腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術

關于腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術第1頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月概況子宮切除術是婦科常行的手術之一。傳統(tǒng)手術途徑：經(jīng)腹子宮切除、經(jīng)陰道子宮切除術。1989年美國HaryReich教授完成第1例腹腔鏡子宮切除術，由此開創(chuàng)婦科腹腔鏡手術的新紀元。目前，腹腔鏡子宮切除術作為子宮疾患常用治療方法，已成為婦科醫(yī)生必須掌握的手術技能。這一術式也因其微創(chuàng)特點而為廣大患者喜愛并接受。第2頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月病史資料患者，女，46歲，已婚，經(jīng)期下腹痛10年，加劇1月。無明顯誘因下經(jīng)期下腹痛、腰酸、腰痛較前加劇，疼痛時間延長至20天，無月經(jīng)量及經(jīng)期、周期改變。婦檢：宮頸光滑，口閉，子宮前位，增大如孕3月大小，質硬，無壓痛，活動度可，雙附件未及明顯包塊，無壓痛。B超：“子宮腺肌病，宮內環(huán)，盆腔積液”。今來我院要求手術治療，門診擬“子宮腺肌病，宮內環(huán)”收入院。第3頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月手術方式分類目前，腹腔鏡子宮切除術已趨于成熟，國際上有很多腹腔鏡切除子宮的分類方法，現(xiàn)尚未統(tǒng)一標準，按照應用腹腔鏡的目的及子宮切除的方式可分為：腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術（laparoscopicassistedvaginalhysterectomy，LAVH）是指陰式子宮切除術中經(jīng)陰道困難的步驟在腹腔鏡下完成。腹腔鏡全子宮切除術（totallaparoscopichysterectomy，TLH）是指切除子宮的所有步驟均在腹腔鏡下完成。子宮自盆腔游離后可經(jīng)陰道取出，或經(jīng)碎塊后自腹部取出。陰道殘端的縫合既可在腹腔鏡下完成，也可經(jīng)陰道完成。第4頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月手術方式分類腹腔鏡次全子宮切除術（laparoscopicsubtotalorsupracervicalhysterectomy，LSH）是指在腹腔鏡下切除子宮體，保留子宮頸的手術。腹腔鏡筋膜內子宮切除術（laparoscopicintrafascialhysterectomy，LIH）是指游離子宮體后，宮頸峽部以下的操作在子宮頸筋膜內進行的子宮切除術。第5頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月子宮位置子宮位于盆腔中部，膀胱與直腸之間。其位置可隨膀胱與直腸的充盈程度或體位而有變化。直立時，子宮體幾乎與水平面平行，子宮底伏于膀胱的后上方，子宮頸保持在坐骨棘平面以上。成人正常的子宮呈輕度前傾、前屈姿勢，前傾即子宮軸與陰道軸之間呈向前開放的角度，前屈為子宮體與子宮頸之間的彎曲。子宮的正常位置主要依靠子宮諸韌帶、盆膈、尿生殖膈及會陰中心腱等結構維持，這些結構受損或松弛時，可以引起子宮脫垂。子宮可分為底、體、峽、頸四部，其上端鈍圓隆起，位于兩側輸卵管子宮口以上的部分為底；下段窄細呈圓柱狀的部分為頸，是炎癥和癌腫的多發(fā)部位，子宮頸又分為陰道上部及陰道部。底與頸之間的部分為體；體的下部與頸之間的狹窄部分為峽，子宮兩側緣的上部與輸卵管相接處，稱子宮角。子宮前面隔膀胱子宮陷凹與膀胱上面相鄰，子宮頸陰道上部的前方借膀胱陰道隔與膀胱底部相鄰，子宮頸陰道部借尿道陰道隔與尿道相鄰；子宮后面借直腸子宮陷凹及直腸陰道隔與直腸相鄰。正常成年未孕女子子宮呈前傾前屈位，子宮的固定裝置主要是盆膈和陰道的承托和韌帶的牽引固定。四對韌帶是子宮闊韌帶、子宮圓韌帶、子宮主韌帶、骶子宮韌帶。宮呈倒置扁梨形，前面扁平，后面稍突出，壁寬腔小，上端寬而游離，朝前上方；下端較窄，呈圓柱狀，插入陰道的上部。成年女性的子宮平均的長、寬、厚分別為7×5×3厘米，子宮腔容量約5ml。第6頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月子宮韌帶圓韌帶維持子宮呈前傾位置闊韌帶限制子宮兩側傾斜，維持子宮于盆腔正中位置主韌帶固定子宮頸位置、防止子宮下垂宮骶韌帶間接維持子宮前傾位置第7頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月第8頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月術前訪視手術名稱：腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除（LAVH）由于該手術為近年來教新開展的手術，患者對此缺乏了解，并且該手術切除了一個女性特有的器官，多數(shù)患者擔心術后影響夫妻生活，難免會存在不同程度的情緒波動，出現(xiàn)緊張焦慮恐懼等心理。術前1天巡回護士應向患者及家屬詳細講解相關知識，介紹手術成功病例和手術室的環(huán)境、手術過程、術中體位的配合，手術的可靠性及此術式的優(yōu)點，簡單介紹麻醉知識，給予關心安慰，耐心解釋患者提出的疑問，建立良好的護患關系，使患者感到安全與信任。第9頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月入室情況巡回護士接病人時，態(tài)度和藹，詢問病人基本情況，認真做好各項手術核查工作。病人各項術前準備工作已完善。病人略有緊張情緒，主動給予交談，疏導。第10頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月體位及麻醉體位：膀胱截石位，頭低臀抬高15-30度麻醉：全身麻醉第11頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月術前準備

一般器械準備:常規(guī)腹腔鏡手術器械和陰式子宮切除器械。儀器準備:腹腔鏡高清晰度攝像監(jiān)視系統(tǒng)、冷光源系統(tǒng)、CO2氣腹系統(tǒng)、單雙極電凝器、沖洗吸引裝置。腹腔鏡器械準備：30°腹腔鏡鏡頭，10mmTrocar1個、5mmTrocar2個、氣腹針、分離鉗、雙極電凝鉗、無損傷鉗、沖洗棒和吸引器等。第12頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月腹腔鏡的組成光源攝像監(jiān)視系統(tǒng)自動氣腹機各種操作器械第13頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月各種操作器械TROCAR剪刀分離鉗無損傷鉗雙極電凝吸引器其他器械（腔鏡用持針器第14頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月基本步驟盡管腹腔鏡切除子宮的術式不同，但前5個步驟基本相同。1、置導尿管及舉宮器2、置入腹腔鏡檢查盆、腹腔內狀況，并選擇另2--3個輔助穿刺口位置。3、閉合、切斷子宮圓韌帶4、閉合、切斷骨盆漏斗韌帶或卵巢固有韌帶5、剪開子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱。第15頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術（LAVH）腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術是以腹腔鏡手術開始，陰道手術結束，至少在腹腔鏡下處理附件后轉為陰式手術。由于LAVH術式安全、實用、省時，擴大了陰式子宮切除術的適應癥，是目前被采用較多的腹腔鏡子宮切除術式。應根據(jù)患者盆腔狀況及術者經(jīng)驗，決定是否將處理子宮血管及主、骶韌帶等步驟在腹腔鏡下進行。第16頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術（LAVH）如不想經(jīng)腹腔鏡下切斷子宮血管，即可轉為陰式手術。如繼續(xù)腹腔鏡手術，可用雙極電凝或超聲刀凝固閉塞雙側子宮血管后切斷。也可用內縫合的方法結扎子宮血管，然后靠子宮側電凝切斷子宮血管。第17頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術（LAVH）子宮血管切斷后，繼續(xù)將膀胱向下推至宮頸外口下方，即可行陰道前穹窿切開，此時轉為陰式手術，切斷主韌帶和子宮骶骨韌帶，自陰道取出子宮，然后縫合陰道殘端。手術結束時，再次使用腹腔鏡檢查盆腔各殘端有無出血，必要時縫合殘端，并用膀胱腹膜反折包埋殘端。確認無出血后結束手術。

第18頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月巡回護士的配合

1.手術開始前應將腹腔鏡儀器推至手術間，置于床尾右側，正確連接電源，檢查各系統(tǒng)的功能狀態(tài)是否完好，術中隨時觀察手術進展情況，確保儀器正常運轉2患者入室后核對并了解患者的心理狀態(tài)，緩解其緊張心理.3麻醉成功后患者取膀胱截石位，頭低臀高（此體位有利于腸管滑向上腹部，使盆腔空間更大，利于手術操作）注意腘窩處用海綿加厚。支腿架不宜過高，膝關節(jié)彎曲度為90°～100°，兩腿不宜過度分開，一般不超過60°，以免腓總神經(jīng)受壓，骶及髂關節(jié)周圍的韌帶和肌肉受損。上肢用中單固定于身體側，避免接觸手術床金屬，保持輸液通暢。放置電極板于肌肉豐富平坦的部位，與皮膚充分接觸。4術中全麻和長時間氣腹可致低體溫，備溫生理鹽水沖洗盆腔，減少對機體的刺激，減少出血。（注意溫度過高，可事先取出恒溫箱中過熱的生理鹽水）5術畢，預防截石位體位改變時發(fā)生的嚴重循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，應避免快速放置下肢體位和急于搬動患者，采用先后放置、恢復下肢體位的方法。第19頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月洗手護士的配合1腹腔鏡輔助下陰式子宮切除手術時，腹部和會陰分開進行，操作時器械應分別放置，做好隔離。2洗手護士要及時用濕紗布清除鉗頭上的炭化組織及血跡，以免影響電凝功能，確保器械應用的效果。暫停鏡下操作，停止充氣，蓋無菌巾。3經(jīng)陰道做子宮切除：注意無菌操作，在主刀背部鋪置一塊無菌巾，避免傳遞器械時擦碰、污染器械。4縫合陰道前后壁及前后腹膜時，注意清點小紗布，避免遺漏。第20頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月洗手護士的配合5、對腹部和陰道使用的器械應分開放置，不能混淆，防止因菌群移位而致的院內感染。第21頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月手術順利，手術時間130min，術中出血200ml,補液量1100ml，尿量500ml.麻醉恢復良好，無引流管，皮膚完整，安全護送回病房。第22頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月術后隨訪病人精神佳，無切口疼痛，無紅腫滲液，睡眠佳，胃納可，術后第二天肛門排氣，拔除尿管后無尿潴留。

術后病理組織學檢查結果與術前宮腔診刮或宮頸活檢病理檢查結果一致，未發(fā)生手術并發(fā)癥。病人對我們手術室護理工作滿意，表示感謝。第23頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月禁忌證全身性疾病所致手術禁忌證，如心、肝、腎等重要臟器功能障礙，不能耐受麻醉者。晚期婦科惡性腫瘤。子宮過大，超過妊娠20周者，應慎重考慮。術者缺乏腹腔鏡手術經(jīng)驗者。第24頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月適應癥子宮肌瘤子宮腺肌病與子宮內膜異位癥功能失調性子宮出血具有子宮切除指征，但不宜行經(jīng)陰子宮切除的患者，如開腹手術史、合并子宮內膜異位癥、附件區(qū)包塊等。子宮內膜癌前病變（子宮內膜不典型增生）及早期子宮內膜癌。宮頸癌IA1期第25頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月腹腔鏡下子宮切除的并發(fā)癥1泌尿系損傷主要為膀胱及輸尿管損傷膀胱損傷是腹腔鏡子宮切除術中最常見的泌尿系損傷。多發(fā)生于分離膀胱附近粘連，分離宮頸膀胱間隙或膀胱附近電凝止血過程中。膀胱損傷可在腹腔鏡下修補，如鏡下修補困難者應開腹手術。第26頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月腹腔鏡下子宮切除的并發(fā)癥輸尿管損傷輸尿管損傷原因有以下幾個方面：(1)電凝損傷：多發(fā)生于宮旁止血困難者，為止血過度電凝誤傷輸尿管；(2)子宮內膜異位癥粘連或盆腔炎纖維攣縮，導致誤傷異位輸尿管；(3)子宮頸肌瘤導致輸尿管移位誤傷；(4)處理子宮動脈時操作不當造成輸尿管損傷。輸尿管損傷如為輕度挫傷，可逆行插入輸尿管支架；重度灼傷或切斷，應行端端吻合術或輸尿管膀胱吻合術。對于發(fā)現(xiàn)較晚、腎臟已喪失功能者，還要考慮切除患側腎臟。

第27頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月腹腔鏡下子宮切除的并發(fā)癥2腸管損傷包括小腸和乙狀結腸及直腸損傷。小腸損傷發(fā)生的主要原因是電凝損傷，包括小腸壁部分或全層灼傷。電凝損傷在術中不易發(fā)現(xiàn)，多在術后4～8d出現(xiàn)腸穿孔癥狀。如懷疑腸穿孔，應及時剖腹探查，行部分腸切除及吻合術。乙狀結腸及直腸損傷多見于盆腔粘連嚴重，如子宮內膜異位癥患者，在分離粘連時造成穿孔。術時如懷疑穿孔，可在盆腔注滿生理鹽水后經(jīng)肛門注入空氣，同時在腹腔鏡下觀察，如水中出現(xiàn)氣泡則意味著有乙狀結腸或直腸穿孔，可在腹腔鏡下或開腹修補腸管。第28頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月腹腔鏡下子宮切除的并發(fā)癥3術時出血術時出血的原因多為切開組織前血管凝固不徹底所致。出血部位主要在處理卵巢固有韌帶、骨盆漏斗韌帶和子宮動脈時發(fā)生。預防關鍵在于仔細分離組織，找到并阻斷即將切斷之血管。或者用電凝、結扎的方法將組織充分止血后再切斷，以防出血。如發(fā)生出血，雙極電凝是最好的止血方法，可迅速鉗夾出血血管并將之凝固，達到止血目的。第29頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月腹腔鏡下子宮切除的并發(fā)癥4手術后出血常由于血管殘端處理欠佳。當血管收縮劑作用消失，或腹腔內CO2排空，壓力下降時，