糖皮質(zhì)激素在不同腎臟疾病中的應(yīng)用

關(guān)于糖皮質(zhì)激素在不同腎臟疾病中的應(yīng)用第1頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、糖皮質(zhì)激素的定義糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoid,GC）腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成和分泌的一類(lèi)激素的總稱，其特征是具有21個(gè)碳原子的典型的固醇結(jié)構(gòu)，其代表是皮質(zhì)醇。正常人體每天皮質(zhì)醇的分泌量約20mg第2頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月由下丘腦-垂體軸（HPA）通過(guò)促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）控制第3頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖皮質(zhì)激素的晝夜分泌規(guī)律第4頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、糖皮質(zhì)激素的生理作用糖代謝：抑制外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，促進(jìn)糖異生血糖、糖耐量、肝糖原蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝血漿氨基酸濃度、尿氮負(fù)氮平衡脂肪代謝：兩面作用脂肪分解和脂肪組織特殊分布水和電解質(zhì)代謝：弱的鹽皮質(zhì)激素作用（排Ca2+、P3+、

Ca2+的重吸收，水鈉潴留）第5頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、糖皮質(zhì)激素的藥理作用抑制炎癥反應(yīng)減少炎癥部位白細(xì)胞聚集抑制促炎癥因子IL-1β,IL-1α,淋巴毒素β,IL-8,IFN-α,IFN-β,MCP2~4上調(diào)抑制炎癥因子TGF-β,IL-10、IL-10R,IL-1RⅡ抑制NK-B抑制烷酸產(chǎn)物降低血管通透性第6頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、糖皮質(zhì)激素的藥理作用抑制巨嗜細(xì)胞吞噬和處理抗原的作用調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞數(shù)量和分布的變化干擾和阻斷淋巴細(xì)胞的識(shí)別抑制抗體反應(yīng)阻礙補(bǔ)體成分附于細(xì)胞表面免疫抑制第7頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、糖皮質(zhì)激素的選擇第8頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖皮質(zhì)激素的種類(lèi)繁多，可根據(jù)半衰期不同分成短效：生物半衰期6～12h，如可的松、氫化可的松中效：生物半衰期12～36h，如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍長(zhǎng)效：生物半衰期48～72h，如地塞米松、倍他米松第9頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月C11位羥基化（潑尼松龍、甲潑尼龍和氫化可的松等）則為活性形式，無(wú)需肝臟轉(zhuǎn)化，肝臟疾病時(shí)使用不會(huì)增加肝臟負(fù)擔(dān)，因肝臟轉(zhuǎn)化減少而影響藥物的作用；潑尼松則C11位尚未羥基化，必須通過(guò)肝臟轉(zhuǎn)化，在肝功能損害時(shí)應(yīng)避免使用。地塞米松C9位氟化，雖然抗炎活性增強(qiáng)，但對(duì)HPA軸抑制增加，肌肉毒性增加。第10頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月中效制劑：甲潑尼龍第11頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、糖皮質(zhì)激素在不同腎病中的應(yīng)用1.腎小球疾病微小病變腎病(MCD)局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)膜性腎病(MN)膜增生性腎小球腎炎(MPGN)IgA腎病和系膜增殖性腎炎(MsPGN)新月體腎炎2.腎小管-間質(zhì)疾病包括特發(fā)性間質(zhì)性腎炎、藥物引起的小管間質(zhì)腎炎。狼瘡性腎炎(LN)系統(tǒng)性血管炎(SV)紫癜性腎炎①

原發(fā)性腎小球疾病②

繼發(fā)性腎小球疾病第12頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(一）原發(fā)性腎小球疾病

激素在微小病變腎?。∕CD）治療中的反應(yīng)

激素敏感型激素依賴型激素?zé)o效型第13頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月激素敏感型單次發(fā)病---治療后迅速緩解（2-12周）復(fù)發(fā)頻繁復(fù)發(fā)6個(gè)月內(nèi)≥2次，

1年內(nèi)≥3次第14頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月激素依賴型

激素有效減量過(guò)程中復(fù)發(fā)停用激素2周內(nèi)復(fù)發(fā)激素抵抗型

激素治療無(wú)效強(qiáng)的松1mg/kg?d治療后腎病綜合征仍持續(xù)存在 兒童：8周 成人：12周

第15頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MCD腎綜的激素治療潑尼松（龍）口服60mg?m2?d-1(不超過(guò)80mg/d)，4～6周后約90%的患者尿蛋白可轉(zhuǎn)陰，改為隔日潑尼松（龍）40mg/m2，療程4周，總的標(biāo)準(zhǔn)療程是8周可在隔日療法4周后，每月減少總劑量的25%，總療程持續(xù)6個(gè)月以上。第一次復(fù)發(fā)者，可仍單用足量糖皮質(zhì)激素頻繁復(fù)發(fā)者，則在足量糖皮質(zhì)激素基礎(chǔ)上加用免疫抑制劑《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)生部2011年兒童患者成人患者潑尼松（龍）1mg?kg-1?d-1（最大劑量不超過(guò)80mg/d）。約60％患者于足量糖皮質(zhì)激素治療8周獲得緩解，尚有15％～20％患者于治療后12～16周獲得緩解。完全緩解2周后開(kāi)始減量，每2周減去原劑量的5％～10％，并以每日或隔日5～10mg維持較長(zhǎng)時(shí)間后再停藥，根據(jù)病情選擇療程，一般總療程不短于4～6個(gè)月對(duì)于復(fù)發(fā)者，建議足量糖皮質(zhì)激素加用免疫抑制劑治療第16頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MCD腎綜的激素治療推薦給予至少12周的激素治療（1B）推薦每日單次劑量潑尼松治療（1B）起始劑量為60mg/m2/d或2mg/kg/d，最大劑量不超過(guò)60mg/d（1D）推薦每日單次劑量潑尼松治療維持4-6周（1C)繼之潑尼松40mg/m2或1.5mg/kg隔日口服（1D）以后2-5月內(nèi)逐漸減量（2B）SSNS患兒對(duì)于非頻繁復(fù)發(fā)SSNS患兒給予每日單次起始劑量為60mg/m2或2mg/kg（最大劑量60mg/d)，直至完全緩解至少3天(2D)建議完全緩解后給予隔日單次劑量潑尼松（40mg/m2或1.5mg/kg，最大劑量為40mg隔日）至少4周（2C)《

KDIGO腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南2012年》第17頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MCD腎綜的激素治療兒童激素抵抗型腎病綜合征（SRNS）推薦兒童SRNS，初期應(yīng)用CNI治療。（1B）建議在CNI治療的同時(shí)，聯(lián)合小劑量皮質(zhì)激素。（2D）應(yīng)用CNI治療，未能達(dá)到蛋白尿緩解時(shí)建議麥考酚酸嗎乙酯（2D），大劑量糖皮質(zhì)激素（2D），或者對(duì)于那些應(yīng)用CNIs和糖皮質(zhì)激素治療后，蛋白尿未能達(dá)到完全或者部分緩解，考慮聯(lián)合這些藥物治療。（2D）對(duì)于那些完全緩解后但又復(fù)發(fā)的患者，我們建議選擇以下任意一條重新治療：（2C）口服足量糖皮質(zhì)激素；（2D）之有療效的免疫抑制劑；（2D）選用另一種免疫抑制劑，將潛在的累積毒性減到最小；（2D）《

KDIGO腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南2012年》第18頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MCD腎綜的激素治療建議潑尼松或潑尼松龍*用量為1mg/kg（最大劑量80mg），1日1次或者2mg/kg（最大劑量120mg），隔日1次。（2C）建議在能耐受情況下，如果達(dá)到完全緩解則初始大劑量皮質(zhì)激素治療至少持續(xù)4周，如果不能完全緩解最長(zhǎng)持續(xù)16周。（2C）對(duì)于緩解的患者，建議完全緩解之后糖皮質(zhì)激素緩慢減量，過(guò)程不少于6月。（2D）

成人患者2012年《

KDIGO腎小球疾病治療指南》對(duì)于非經(jīng)常復(fù)發(fā)的微小病變，建議糖皮質(zhì)激素（或皮質(zhì)類(lèi)固醇激素）的起始劑量及療程同上述的建議。

第19頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MCD腎綜的激素治療

經(jīng)常復(fù)發(fā)/激素依賴的微小病變建議口服環(huán)磷酰胺2-2.5mg/kg/d，持續(xù)8周。（2C）對(duì)使用環(huán)磷酰胺仍復(fù)發(fā)的經(jīng)常復(fù)發(fā)/激素依賴的微小病變患者或者希望保留生育能力的患者，建議鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（環(huán)孢素3-5mg/kg/d或者他克莫司0.05-0.1mg/kg/d，分次服用）持續(xù)治療1-2年。（2C）

《

KDIGO腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南2012年》第20頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MCD的激素治療

對(duì)于皮質(zhì)激素抵抗的患者重新評(píng)估以尋找引起腎病綜合征的其他原因。（未分級(jí)）如有指征，建議出現(xiàn)急性腎損傷的微小病變患者采用腎臟替代治療，并聯(lián)合糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素用量同MCD的初始治療。（2D）

《

KDIGO腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南2012年》第21頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS)腎綜對(duì)于表現(xiàn)為腎病綜合征的局灶節(jié)段性腎小球硬化患者，糖皮質(zhì)激素治療方案可參照微小病變腎病，但維持治療時(shí)間需酌情延長(zhǎng)。1mg?kg-1?d-1或60mg/d，持續(xù)使用3～4個(gè)月作為一線治療方案，超過(guò)6個(gè)月無(wú)效者稱為糖皮質(zhì)激素抵抗。對(duì)于糖皮質(zhì)激素依賴或反復(fù)復(fù)發(fā)的患者，需加用免疫抑制劑治療?！短瞧べ|(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)生部2011年第22頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS)腎綜建議潑尼松用量為1mg/kg（最大劑量80mg），每日1次；或者2mg/kg（最大劑量120mg），隔日1次。（2C）建議初始大劑量皮質(zhì)激素治療至少持續(xù)4周；耐受的最長(zhǎng)持續(xù)到16周或者持續(xù)到腎病綜合征完全緩解（16周之前）。（2D）

建議在完全緩解后皮質(zhì)激素緩慢減量，過(guò)程超過(guò)6月。（2D）

《

KDIGO腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南2012年》第23頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS)腎綜FSGS復(fù)發(fā)的治療同成人微小病變復(fù)發(fā)的治療推薦（2D）對(duì)糖皮質(zhì)激素抵抗的FSGS，建議環(huán)孢素用量為3-5mg/kg/d，分次服用，至少持續(xù)4-6月。（2B）

如果有部分或者完全緩解，建議繼續(xù)環(huán)孢素治療至少12月后緩慢減量。（2D）《

KDIGO腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南2012年》第24頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月特發(fā)性膜性腎?。↖MN)腎綜的治療一般主張嚴(yán)重腎病綜合征或腎功能減退時(shí)使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥物或免疫抑制劑。糖皮質(zhì)激素劑量為潑尼松（龍）0.5～1mg?kg-1?d-1，如治療獲得完全或部分緩解，則糖皮質(zhì)激素酌情減量并維持，總療程至少6～12個(gè)月?！短瞧べ|(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)生部2011年第25頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月特發(fā)性膜性腎病（IMN)的治療低?；颊咧形；颊吒呶；颊叩?6頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月特發(fā)性膜性腎?。↖MN)的治療推薦只有表現(xiàn)為腎病綜合征且具備以下條件之一的患者，才進(jìn)行初始治療1、至少經(jīng)過(guò)6個(gè)月的降血壓和降蛋白治療的觀察期，尿蛋白仍持續(xù)大于4

g/d和超過(guò)維持在高于基線水平50%以上，且無(wú)下降趨勢(shì)。（1B）2、腎病綜合征引起嚴(yán)重、致殘或者威脅生命的臨床表現(xiàn)。（1C）6～12個(gè)月內(nèi)血清肌酐升高≥30%，但估計(jì)的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）不低于25～30

ml/min/1.73m2），且上述改變非腎病綜合征并發(fā)癥所致。（2C）

對(duì)血清

肌酐持續(xù)>3.5mg/dl（309μmol/L）（或eGFR<30

ml/min/1.73m2）及腎臟體積明顯縮小者，或出現(xiàn)嚴(yán)重的合并癥或潛在的危及生命的感染，建議避免使用免疫抑制治療。（未分級(jí)）《

KDIGO腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南2012年》第27頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月特發(fā)性膜性腎?。↖MN)的治療IMN的初始治療推薦初始治療包括口服和靜脈糖皮質(zhì)激素（每月交替）以及口服烷化劑，療程6個(gè)月。（1B）建議首選環(huán)磷酰胺，次選苯丁酸氮芥。（2B）

不推薦使用糖皮質(zhì)激素單一療法。（1B）《

KDIGO腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南2012年》第28頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月特發(fā)性膜性腎?。↖MN)的治療甲基潑尼松龍聯(lián)合苯丁酸氮芥（MP+CH)方案：第1、3、5個(gè)月首先靜滴MP1.0/d*3天，口服潑尼松0.4mg/kg.d*27天；第2、4、6個(gè)月停激素，給予口服CH0.2mg/kg.d10年觀察結(jié)果：治療組不僅蛋白尿完全或部分緩解，腎臟10年存活率均顯著高于對(duì)照組。PonticellietalKidneyInt,1995,48:1600--1604毒副作用不容忽視！第29頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月特發(fā)性膜性腎病（IMN)的治療MP+CH組：第1、3、5個(gè)月首先靜滴MP1.0/d*3天，口服潑尼松0.4mg/kg.d*27天；第2、4、6個(gè)月停激素，給予口服CH0.2mg/kg.dMP+CTX組：第1、3、5個(gè)月首先靜滴MP1.0/d*3天，口服潑尼松0.4mg/kg.d*27天，后改為CTX2.5mg/kg.d*30天，循環(huán)治療3次，療程半年CR或PR分別為82%及93%，MP+CTX組較MP+CH組副作用較少PonticellietalJAmSocNephrol，1998,9:444-450第30頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月特發(fā)性膜性腎?。↖MN)的治療對(duì)初始治療方案抵抗IMN的治療對(duì)以烷化劑/激素為基礎(chǔ)的初始治療方案抵抗者，建議使用CNI治療。（2C）對(duì)于以CNI為基礎(chǔ)的初始治療方案抵抗者，建議使用烷化劑/激素。（2C）成人IMN腎病綜合征復(fù)發(fā)的治療當(dāng)出現(xiàn)腎病范圍蛋白尿復(fù)發(fā)時(shí)，建議重新使用與初始治療緩解相同的治療方案。（2D）對(duì)于初始治療使用為期6個(gè)月皮質(zhì)激素/烷化劑方案的患者，若出現(xiàn)復(fù)發(fā)，建議該方案僅可再使用1次。（2B）《

KDIGO腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南2012年》第31頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

特發(fā)性膜增生性腎小球腎炎（MPGN）的治療建議成人或兒童特發(fā)性MPGN，如同時(shí)伴隨腎病癥狀和腎功能的持續(xù)下降，可口服環(huán)磷酰胺或者嗎替麥考酚酯，聯(lián)合隔日或每日低劑量激素，作為初始治療限制在6個(gè)月內(nèi)（2D）。目前無(wú)統(tǒng)一治療方案且糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的療效也不肯定。但糖皮質(zhì)激素治療對(duì)改善以內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積為特征的I型膜增生性腎小球腎炎患者的腎功能有效，尤其對(duì)兒童患者有效?！?/p>

KDIGO腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南2012年》《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)生部2011年第32頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

系膜增生性腎小球腎炎的治療

尿蛋白小于1.0g/24h潑尼松(龍)0.5～1.0mg?kg-1?d-1，6～8周后漸減量，減量至每日或隔日5～10mg時(shí)維持，總療程6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間尿蛋白1.0-3.5g/24h無(wú)證據(jù)表明激素有效IgA腎病《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)生部2011年第33頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月尿蛋白大于3.5g/24h病理表現(xiàn)輕微者，治療同微小病變腎病病理呈局灶節(jié)段性硬化改變者治療同局灶節(jié)段性腎小球硬化腎小球硬化比例高及間質(zhì)重度纖維化，一般不主張?zhí)瞧べ|(zhì)激素《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)生部2011年IgA腎病第34頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月單純性鏡下血尿，不主張用糖皮質(zhì)激素治療；若病理提示明顯的細(xì)胞增生性改變或纖維素樣壞死，則可予中等劑量糖皮質(zhì)激素短期治療。腎功能明顯減退，病理表現(xiàn)重度慢性硬化性病變，不建議糖皮質(zhì)激素治療。原發(fā)性IgA腎病的臨床和病理表現(xiàn)多樣，應(yīng)根據(jù)腎臟病理和臨床情況選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，?qiáng)調(diào)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合其他藥物（免疫及非免疫藥物）的綜合治療。IgA腎病《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)生部2011年第35頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月IgA腎病Lee分級(jí)第36頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2004年中國(guó)IgA腎病的循證醫(yī)學(xué)治療建議王海燕等，從循證醫(yī)學(xué)角度評(píng)價(jià)成人IgA腎病的治療方案.中華內(nèi)科雜志，2004,43（9）：712-714第37頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月IgA腎病的激素治療尿蛋白1-3.5kg/d，病理類(lèi)型輕到中度：

Pozzi方案：口服潑尼松0.5mg/kg，隔日口服，并于第1、3、5個(gè)月初給予1g/d沖擊治療3天，總療程6個(gè)月。尿蛋白＞3.5kg/d，病理類(lèi)型輕度：足量激素1mg/kg隔日給藥，8周后減量，總療程4-6個(gè)月。尿蛋白＞3.5kg/d，病理類(lèi)型中到重度（重度系膜增生性腎炎及局灶節(jié)段硬化，Lee分級(jí)II-III級(jí)的）：建議早期給予激素并聯(lián)合細(xì)胞毒藥物治療王海燕等，從循證醫(yī)學(xué)角度評(píng)價(jià)成人IgA腎病的治療方案.中華內(nèi)科雜志，2004第38頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月IgA腎病的激素治療腎功能不全血肌酐135-250mmol/L病理類(lèi)型為活動(dòng)性病變?yōu)橹鞯模琇ee分級(jí)II-III級(jí)：潑尼松0.5-1mg/kg.d+CTX1.5mg/kg.d×3個(gè)月，然后AZA1.5mg/kg.d×2年Lee分級(jí)II-III級(jí)、新月體腎炎＞45%：甲強(qiáng)+CTX沖擊治療腎功能不全，血肌酐＞250mmol/L非透析療法2004年美國(guó)25年的循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)IgA腎病治療建議總結(jié)第39頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

推薦盡管進(jìn)行3-6個(gè)月的支持治療(包括使用ACE-I或ARB類(lèi)藥物以及血壓控制)，患者蛋白尿持續(xù)>1g/d，且GFR>50ml/min/1.73m2的IgAN患者應(yīng)進(jìn)行6個(gè)月的糖皮質(zhì)激素治療。(2C)我們建議不應(yīng)對(duì)IgAN患者使用激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤方案治療。(2D)我們建議對(duì)GFR<30ml/min/1.73m2的IgAN患者不應(yīng)使用免疫抑制劑治療，除非是伴有腎功能急劇惡化的新月體IgAN。(2C)我們建議IgAN患者不應(yīng)使用霉酚酸酯。(2C)

IgA腎病的激素治療《

KDIGO腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南2012年》第40頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(二）繼發(fā)性腎小球疾病

狼瘡性腎炎用藥必須按照分級(jí)治療和個(gè)體化原則以腎病理活檢為主要治療依據(jù)需定期評(píng)價(jià)治療效果口服糖皮質(zhì)激素治療為主必要時(shí)應(yīng)糖皮質(zhì)激素沖擊治療或加用其他免疫抑制劑第41頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Ⅰ型、Ⅱ型LN尿液檢查正?；蚋淖儤O輕微者，不需針對(duì)狼瘡性腎炎給予特殊治療。明顯蛋白尿者，可考慮中等劑量糖皮質(zhì)激素治療若有腎外癥狀可據(jù)其嚴(yán)重程度決定糖皮質(zhì)激素應(yīng)用劑量及是否需聯(lián)合應(yīng)用其他免疫抑制劑?！短瞧べ|(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)生部2011年第42頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

Ⅰ型LN(輕微系膜性LN)

建議應(yīng)以治療狼瘡的腎外的臨床表現(xiàn)為主。(2D)Ⅱ型LN(系膜增生性LN)

蛋白定量<1g/d的Ⅱ型LN患者應(yīng)以治療狼瘡的腎外的臨床表現(xiàn)為主。(2D)

建議蛋白定量>3g/d的Ⅱ型LN患者應(yīng)像治療MCD一樣用糖皮質(zhì)激素或鈣調(diào)素抑制劑治療。(2D)

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KDIGO腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南2012年》第43頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4-8周6個(gè)月內(nèi)緩慢減量潑尼松（龍）1mg?kg-1?d-1如對(duì)糖皮質(zhì)激素抵抗可加用免疫抑制劑重度Ⅲ型治療同Ⅳ型。每日或隔日5～10mg維持Ⅲ型LN《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)生部2011年第44頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Ⅳ型LN可給予有以下情況者適合甲潑尼龍靜脈沖擊治療：（1）臨床表現(xiàn)為快速進(jìn)展性腎炎綜合征；（2）腎活檢示腎小球有大量細(xì)胞浸潤(rùn)及免疫復(fù)合物沉積、伴細(xì)胞性新月體、襻壞死；（3）嚴(yán)重的腎外表現(xiàn)：狼瘡腦、溶血、血小板減少等。具體用法為甲潑尼龍0.5～1.0g/d靜脈滴注，連續(xù)3天為一療程，必要時(shí)重復(fù)。沖擊治療后予潑尼松（龍）0.5～1.0mg?kg-1?d-1，4～8周后逐漸減量至每日或隔日潑尼松（龍）5～10mg維持。潑尼松（龍）1mg?kg-1?d-1，需聯(lián)合使用免疫抑制劑《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)生部2011年第45頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月增殖型LN治療方案NIH長(zhǎng)期大劑量方案誘導(dǎo)期（0-6個(gè)月）CTX750mg/m2/月潑尼松1mg/(kg.d），緩慢減至15mg/d+維持期（24-48個(gè)月）維持期（6-24個(gè)月）CTX750mg/m2/3月潑尼松10mg/d+AZA2mg/(kg.d)潑尼松10mg/d+第46頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月歐洲短期CTX方案（ELNT)誘導(dǎo)期CTX500mg/2周，3個(gè)月維持期最后一次使用CTX后兩周開(kāi)始，AZA2mg/(kg.d)或MMF2g/d激素用量甲強(qiáng)龍750mg/d，iv3天，后改為潑尼松0.5-1mg/(kg.d），1個(gè)月后緩慢減量，至5-7.5mg/d后維持3年第47頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月兩組比較：發(fā)現(xiàn)緩解率和腎臟病變復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異，小劑量組嚴(yán)重感染發(fā)生率僅為大劑量組的1/2，提示使用低計(jì)量的CTX（3g）能獲得很好的緩解。但不能進(jìn)行嚴(yán)格比較，兩周試驗(yàn)人群及腎臟病理病變不一樣。第48頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Ⅲ型LN(局灶性LN)和Ⅳ型LN(彌漫性LN)推薦初始治療藥物為糖皮質(zhì)激素(1A)，聯(lián)合環(huán)磷酰胺(1B)或霉酚酸酯(1B)建議如果在治療前三個(gè)月出現(xiàn)LN病情惡化(血清肌酐增高，蛋白尿加重)，應(yīng)對(duì)初始治療方案作出改變，或者重復(fù)腎活檢以利于指導(dǎo)進(jìn)一步治療(2D)。

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KDIGO腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南2012年》第49頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Ⅴ型、Ⅵ型LNⅤ型：?jiǎn)渭儮跣徒o予潑尼松（龍）1mg?kg-1?d-1，緩慢減量至每日或隔日潑尼松（龍）5～10mg。療效不佳時(shí)應(yīng)加用免疫抑制劑。此型一般不主張大劑量甲潑尼龍沖擊治療。Ⅲ＋Ⅴ型和Ⅳ＋Ⅴ型，按照Ⅲ型和Ⅳ型治療。Ⅵ型即腎小球硬化型：一般不使用糖皮質(zhì)激素治療。如有狼瘡性腎炎以外的系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)可用小劑量糖皮質(zhì)激素維持或聯(lián)用免疫抑制劑。《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)生部2011年第50頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Ⅴ型、Ⅵ型LNⅤ型LN

病人如果腎功能正常、而且無(wú)腎病范圍的蛋白尿應(yīng)用抗蛋白尿及抗高血壓藥物和僅用于治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的腎外臨床表現(xiàn)的糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。(2D)建議對(duì)于單純Ⅴ型LN病人且有持續(xù)的腎病性蛋白尿應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑，包括環(huán)磷酰胺(2C)、鈣調(diào)素抑制劑(2C)、霉酚酸酯(2D)、硫唑嘌呤。(2D)Ⅵ型LN(嚴(yán)重硬化性LN)推薦應(yīng)使用僅用于治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的腎外臨床表現(xiàn)的糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。(2D)

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KDIGO腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南2012年》第51頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月LN的復(fù)發(fā)建議在獲得完全或部分緩解后發(fā)生的LN復(fù)發(fā)應(yīng)使用初始治療方案，以保證隨后的維持期治療對(duì)誘導(dǎo)獲得初始緩解有效。(2B)

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KDIGO腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南2012年》第52頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月原發(fā)性小血管炎ANCA相關(guān)性血管炎腎損害（新月體腎炎Ⅲ型）誘導(dǎo)治療糖皮質(zhì)激素聯(lián)合CTX方案：足量潑尼松（龍）1mg?kg-1?d-1，口服4-6周后，逐步減量，6個(gè)月后減量至10mg/d。CTX0.6-1.0g，每個(gè)月1次，連續(xù)6個(gè)月后維持。大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊：MP0.5-1.0/d，3天為一療程，可用1-3個(gè)療程。后足量激素+CTX治療?！赌I臟病臨床概覽》王海燕第53頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月維持治療小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合CTX潑尼松（龍）10mg/d或更小，CTX0.6-1.0每2-3個(gè)月一次，維持1.5