噬活性促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖腸外途徑補(bǔ)充谷氨酰胺二肽的劑量≥0.20g/（kg·day）Glutamine第27頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月28Gln強(qiáng)化的TPN在ICU的應(yīng)用

–對照臨床研究氮平衡狀態(tài)

改善蛋白質(zhì)合成，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)

↑

腸道功能，腸道通透性

維持

肌肉細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺濃度感染率，住院時(shí)間

↓

發(fā)病率和死亡率*

Griffithsetal,Nutrition1997;13:295外科重癥病人（APACHⅡ≥10）：第28頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月29結(jié)論：谷氨酰胺影響危重病人的存活

提高機(jī)體對感染的抵抗能力；縮短住院時(shí)間；改善6個(gè)月生存率。

Gln對于腸粘膜與免疫細(xì)胞的作用，使它成為腸功能障礙和免疫抑制、胃腸道長時(shí)間不能使用的重癥病人的特需營養(yǎng)物質(zhì)。

第29頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月30PUFA類型及其生理作用PUFA代謝副產(chǎn)物參與炎癥應(yīng)激反應(yīng)免疫抑制ω-6前列腺素E2、血栓素A2白三烯4系列YesYesω-3（fishoil）前列腺素I3，血栓素A3白三烯5系列YesNo第30頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月31營養(yǎng)素的藥理學(xué)作用改變細(xì)胞膜磷酸甘油酯的成分，通過影響脂質(zhì)介質(zhì)的機(jī)制達(dá)到免疫調(diào)節(jié)作用(下調(diào)炎癥反應(yīng)）。這對SIRS，全身嚴(yán)重感染和ARDS可能是有益的，改變巨噬細(xì)胞的活性，改善免疫功能。3fattyacids：第31頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月32腸內(nèi)營養(yǎng)的作用增加腸道的血液灌注，保證理想的內(nèi)臟血流；胃腸道的酸堿度，促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)；維護(hù)、支持腸粘膜細(xì)胞的增殖；提供腸道所需營養(yǎng)物質(zhì)及谷氨酰胺，膳食纖維等降低腸道細(xì)菌的過度增長；激活腸道免疫系統(tǒng)；促進(jìn)膽腸循環(huán)，刺激-膽汁與胰液的分泌（CCK等）第32頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月33

早期腸內(nèi)營養(yǎng)：手術(shù)、創(chuàng)傷后可行

MODS難危重病人EN不耐受是較普遍的現(xiàn)象喂養(yǎng)的途徑、方式、體位等對EN實(shí)施的效果產(chǎn)生影響。應(yīng)用的局限性：GI的完整性與功能狀態(tài)，通路。EN在危重病人的應(yīng)用第33頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月34合并膿毒癥、MODS的重癥病人，早期EN是理想的目標(biāo)。應(yīng)用難度：

時(shí)機(jī)耐受性并發(fā)癥（返流、誤吸）EN在危重病人的應(yīng)用第34頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月35腸內(nèi)營養(yǎng)支持的途徑鼻胃管鼻腸管（三腔導(dǎo)管）胃造口（PEG）空腸造口管與TEJ

長期營養(yǎng)支持----胃腸造口胃排空障礙或神志不清------放入Treitz韌帶以下，以防造成嘔吐或誤吸。第35頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月36建立可行的腸道喂養(yǎng)通路——Treitz韌帶或幽門下喂養(yǎng)，PEG&TEJ,x-ray透視引導(dǎo)下置管。鼻胃管vs.鼻腸管：后者發(fā)生返流、誤吸的幾率較低。病人體位的影響：喂養(yǎng)時(shí)上胸部抬高>300，避免腹臥位。輸注方式：持續(xù)輸注，20～30ml/hr，逐漸增加輸注量。建立安全的腸道喂養(yǎng)通路第36頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月37早期腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥A

不能建立喂養(yǎng)的安全通路，B

遠(yuǎn)端腸袢梗阻，C

呼吸循環(huán)功能尚未穩(wěn)定，內(nèi)臟低灌注狀態(tài)，D上消化道出血（靜脈曲張出血，消化性潰瘍+可見的血管出血）。JPEN,25(2)Suppl.,2001第37頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月38腸內(nèi)營養(yǎng)制劑類別氨基酸單體：愛倫多、Vivonex短肽類：百普素整蛋白制劑：瑞代、瑞素、瑞纖、安素、能全素等勻漿飲食：勻槳膳、混合奶疾病配方膳食：糖尿病、腎衰、腫瘤、免疫強(qiáng)化配方（Impact）。第38頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月39營養(yǎng)支持在ICU病人的應(yīng)用

——Case1患者男性，42歲，因慢性胰腺炎收入消化科，入院后四第3日晚出現(xiàn)休克、呼吸困難轉(zhuǎn)入ICU。入ICU后表現(xiàn)為低血容量性休克，給予輸血、輸液、應(yīng)用血管活性藥物等抗休克治療措施。腹腔抽出不凝血，次日行剖腹探查，見脾臟破裂，行脾切除術(shù)及空腸造口術(shù)。術(shù)后病情逐漸平穩(wěn)，休克得到糾正，同時(shí)合并ARF和ARDS，予機(jī)械通氣、抗感染及營養(yǎng)支持等治療。第39頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月40Case1：營養(yǎng)支持方案以腸外營養(yǎng)支持開始，15kcal/(kg·d)，數(shù)日后開始腸道喂養(yǎng)，從小量開始逐漸增加，經(jīng)腸外途徑提供1100kcal，腸內(nèi)途徑提供500→1250kcal，30kcal/(kg·d)。10日后過渡到TEN。由于病人合并慢性胰腺病變及高血糖，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選用瑞代。第40頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月41Case1：營養(yǎng)支持方案PNEN第41頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月42營養(yǎng)支持在ICU病人的應(yīng)用

——Case2患者男性，72歲，因急性重癥膽源性胰腺炎入院并進(jìn)入ICU治療。入院后第三日行腹腔引流、膽囊造瘺、空腸造口手術(shù)。術(shù)后病情平穩(wěn)，于術(shù)后第七日開始腸道喂養(yǎng)，PN＋EN形式實(shí)現(xiàn)營養(yǎng)支持。腸道喂養(yǎng)從滴水開始→氨基酸型要素飲食（艾倫多）→10日后轉(zhuǎn)為整蛋類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。術(shù)后30日左右過渡到TEN，術(shù)后34日轉(zhuǎn)出ICU。

第42頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月43Case2：營養(yǎng)支持方案PNEN第43頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月44營養(yǎng)支持在ICU病人的應(yīng)用

——Case3男性，73歲，因重癥胰腺炎，急性膽囊炎，膽囊結(jié)石入院。入院9天后行胰腺壞死組織清除、蝶形開放引流，空腸造瘺術(shù)，術(shù)后腹腔感染反復(fù)發(fā)生，并合并ARDS、消化道出血、腸功能障礙。多次清除胰腺壞死組織。營養(yǎng)支持：早期TPN，術(shù)后23天開始腸道喂養(yǎng)。水→3日后改為艾倫多→逐漸過渡為整蛋白制劑（瑞素）。根據(jù)腸道耐受情況逐漸增加EN在總熱量中的比例，轉(zhuǎn)出ICU時(shí)已接近于TEN。第44頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月45Case3：營養(yǎng)支持方案PNEN第45頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月46ICU病人血糖問題合并有胰島素抵抗的高血糖是重癥病人或疾病的危重時(shí)期的糖代謝改變的特點(diǎn)。非糖尿病病人出現(xiàn)高血