抗生素臨床合理應(yīng)用

抗生素臨床合理應(yīng)用演示文稿目前一頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)（優(yōu)選）抗生素臨床合理應(yīng)用目前二頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)(三)一般先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，一旦獲得培養(yǎng)結(jié)果則進(jìn)行目標(biāo)治療。半定量細(xì)菌培養(yǎng)法——四區(qū)劃種++++++++++目前三頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)半定量培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義

半定量（致病菌或條件致病菌濃度）相對(duì)定量(CFU/ml)

臨床意義+≤104±多為污染菌

++≈105污染菌可能性大，重復(fù)培養(yǎng)1+：污染菌

2+：難以確定

3+：感染菌+++≈106感染菌可能性大，重復(fù)培養(yǎng)：2+～3+：感染菌

++++≥107±多為感染菌目前四頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)(四)臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥、毒副反應(yīng)和給藥劑量、用法，制訂個(gè)體化的給藥方案。目前五頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)特殊情況下的抗菌藥應(yīng)用

腎功能損傷者感染時(shí)抗菌藥物的選用放心用，按原治療劑量 阿齊霉素、氯霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、克林霉素、頭孢哌酮、兩性霉素B、莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬凈可選用，輕中度腎功能減退時(shí)無須減量，重度減退時(shí)減少劑量 紅霉素、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢曲松、

SMZ+TMP*、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷

小心用，輕中重腎功能減退時(shí)均需減量應(yīng)用 青霉素、替卡西林、阿洛西林、慶大霉素、頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢唑肟、頭孢孟多、頭孢噻肟、頭孢他啶、拉氧頭孢、氨曲南、頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韋、不宜用，確有指征應(yīng)用時(shí)在血藥濃度監(jiān)測(cè)下顯著減量應(yīng)用氨基糖苷類、萬古霉素、替考拉寧、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韋林、更昔洛韋、伊曲康唑和伏立康唑靜脈注射液

不能用：四環(huán)素類、呋喃妥因、萘啶酸目前六頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用目前七頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)妊娠早期避免應(yīng)用妊娠后期避免應(yīng)用妊娠全程避免權(quán)衡利弊后慎用妊娠期均可應(yīng)用TMP磺胺藥四環(huán)素氨基糖苷類青霉素類甲硝唑氯霉素紅霉素酯化物異煙肼頭孢菌素類乙胺嘧啶氨基苷類氟胞嘧啶其他β內(nèi)酰胺類利福平喹諾酮類氟康唑磷霉素金剛烷胺萬古(去甲萬古)異煙肼磺胺藥+TMP呋喃妥因阿糖腺苷妊娠期患者抗菌藥物的選用目前八頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)抗菌藥物對(duì)乳兒的潛在不良反應(yīng)潛在不良反應(yīng)抗生素過敏反應(yīng)Β內(nèi)酰胺類，磺胺藥腸道菌群改變(腹瀉)全部抗生素，尤其在乳兒中生物利用度低者骨髓抑制氯霉素腸蠕動(dòng)增加大環(huán)內(nèi)酯類假膜性結(jié)腸炎克林霉素聽力減退氨基糖苷類乳齒黃染，牙釉質(zhì)損害四環(huán)素類核黃疸、溶血性貧血(G-b-PD缺乏者)磺胺藥目前九頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)(五)聯(lián)合：一般細(xì)菌的單一感染不主張聯(lián)合用藥，下述情況才考慮聯(lián)合用藥：非發(fā)酵菌感染；經(jīng)驗(yàn)性治療；混合感染、復(fù)數(shù)菌感染；單一用藥不能有效控制的重癥感染（敗血癥、心內(nèi)膜炎）需長(zhǎng)期治療易產(chǎn)生耐藥的感染（結(jié)核?。┠壳笆揬總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)(六)更換：一般感染患者用藥72小時(shí)(重癥感染48小時(shí))后，可根據(jù)臨床反應(yīng)或臨床微生物檢查結(jié)果，決定是否需要更換所用抗菌藥物。(七)

療程：一般感染待體溫、癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后再繼續(xù)用藥3~4h，共為7~8天；扁桃體炎10天；非發(fā)酵菌、嚴(yán)重感染和特殊感染14～21天；肺膿腫28～42天；感染性心內(nèi)膜炎4~6周或更長(zhǎng)；傷寒在熱退后至少繼續(xù)用藥7~10天。目前十一頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)預(yù)防用抗生素的正確使用無菌手術(shù)術(shù)前應(yīng)用：1次，在麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用腫瘤或化療后：WBC＜2×109/L老年患者腦血管病后，排痰不暢或神志不清、昏迷器官移植前后自身免疫病用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療二．抗菌藥物預(yù)防性使用原則目前十二頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)下述情況不常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物來預(yù)防感染病毒性疾病（普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、水痘等）伴發(fā)熱者、昏迷、休克、心衰、免疫抑制劑應(yīng)用等。目前十三頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)2、圍手術(shù)期預(yù)防用藥方法（1）給藥方法：術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)（通常在麻醉誘導(dǎo)期）使用抗菌藥物一次，靜脈推注或快速滴注（20-30min內(nèi)滴完），以保證在發(fā)生污染前血清和組織中的抗生素達(dá)到有效藥物濃度（>MIC90），如手術(shù)超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中追加一次（長(zhǎng)半衰期抗生素頭孢曲松不需追加劑量）?？傤A(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。（2）預(yù)防用抗生素的選擇：目前十四頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

〔2009〕38號(hào)

手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）目前十五頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)機(jī)體藥物病原菌關(guān)系病原微生物抗菌藥物抗菌作用耐藥性抗病能力致病作用

不良反應(yīng)體內(nèi)過程機(jī)體目前十六頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)目前十七頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)藥代/藥效動(dòng)力學(xué)（PK/PD）特點(diǎn)濃度依賴性強(qiáng)持續(xù)效應(yīng)氨基糖苷類喹諾酮類

每天1次給藥時(shí)間依賴性弱持續(xù)效應(yīng)青霉素類每天多次給藥頭孢菌素類其他β-內(nèi)酰胺類

時(shí)間依賴性強(qiáng)持續(xù)效應(yīng)阿齊霉素每天1~2次給藥萬古霉素

目前十八頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)細(xì)菌的主要耐藥機(jī)制透性降低OrpD2LPS主動(dòng)外排MexAB-MefXMexCD-MexYMexEF-TolANfxCNal

A水解酶頭孢菌素酶碳青霉烯酶AMEAAC(6’)-Ib-cr……

靶點(diǎn)突變頭孢菌素酶氨基糖苷類FQ……目前十九頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)當(dāng)前的主要耐藥菌（1）耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA、MRSCon）感染率增高（2）耐青霉素和/或耐大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌（PRSP）（3）耐萬古霉素的場(chǎng)球菌（VRE）（4）產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）的腸桿菌科細(xì)菌（5）多耐藥細(xì)菌（MDR）：非發(fā)酵菌（6）泛耐藥細(xì)菌（PDR

）：非發(fā)酵菌、少數(shù)腸桿菌科細(xì)菌目前二十頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)

三、β內(nèi)酰胺類目前二十一頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)青霉素類特點(diǎn)繁殖期殺菌劑，殺菌作用強(qiáng)，

對(duì)敏感菌感染療效肯定。水溶性好，組織分布廣，大劑量CSF濃度高。毒性低。價(jià)廉。過敏反應(yīng)率高。1.青霉素類目前二十二頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)

溶血性鏈球菌肺炎鏈球菌草綠色鏈球菌腸球菌消化球菌消化鏈球菌等白喉、炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽、鼠咬熱、鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等目前二十三頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)

2.耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林等用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染

3.廣譜青霉素藥理特點(diǎn)（1）氨芐西林、阿莫西林對(duì)革蘭陽性球菌：上述各類鏈球菌部分革蘭陰性桿菌：流感桿菌沙門菌屬大腸埃希菌（耐藥株>85%）

目前二十四頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)

（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林銅綠假單胞菌腸桿菌科細(xì)菌革蘭陽性球菌目前二十五頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)

青霉素類應(yīng)用注意事項(xiàng)1．無論采用何種給藥途徑，用青霉素類藥物前必須詳細(xì)詢問患者有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗(yàn)。2．過敏性休克一旦發(fā)生，必須就地?fù)尵?，并立即給病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應(yīng)用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。3．全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。?，此反應(yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。4．青霉素不用于鞘內(nèi)注射。5．青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。6．本類藥物在堿性溶液中易失活。目前二十六頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)2.頭孢菌素類

第一代頭孢菌素

特點(diǎn)：?主要適用于MSSA、溶血性鏈球菌和肺鏈所致的感染；

?亦可用于流感、奇異、大腸敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。?頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)后切口感染。

?對(duì)β-內(nèi)酰胺酶（Ⅱb）穩(wěn)定性差；不易進(jìn)入CSF，有一定的腎毒性。

頭孢氨芐（Ⅳ）頭孢唑林（Ⅴ）頭孢拉定（Ⅵ）BushⅠ頭孢菌素酶染色體AmpC腸桿菌屬拘櫞酸桿菌屬沙雷氏菌質(zhì)粒肺克大腸銅綠志賀菌

BushⅡa青霉素酶質(zhì)粒PC1G+球菌（金葡菌）極少見于大腸

Ⅱb廣譜酶質(zhì)粒TEM-1、2

大腸克雷白嗜血桿菌（ROB-1）

SHV-1奈瑟菌沙門菌志賀菌假單胞菌

Ⅱbe超廣譜酶質(zhì)粒TEM-3~29

大腸桿菌克雷白菌

（ESBLS）SHV-2~6銅綠假單胞菌（PER-1）

CTX-M

染色體KI、PER-1產(chǎn)酸克雷白菌銅綠假單胞菌

Ⅱbr耐酶抑制劑染色體TEM-30~41大腸桿菌廣譜酶TEM-44、45Ⅱf碳青霉烯酶染色體IMI-1、NMC-A腸桿菌屬假單胞菌

Sme-1粘質(zhì)沙雷菌

BushⅢ金屬酶染色體L1嗜麥芽窄食單胞菌銅綠假單胞菌

IMP-1嗜水氣單胞菌芳香黃桿菌

CcrA脆弱擬桿菌

BushⅣ青霉素酶染色體Zinc-Lam

洋蔥假單胞菌目前二十七頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)

第二代頭孢菌素

特點(diǎn)：?主要用于MSSA、鏈球菌屬、肺鏈等G+球菌，以及流感、大腸、奇異桿菌等敏感株所致敏呼吸、尿路、腹腔和中樞感染感染。?用于腹腔感染和盆腔感染時(shí)需與抗厭氧菌藥合用。?對(duì)β內(nèi)酰胺酶（Ⅱb）比第一代穩(wěn)定。?腎毒性第一代低。?部分品種可穿透進(jìn)入炎癥CSF中。

目前二十八頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)頭孢克羅頭孢呋新尚可用于對(duì)磺胺藥、青霉素或氨芐西林耐藥的腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌所致腦膜炎的治療，也用于手術(shù)前預(yù)防用藥。頭孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括產(chǎn)青霉素酶及非產(chǎn)青霉素酶菌株）所致單純性淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸肛門感染。頭孢丙烯頭孢美唑抗菌活性較強(qiáng)，骨和軟組織濃度高，對(duì)部分ESBLs穩(wěn)定，很強(qiáng)抗厭氧菌作用。頭孢西丁同頭孢美唑目前二十九頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)頭霉素類品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等藥理特點(diǎn)：1.抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同；

2.對(duì)腸桿菌科ESBLs株有效；

3.對(duì)厭氧菌（包括脆弱類桿菌）有效；

4.對(duì)銅綠假單胞菌耐藥；

5.適宜于外科，婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防用藥。目前三十頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)第三代頭孢菌素

特點(diǎn)：

?適用于敏感腸桿菌科等G－桿菌所致嚴(yán)重感染等。

?治療腹腔、盆腔感染時(shí)需與抗厭氧菌藥如甲硝唑合用。?本類藥物對(duì)化鏈、肺鏈、MSSA所致的各種感染亦有效，但并非首選用藥。?頭孢他啶、頭孢哌酮可用于銅綠假單胞菌所致的各種感染。?對(duì)β-內(nèi)酰胺酶（Ⅱb）高度穩(wěn)定，對(duì)

ESBLs不穩(wěn)定。?基本無腎毒性。?部分品種可通過BBB。

BushⅠ頭孢菌素酶染色體AmpC腸桿菌屬拘櫞酸桿菌屬沙雷氏菌質(zhì)粒肺克大腸銅綠志賀菌

BushⅡa青霉素酶質(zhì)粒PC1G+球菌（金葡菌）極少見于大腸

Ⅱb廣譜酶質(zhì)粒TEM-1、2

大腸克雷白嗜血桿菌（ROB-1）

SHV-1奈瑟菌沙門菌志賀菌假單胞菌

Ⅱbe超廣譜酶質(zhì)粒TEM-3~29

大腸桿菌克雷白菌

（ESBLS）SHV-2~6銅綠假單胞菌（PER-1）

CTX-M

染色體KI、PER-1產(chǎn)酸克雷白菌銅綠假單胞菌

Ⅱbr耐酶抑制劑染色體TEM-30~41大腸桿菌廣譜酶TEM-44、45Ⅱf碳青霉烯酶染色體IMI-1、NMC-A腸桿菌屬假單胞菌

Sme-1粘質(zhì)沙雷菌

BushⅢ金屬酶染色體L1嗜麥芽窄食單胞菌銅綠假單胞菌

IMP-1嗜水氣單胞菌芳香黃桿菌

CcrA脆弱擬桿菌

BushⅣ青霉素酶染色體Zinc-Lam

洋蔥假單胞菌目前三十一頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)頭孢噻肟,頭孢三嗪，頭孢哌酮,頭孢他啶

腸桿菌科綠膿耐酶排泄其它頭孢噻肟＋＋＋＋＋耐腎肝內(nèi)代謝頭孢哌酮＋＋＋＋＋不耐肝膽出血傾向頭孢曲松＋＋－＋＋＋＋＋耐肝膽半減期長(zhǎng)CSF高頭孢他啶＋＋＋＋＋＋耐肝免疫缺陷者感染

目前三十二頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)口服三代頭孢菌素頭孢地尼Cefdinir

頭孢布烯Cefibuten

頭孢特侖酯CefteramPivoxil

頭孢妥侖匹酯CefditorenPivoxil

頭孢克肟Cefixime

頭孢泊肟酯CefpodoximeProxetil

第三代口服頭孢菌素主要用于治療敏感菌所致輕、中度感染，也可用于經(jīng)第三代頭孢菌素注射劑治療病情已基本好轉(zhuǎn)后的病例；但需注意第三代口服頭孢菌素均不宜用于銅綠假單胞菌和其他非發(fā)酵菌的感染。目前三十三頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)

第四代頭孢菌素特點(diǎn)：?對(duì)G+球菌作用強(qiáng)于第三代（MRSA、腸球菌）。

?對(duì)Ⅰ型酶（AmpC）穩(wěn)定、對(duì)ESBLs部分穩(wěn)定。

?對(duì)銅綠假單胞菌有活性。?適用于多重耐藥菌所致的醫(yī)院內(nèi)感染、中性粒細(xì)胞減少致難治性感染和耐藥肺鏈炎球菌等感染。頭孢匹羅頭孢吡肟（馬斯平）頭孢唑蘭頭孢瑟利BushⅠ頭孢菌素酶染色體AmpC腸桿菌屬拘櫞酸桿菌屬沙雷氏菌質(zhì)粒肺克大腸銅綠志賀菌

BushⅡa青霉素酶質(zhì)粒PC1G+球菌（金葡菌）極少見于大腸

Ⅱb廣譜酶質(zhì)粒TEM-1、2

大腸克雷白嗜血桿菌（ROB-1）

SHV-1奈瑟菌沙門菌志賀菌假單胞菌

Ⅱbe超廣譜酶質(zhì)粒TEM-3~29

大腸桿菌克雷白菌

（ESBLS）SHV-2~6銅綠假單胞菌（PER-1）

CTX-M

染色體KI、PER-1產(chǎn)酸克雷白菌銅綠假單胞菌

Ⅱbr耐酶抑制劑染色體TEM-30~41大腸桿菌廣譜酶TEM-44、45Ⅱf碳青霉烯酶染色體IMI-1、NMC-A腸桿菌屬假單胞菌

Sme-1粘質(zhì)沙雷菌

BushⅢ金屬酶染色體L1嗜麥芽窄食單胞菌銅綠假單胞菌

IMP-1嗜水氣單胞菌芳香黃桿菌

CcrA脆弱擬桿菌

BushⅣ青霉素酶染色體Zinc-Lam

洋蔥假單胞菌目前三十四頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素頭孢呋辛第三代頭孢菌素頭孢噻肟頭孢哌酮頭孢三嗪頭孢他啶第四代頭孢菌素頭孢吡肟各代頭孢特點(diǎn)目前三十五頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)

頭孢菌素應(yīng)用注意事項(xiàng)1.禁用于對(duì)任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。2.用藥前必須詳細(xì)詢問患者先前有否對(duì)頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史。有青霉素類、其他β內(nèi)酰胺類及其他藥物過敏史的患者，有明確應(yīng)用指征時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用本類藥物。在用藥過程中一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，須立即停藥。如發(fā)生過敏性休克，須立即就地?fù)尵炔⒂枰阅I上腺素等相關(guān)治療。3.本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時(shí)，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。4.氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能。5.頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。目前三十六頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)

廣譜和強(qiáng)大的抗菌活性（Ｇ－、Ｇ＋和厭氧菌）；

迅速殺菌和減少內(nèi)毒素的釋放；

對(duì)臨床常見β內(nèi)酰胺酶（ESBL、AmpC、SSPL、2br）高度穩(wěn)定；對(duì)腸桿菌科細(xì)菌（大腸、肺克、腸桿菌）高度敏感；

對(duì)碳青霉烯類耐藥的腸桿菌極罕見；

接種物反應(yīng)極小；

臨床療效肯定；

安全性和耐受性良好。3.碳青霉烯類特點(diǎn)目前三十七頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)碳青霉烯類藥物的分類1類廣譜碳青霉烯類，對(duì)非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌（如假單胞菌、不動(dòng)桿菌）活性較弱，一般適用于社區(qū)獲得性感染（如厄他培南）2類廣譜碳青霉烯類，對(duì)非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌有效，

尤適用于院內(nèi)感染（如亞胺培南、美羅培南、帕尼培南和比阿培南）3類對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌有活性的碳青霉烯類（Doripenem，目前尚未上市）目前三十八頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)對(duì)大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌（包括ESBL、SSBL菌株）

幾乎100%敏感；對(duì)腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬（包括產(chǎn)AmpC菌株）

幾乎100%敏感；對(duì)銅綠假單胞菌比阿培南、美洛培南、亞胺培南、帕尼培南；對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌亞胺培南、美洛培南、比阿培南、帕尼培南；抗葡萄球菌、腸球菌等活性厄他培南、帕尼培南、亞胺培南、美羅培南目前三十九頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)1．重癥感染包括院內(nèi)獲得性肺炎、VAP、敗血癥、腹膜炎以及中性粒細(xì)胞減少的發(fā)熱病人，在病原體明確前，為了盡量覆蓋可能的病原菌，常作為經(jīng)驗(yàn)性治療的首選藥物，病原明確后可繼續(xù)使用，也可“降階梯治療”。2．多重耐藥菌感染的治療，如產(chǎn)ESBLs菌株、產(chǎn)AmpC酶菌株或同時(shí)產(chǎn)ESBLs及AmpC酶菌株的感染。3．第三、四代頭孢菌素及復(fù)合制劑療效不理想的細(xì)菌引起的腹膜炎、肺炎、敗血癥等。碳青霉烯類主要使用于以下三類病人目前四十頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)4.β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑適應(yīng)證

本類藥物適用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細(xì)菌感染，但不推薦用于對(duì)復(fù)方制劑中抗生素敏感的細(xì)菌感染和非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。目前四十一頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)阿莫西林/克拉維酸適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的流感、卡他、大腸和MSSA所致感染。重癥感染者或不能口服者應(yīng)用本藥的注射劑，輕癥感染或經(jīng)靜脈給藥后病情好轉(zhuǎn)的患者可予口服給藥。氨芐西林/舒巴坦靜脈給藥及其口服制劑舒他西林的適應(yīng)證與阿莫西林/克拉維酸同。頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦僅供靜脈使用，適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的大腸、肺克等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠和擬桿菌屬等厭氧菌所致的各種嚴(yán)重感染。

目前四十二頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)腸桿菌科++++++～++++++++～+++綠膿、沙雷

++～++++++++～+++不動(dòng)桿菌腸球菌++++++～++++++嗜麥芽窄食單胞菌+++中樞感染+

+

氨芐西林阿莫西林替卡西林頭孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉維酸克拉維酸舒巴坦三唑巴坦目前四十三頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑應(yīng)用注意事項(xiàng)1．應(yīng)用阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦前必須詳細(xì)詢問藥物過敏史并進(jìn)行青霉素皮膚試驗(yàn)，對(duì)青霉素類藥物過敏者或青霉素皮試陽性患者禁用。對(duì)以上合劑中任一成分有過敏史者禁用該合劑。2．有頭孢菌素或舒巴坦過敏史者禁用頭孢哌酮/舒巴坦。有青霉素類過敏史的患者確有應(yīng)用頭孢哌酮/舒巴坦的指征時(shí)，必須在嚴(yán)密觀察下慎用，但有青霉素過敏性休克史的患者，不可選用頭孢哌酮/舒巴坦。3．應(yīng)用本類藥物時(shí)如發(fā)生過敏反應(yīng)，須立即停藥；一旦發(fā)生過敏性休克，應(yīng)就地?fù)尵龋⒔o予吸氧及注射腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。4.中度以上腎功能不全患者使用本類藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量。5.本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林/三唑巴也不推薦在兒童患者中應(yīng)用。目前四十四頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)

16員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類（70—80年代）：無味紅霉素（Erythromycinestolatr）乙琥紅霉素（Erythromycinethylsuccinate）白霉素（Leucomycin）

A1（3%-12%）、A2（5%-25%）、A3（40%-70%）交沙霉素（Josamycin）麥迪霉素（Midecamycin）

A1、A2＞A3、A4

醋酸麥迪霉素（米歐卡霉素，Miocamycin）螺旋霉素（Spiramycin）乙酰螺旋霉素（AcetylSpiramycin）麥白霉素（Meleumycin）白霉素＋麥迪霉素

四、大環(huán)內(nèi)酯類目前四十五頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)

14員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類（80年代以后）：羅紅霉素（Roxithromycin）-83年

甲紅霉素（克拉霉素，Clarithromycin）-90年地紅霉素（Dirithromycin）-93年氟紅霉素（Flurithromycin）-剛完成臨床

15員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素（Azithromycin）-88年

以上品種稱之為新大環(huán)內(nèi)酯類目前四十六頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)

新大環(huán)內(nèi)酯類（抑菌劑）發(fā)揮殺菌作用與細(xì)菌70S核糖體的50S亞單位結(jié)合,抑制細(xì)菌蛋白合成；細(xì)胞穿透作用和菌體細(xì)胞內(nèi)高濃度作用；增強(qiáng)粒細(xì)胞的吞噬作用；溶菌作用（破壞胞壁層）；靶向釋放作用；抗菌素后效應(yīng)(PAE)。

抑菌細(xì)胞外細(xì)菌殺菌細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌（不典型病原體）

目前四十七頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)新大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜需氧G＋和G－球菌厭氧球菌軍團(tuán)菌幽門螺桿菌鳥分支桿菌支原體和衣原體目前四十八頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)我國不同人群CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群

常見病原體

抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者老年人或有基礎(chǔ)疾病患者需入院治療、但不必收住ICU的患者肺鏈、肺炎支原體、流感嗜血、肺炎衣原體肺鏈、流感嗜血、需氧G-桿菌、金葡菌、卡他莫拉肺鏈、流感嗜血、混合感染（包括厭氧菌）、需氧G-桿菌、金葡菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等青霉素類、多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、第一或二代頭孢菌素、呼吸喹諾酮類、二代頭孢單用或+大環(huán)內(nèi)酯類、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或+大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類。靜脈二代頭孢單用或+靜脈大環(huán)內(nèi)酯類、靜脈呼吸喹諾酮類、靜脈β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或+靜脈大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢塞肟、頭孢曲松單用或+靜脈大環(huán)內(nèi)酯類中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2006,29:651-655目前四十九頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)喹諾酮類藥物的發(fā)展歷史

五、氟喹諾酮類目前五十頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)新氟喹諾酮類目前五十一頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)呼吸喹諾酮類：莫西沙星400mg

左氧氟沙星750mg、吉米沙星320mg抗銅綠假單胞菌喹諾酮類：環(huán)丙沙星0.4~0.8

左氧氟沙星500mg功能分類目前五十二頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)喹諾酮類藥物抗菌活性的變化主要藥物G-菌G+菌厭氧菌銅綠假單胞菌非典型病原體環(huán)丙沙星+++++-++++++氧氟沙星++++-+++++左氧氟沙星++++++++++++加替沙星+++++++++++莫西沙星++++++++++++MaryamBehtaetal.TheNewFluoroquinolones:AReviewofTheirProperties目前五十三頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)環(huán)丙沙星的應(yīng)用選擇

無效抗陽性球菌一般均不選用大腸桿菌耐藥嚴(yán)重目前不可選用鮑曼不動(dòng)桿菌不可選用

有效流感嗜血桿菌可以選用肺炎克雷伯桿菌可以選用，最好有藥敏結(jié)果腸桿菌屬可以選用傷寒、痢疾可選用銅綠假單胞菌、噬麥芽窄食單孢菌可以選用目前五十四頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)新喹諾酮藥物的特點(diǎn)

增強(qiáng)抗G+菌及抗厭氧菌活性對(duì)支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、分支桿菌具有抗菌活性。對(duì)革蘭陰性菌的活性沒有增加，對(duì)銅綠假單胞菌的活性不如環(huán)丙沙星。降低副作用，提高安全性。目前五十五頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)我國不同人群CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群

常見病原體

抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者老年人或有基礎(chǔ)疾病患者需入院治療、但不必收住ICU的患者肺鏈、肺炎支原體、流感嗜血、肺炎衣原體肺鏈、流感嗜血、需氧G-桿菌、金葡菌、卡他莫拉肺鏈、流感嗜血、混合感染（包括厭氧菌）、需氧G-桿菌、金葡菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等青霉素類、多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、第一或二代頭孢菌素、呼吸喹諾酮類、二代頭孢單用或+大環(huán)內(nèi)酯類、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或+大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類。靜脈二代頭孢單用或+靜脈大環(huán)內(nèi)酯類、靜脈呼吸喹諾酮類、靜脈β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或+靜脈大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢塞肟、頭孢曲松單用或+靜脈大環(huán)內(nèi)酯類中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2006,29:651-655目前五十六頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)適應(yīng)證1.泌尿生殖系統(tǒng)感染：可用于腸桿菌科細(xì)菌和銅綠所致的尿路感染；細(xì)菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宮頸炎。諾氟沙星主要用于單純性下尿路感染或腸道感染。但應(yīng)注意，目前國內(nèi)尿路感染的主要病原菌大腸埃希菌中，耐藥株已達(dá)半數(shù)以上。2.呼吸道感染：環(huán)丙沙星、氧氟沙星等主要適用于肺克、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺鏈和溶血性鏈球菌所致的急性咽炎和扁桃體炎、中耳炎等，及肺炎鏈球菌、支原體、衣原體等所致社區(qū)獲得性肺炎，此外亦可用于革蘭陰性桿菌所致下呼吸道感染。目前五十七頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)3.傷寒沙門菌感染：在成人患者中本類藥物可作為首選。4.志賀菌屬腸道感染。5.腹腔、膽道感染及盆腔感染：除莫西沙星外，需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用。6.甲氧西林敏感葡萄球菌屬感染。本類藥物對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌感染無效。7.部分品種可與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，作為治療耐藥結(jié)核分枝桿菌和其他分枝桿菌感染的二線用藥。目前五十八頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)

喹諾酮類應(yīng)用注意事項(xiàng)1.對(duì)喹諾酮類藥物過敏的患者禁用。2.18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。3.制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應(yīng)避免同用。4.妊娠期及哺乳期患者避免應(yīng)用本類藥物。5.本類藥物偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，在腎功能減退或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者中易發(fā)生，因此本類藥物不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時(shí)，需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥，以防發(fā)生由于藥物在體內(nèi)蓄積而引起的抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重不良反應(yīng)。6.本類藥物可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長(zhǎng)等，用藥期間應(yīng)注意觀察。目前五十九頁\總數(shù)六十八頁\編于六點(diǎn)