肝膽胰腫瘤診斷講義

關(guān)于肝膽胰腫瘤診斷講義第1頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CT檢查技術(shù)平掃：發(fā)現(xiàn)病灶，確定增強(qiáng)方案增強(qiáng)：?jiǎn)纹趻呙?門(mén)脈期雙期掃描-動(dòng)脈期+門(mén)脈期

★雙動(dòng)脈期掃描-動(dòng)脈早期+動(dòng)脈晚期多期掃描-動(dòng)脈期+門(mén)脈期+延遲期第2頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月螺旋CT掃描的優(yōu)勢(shì)：一次屏氣完成全肝掃描，無(wú)呼吸運(yùn)動(dòng)偽影的影響，并可避免小病灶漏檢容積掃描，回顧性重建進(jìn)一步提高病灶的檢出率雙期或多期掃描，病灶有多次機(jī)會(huì)被檢出動(dòng)態(tài)反映病灶的血供特點(diǎn)，有利于定性第3頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月動(dòng)脈期對(duì)SHCC檢出的意義49例53個(gè)SHCC的檢出統(tǒng)計(jì) 門(mén)脈期:71.70% (38/53)

動(dòng)脈期: 88.68% (47/53)

雙期: 90.57%(48/53)(嚴(yán)福華，周康榮，曾蒙蘇。中華放射學(xué)雜志，1996,30:829）另一組MHCC41個(gè)病灶統(tǒng)計(jì)結(jié)果 門(mén)脈期: 29.3% (12/41)

動(dòng)脈期: 68.3% (28/41)(嚴(yán)福華，周康榮，曾蒙蘇等。實(shí)用放射學(xué)雜志，1997,13:199）病灶愈小,AP與PVP兩期之間的差異愈大第4頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月單排SCT行肝臟動(dòng)脈期掃描的缺陷掃描速度相對(duì)較慢(0.8-1s),1幅圖像/次完成全肝掃描的時(shí)間仍較長(zhǎng)(25s±5s),

而動(dòng)脈期持續(xù)的時(shí)間短(平均23s)層厚的選擇受到掃描時(shí)間的影響從膈頂?shù)礁蜗戮?，掃描時(shí)間差別大因技術(shù)因素的影響，部分富血供病灶未能顯示其“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化特征第5頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月多排SCT（MDSCT）的優(yōu)勢(shì)掃描時(shí)間更短(0.5s或更短)采集多幅圖像（4幅/次-16幅/次）全肝掃描時(shí)間大大縮短(5-6s)可采用更小的層厚掃描可獲得真正的動(dòng)脈期（單期或雙期）第6頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月延遲時(shí)間的合理選擇

造影劑總量、注射速率有影響因素存在時(shí)適當(dāng)增加5-10s

小劑量注射預(yù)試驗(yàn)

Smartprep技術(shù)

bolus-tracking第7頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月中山醫(yī)院肝臟檢查延遲時(shí)間

單排：動(dòng)脈期：25-30s，門(mén)脈期：70s

延遲期：3-4min

多排：動(dòng)脈早期：21s，動(dòng)脈晚期：34s

門(mén)脈期：80-85s，延遲期：3-4min第8頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月原發(fā)性肝癌的CT表現(xiàn)平掃：多為等或低密度，高密度少見(jiàn)常伴有壞死、出血、脂肪變，鈣化少見(jiàn)可顯示包膜★小病灶檢出率低第9頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AP：有強(qiáng)化表現(xiàn)，均勻或不均勻

A－V－F

供血A

少血供病灶無(wú)強(qiáng)化表現(xiàn)AP對(duì)小病灶的檢出最有價(jià)值第10頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

PVP：低密度等密度高密度…血供豐富，PV參與供血延遲時(shí)間的選擇肝硬化背景

包膜強(qiáng)化第11頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血管受侵：血管不規(guī)則變細(xì)或中斷

PV主干或分支充盈缺損

PV管壁有強(qiáng)化

PV海綿樣變

第12頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝癌的肝內(nèi)外擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移衛(wèi)星灶肝內(nèi)膽管擴(kuò)張…肝門(mén)LN壓迫腫塊直接侵犯或壓迫膽管內(nèi)癌栓淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移局部侵犯血行轉(zhuǎn)移第13頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月特殊類(lèi)型的HCC混合型透明細(xì)胞型硬化型纖維板層樣型血管擴(kuò)張型外生型第14頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)灶的表現(xiàn)和原發(fā)灶相同術(shù)后殘腔和復(fù)發(fā)灶的鑒別：術(shù)后殘腔：水樣密度，邊界清楚動(dòng)脈期和門(mén)脈期均無(wú)強(qiáng)化術(shù)后復(fù)發(fā)：動(dòng)脈期有強(qiáng)化表現(xiàn)第15頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MDSCT雙動(dòng)脈期掃描對(duì)肝癌檢測(cè)的研究第16頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤與肝臟不同時(shí)期密度差值時(shí)期病灶數(shù)X±SD

平掃 36 15.65±7.00 動(dòng)脈早期(EAP) 36 11.53±9.06 動(dòng)脈晚期(LAP)36 19.69±13.30 門(mén)脈期(PVP)36 16.61±9.55

第17頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月雙動(dòng)脈期的價(jià)值顯示富血供腫瘤強(qiáng)化的機(jī)會(huì)增加更薄層的掃描提高了SHCC和MHCC的顯示率

(SHCC:97.8%,MHCC:92.86%)動(dòng)脈晚期的價(jià)值更大雙動(dòng)脈期+門(mén)脈期進(jìn)一步提高HCC的檢出率和定性準(zhǔn)確性第18頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月膽管細(xì)胞癌好發(fā)于左葉病灶邊界不清動(dòng)脈期輕度到中度強(qiáng)化門(mén)脈期和延遲期有強(qiáng)化肝內(nèi)膽管擴(kuò)張多見(jiàn)延遲強(qiáng)化區(qū)內(nèi)見(jiàn)到擴(kuò)張的膽管第19頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月轉(zhuǎn)移性肝癌平掃：病灶多而小，分布較均勻多為低密度邊緣清楚或模糊鈣化(黏液腺癌、類(lèi)癌、平滑肌瘤等）第20頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月增強(qiáng)：動(dòng)脈期：明顯強(qiáng)化，均勻或不均勻等密度不能發(fā)現(xiàn)不強(qiáng)化，仍為低密度門(mén)脈期：邊緣強(qiáng)化，“牛眼征”，最具特征性囊樣改變門(mén)脈癌栓少見(jiàn)其他臟器或淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移第21頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血管瘤最常見(jiàn)的良性腫瘤中年女性多見(jiàn)多為體檢偶爾發(fā)現(xiàn)其重要性在于和惡性腫瘤鑒別第22頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病理多為單發(fā)，9％～22％為多發(fā)性90％為海綿狀血管瘤，切面呈蜂窩狀大的病灶中央見(jiàn)疤痕組織，偶見(jiàn)鈣化分厚壁和薄壁第23頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CT表現(xiàn)平掃：低密度，邊界清楚伴有脂肪肝時(shí)可為等密度或高密度病灶較大者，可見(jiàn)到中央更低密度區(qū)（疤痕、血栓形成、出血）第24頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月增強(qiáng)：典型表現(xiàn)早期邊緣強(qiáng)化，逐漸向中心擴(kuò)展早期中心強(qiáng)化，逐漸向周?chē)鷶U(kuò)展延遲期基本充填充填時(shí)間不少于3分鐘第25頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不典型表現(xiàn)早期均勻強(qiáng)化病灶始終無(wú)強(qiáng)化第26頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月影像學(xué)評(píng)價(jià)US：敏感性高，價(jià)廉，可多次重復(fù)彩超可觀察血流個(gè)人操作手法和經(jīng)驗(yàn)影響診斷準(zhǔn)確性第27頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月SCT：掃描速度快多期掃描易于動(dòng)態(tài)觀察血供情況多數(shù)病灶可以明確診斷不典型病例、伴有脂肪肝者診斷有一定困難第28頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MRI：多個(gè)序列成像，敏感性和特異性均很高（95%以上）T2WI上隨TE時(shí)間的延長(zhǎng)，信號(hào)逐漸增高重T2WI上的“亮燈征”為其典型表現(xiàn)肝臟背景信號(hào)影響小，鑒別診斷價(jià)值大第29頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腺瘤少見(jiàn)的良性腫瘤起源于肝細(xì)胞有完整的包膜和服避孕藥有關(guān)第30頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CT表現(xiàn)動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，均勻或不均勻門(mén)脈期為等密度或略高密度延遲期為略低密度或等密度各期可顯示包膜出血、囊變多見(jiàn)第31頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血管平滑肌脂肪瘤厚壁血管、平滑肌細(xì)胞和成熟的脂肪細(xì)胞組成，各種成分比例各不相同好發(fā)于肝右葉，單發(fā)女性多見(jiàn)一般無(wú)包膜第32頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分型：混合型脂肪瘤型肌瘤型血管瘤型（血管瘤型、血竇擴(kuò)張型）第33頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CT表現(xiàn)脂肪密度強(qiáng)化特征動(dòng)脈期：實(shí)質(zhì)部分不均勻強(qiáng)化顯示病灶中心血管影門(mén)脈期：延遲強(qiáng)化，邊界不清第34頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）

在先天血管畸形基礎(chǔ)上，因肝細(xì)胞酶系缺損而使肝細(xì)胞易受激素類(lèi)藥物刺激，發(fā)生壞死后修復(fù)再生所形成的瘤樣病變第35頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床：通常無(wú)癥狀，無(wú)出血和惡變傾向，無(wú)需處理病理：①肝組織異常增生，肝小葉的排列紊亂②內(nèi)含正常肝細(xì)胞、Kupffer細(xì)胞、膽管、血管③中心疤痕（血管、纖維組織）④無(wú)包膜，極少部分病例具有包膜⑤富血供第36頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CT表現(xiàn)平掃：低密度或等密度，疤痕區(qū)呈更低密度增強(qiáng)：動(dòng)脈期：顯著強(qiáng)化除疤痕以外強(qiáng)化均勻一致疤痕區(qū)早期無(wú)強(qiáng)化顯示供血血管

第37頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

門(mén)脈期：持續(xù)強(qiáng)化，呈高或等密度邊界不清延遲期：等或低密度,包膜樣改變*疤痕區(qū)強(qiáng)化為顯著特征第38頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月炎性假瘤（IPL）各種致炎因子引起的肝臟局部組織炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維組織增生為病理特征的腫瘤樣病變第39頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病理分型

黃色肉芽腫型漿細(xì)胞肉芽腫型玻璃樣變硬化型硬化性假瘤型靜脈內(nèi)膜炎型壞死型病理特征：凝固性壞死第40頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CT表現(xiàn)病灶形態(tài)多樣性,相鄰小病灶可融合平掃：等密度或低密度，邊界不清增強(qiáng)：①動(dòng)脈期無(wú)強(qiáng)化②門(mén)脈期或延遲期病灶邊緣強(qiáng)化，分隔強(qiáng)化，中心或壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化病灶邊界顯示清晰，似有縮小第41頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰腺癌的CT診斷及鑒別診斷第42頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月檢查方法檢查前30min口服1000ml清水，前5min口服300-500ml清水平掃:明確腫塊部位，了解梗阻情況增強(qiáng):單期胰腺實(shí)質(zhì)期40s

雙期動(dòng)脈期20～30s

門(mén)脈期70sCTA第43頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰腺腫瘤CT檢查的適應(yīng)癥發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的部位和分期轉(zhuǎn)移性腫瘤患者，確定胰腺是否為原發(fā)灶黃疸患者的病因診斷腹部腫塊者明確腫塊來(lái)源及與胰腺的關(guān)系胰腺腫瘤治療后隨訪術(shù)前分期及手術(shù)切除性估價(jià)第44頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰腺癌胰腺癌分胰頭癌、胰體癌、胰尾癌和全胰癌，胰頭癌最常見(jiàn)胰腺癌具有生物學(xué)特性圍管性浸潤(rùn)嗜神經(jīng)生長(zhǎng)乏血供腫瘤第45頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月正常胰腺的CT表現(xiàn)識(shí)別標(biāo)志：SMA、SMV、SV走向：斜形、橫形、S形、馬蹄形形態(tài)：胰頭至胰尾逐漸變細(xì)密度：均勻或不均勻大小：需結(jié)合形態(tài)、年齡判斷第46頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月正常變異胰頭局限性分葉狀突出(突出部分>1cm):

前方分葉型、后方分葉型、水平型胰尾卷曲成球狀：局限性脂肪侵潤(rùn)：環(huán)狀胰腺：第47頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰腺癌CT表現(xiàn)直接征象

胰腺腫塊形態(tài):較大腫瘤至外形改變，較小者輪廓不變密度:平掃多為等密度或略低密度增強(qiáng)強(qiáng)化不明顯呈低密度

動(dòng)脈期腫塊和胰腺的密度差異大

AP66±16Hu，PVP35±21Hu

第48頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月間接征象

1、胰周血管或臟器受累、侵犯：胰周血管受累的CT表現(xiàn)

胰腺和血管間脂肪層消失血管被腫塊部分或全部包繞血管形態(tài)不規(guī)則，變細(xì)、僵直等血管不顯影或有癌栓形成

大的腫塊易侵犯十二指腸、胃后壁等第49頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.梗阻性膽管擴(kuò)張：胰頭癌侵犯、壓迫膽總管下端引起膽總管、膽囊、肝總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張有時(shí)為早期胰頭癌的唯一征象第50頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.胰腺管擴(kuò)張：

癌腫堵塞主胰管所致，呈串珠狀胰頭癌---“雙管征”胰體癌---胰尾部主胰管擴(kuò)張伴胰尾萎縮單純胰腺管擴(kuò)張無(wú)特征性第51頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.繼發(fā)囊腫：胰管阻塞胰液外溢所致，位于腫瘤遠(yuǎn)端的胰腺組織內(nèi)5.淋巴轉(zhuǎn)移：

以腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈根部旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)6.臟器轉(zhuǎn)移：第52頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰腺癌分型及其常見(jiàn)征象胰頭癌：胰體尾萎縮、雙管征、繼發(fā)囊腫

SMV、SMA、SV、SCV受侵多見(jiàn)胰體癌：遠(yuǎn)端胰腺萎縮和胰管擴(kuò)張胃后壁、后腹膜腔受侵

CA、SA、SV、A受侵多見(jiàn)胰尾癌：脾門(mén)處腫塊、侵犯脾門(mén)、SV

肝外性門(mén)脈高壓全胰癌：胰腺?gòu)浡阅[大和/或伴有不規(guī)則低密度或混合密度影第53頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月螺旋CT在胰腺癌診斷中的優(yōu)勢(shì)小胰癌的檢出增加一次屏氣完成掃描避免漏檢動(dòng)脈期掃描提高病灶和胰腺之間的密度差異顯示胰周血管及臟器有無(wú)侵潤(rùn)優(yōu)于常規(guī)CT門(mén)脈期掃描有利于肝轉(zhuǎn)移灶的檢出提高了分期及手術(shù)切除性估價(jià)的準(zhǔn)確性

第54頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷1、慢性胰腺炎

胰頭增大但外形光滑，無(wú)明顯分葉密度均勻或不均勻，但無(wú)壞死區(qū)總膽管正常或擴(kuò)張，但形態(tài)較規(guī)則周?chē)芗芭K器無(wú)明顯侵犯胰頭區(qū)可見(jiàn)到較大的鈣化灶腎周筋膜增厚及假性囊腫的形成第55頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、囊腺瘤或囊腺癌：分漿液性、粘液性囊實(shí)性腫塊囊壁結(jié)節(jié)和分隔增強(qiáng)掃描可見(jiàn)囊壁和分隔強(qiáng)化囊內(nèi)鈣化的機(jī)率大于胰腺癌軟組織成分越多，惡性傾向越大第56頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰島細(xì)胞瘤分功能性和非功能性、良性和惡性CT表現(xiàn)功能性，直徑常<2cm動(dòng)脈期與門(mén)脈期均明顯強(qiáng)化，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)非功能性，直徑>5cm強(qiáng)化形式多樣，總體表現(xiàn)血供豐富病灶小但轉(zhuǎn)移出現(xiàn)早且也為富血供第57頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月膽道腫瘤膽囊癌病理：腺癌（90％）、鱗癌、肉瘤浸潤(rùn)型（膽囊壁增厚）腫塊型（腔內(nèi)和膽囊窩內(nèi)）第58頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分型膽囊壁增厚型：壁增厚，不規(guī)則或均勻性腔內(nèi)型：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)的腔內(nèi)腫塊基底部膽囊壁增厚腫塊型：膽囊窩內(nèi)腫塊，鄰近肝組織侵犯第59頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CT表現(xiàn)早期和晚期均有強(qiáng)化表現(xiàn)膽管擴(kuò)張局部侵犯：肝臟(左葉內(nèi)側(cè)段、右葉前段)、十二指腸、結(jié)腸肝曲、胰頭等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：肝門(mén)、胰周、后腹膜等合并膽石癥或膽囊炎

第60頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月膽囊炎與膽囊癌鑒別診斷膽囊壁增厚：膽囊癌：局限型，不對(duì)稱(chēng)性，壁結(jié)節(jié)，內(nèi)壁不規(guī)則膽囊炎：彌漫對(duì)稱(chēng)性，內(nèi)壁規(guī)則，Halo征，粘膜增強(qiáng)第61頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月外壁均可不規(guī)則，均可形成腔外腫塊強(qiáng)化類(lèi)型有區(qū)別黃疸多見(jiàn)于膽囊癌淋巴結(jié)腫大多見(jiàn)于膽囊癌炎癥征象遮蓋腫瘤表現(xiàn)第62頁(yè)，課件共71頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝癌與膽囊癌相互侵犯的鑒別

能否顯示膽囊增強(qiáng)類(lèi)型：持續(xù)強(qiáng)化，速升速降腫塊內(nèi)顯示結(jié)石腫塊中心位