2018年1季度護(hù)理不良事件案例成因分析報(bào)告

PAGE3大理市第二人民醫(yī)院護(hù)理不良事件案例成因分析報(bào)告（2018年1季度）隨著人們對法律意識普遍提高，自我保護(hù)意識不斷增強(qiáng)，越來越多的人們開始意識到在就醫(yī)過程中維護(hù)自身權(quán)益，從而對醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德技術(shù)水平及服務(wù)質(zhì)量提出很高的要求，護(hù)理安全就成為醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)，預(yù)防和減少護(hù)理不良事件的發(fā)生是醫(yī)療護(hù)理安全工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。護(hù)理部積極查找護(hù)理不良事件發(fā)生原因，采取相應(yīng)對策，加強(qiáng)管理及防范措施，確?；颊甙踩，F(xiàn)將2018年1季度護(hù)理不良事件報(bào)告統(tǒng)計(jì)分析如下：一、2018年1季度護(hù)理不良事件匯總表12018年1季度護(hù)理不良事件分類表護(hù)理不良事件發(fā)生項(xiàng)目例數(shù)百分比護(hù)理不良事件發(fā)生項(xiàng)目例數(shù)百分比導(dǎo)管操作事件825%方法/技術(shù)錯(cuò)誤事件618%藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事件618%醫(yī)療檢查事件13%治療錯(cuò)誤事件722%其他事件414%圖12018年1季度護(hù)理不良事件分類圖表22018年1季度護(hù)理不良事件科室分布表上報(bào)科室例數(shù)（例）所占百分比上報(bào)科室例數(shù)（例）所占百分比五官科39%婦產(chǎn)科14%內(nèi)二科928%急診科26%皮膚科14%兒科39%內(nèi)三科26%外一科39%外二科26%外三科619%圖22018年1季度護(hù)理不良事件科室分布圖二、護(hù)理不良事件來源及后果：2018年1月至3月，共發(fā)生護(hù)理不良事件32例，來源于10個(gè)臨床科室，發(fā)生率居首位的是：導(dǎo)管操作事件8例,占總數(shù)25%。本季度發(fā)生墜床兩起，熱水袋燙傷1起，胃管拔出1起，需要大家引起重視。三、發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因

：1、未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度

:因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)、只喊床號、不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥；只看藥品包裝，不看藥名；查藥名看字頭不看字尾；對藥品劑量查對不嚴(yán)；對用法查對不嚴(yán)；對濃度查對不嚴(yán)等等，在臨床極易引起不良后果.2、不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑

：表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響，對醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、2018年1季度護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)表序號科室姓名床號年齡住院號種類分級上報(bào)時(shí)間備注01外一科閆子光6床76歲191702治療錯(cuò)誤事件Ⅲ級2018-01-03配液濃度過高02兒科楊銀星24床2歲191999治療錯(cuò)誤事件Ⅲ級2018-01-05加錯(cuò)液體03兒科楊妍26床6歲192103治療錯(cuò)誤事件Ⅲ級2018-01-05加錯(cuò)液體04外一科段俊26床67歲191980方法/技術(shù)錯(cuò)誤事件Ⅲ級2018-01-08未打印條形碼05內(nèi)二科代樹英28床76歲192339其他事件Ⅳ級2018-01-08患者熱水袋燙傷06急診科趙德成5歲門診藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事件Ⅲ級2018-01-08藥房發(fā)藥錯(cuò)誤07內(nèi)二科孫中林30床53歲191816藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事件Ⅲ級2018-01-09服藥劑量錯(cuò)誤08五官科陳麗芳15床63歲192763導(dǎo)管操作事件Ⅲ級2018-01-20針頭脫出09外二科何紅亮2床58歲192834導(dǎo)管操作事件Ⅲ級2018-01-20留置針脫出10內(nèi)三科趙崇星30床82歲193181方法/技術(shù)錯(cuò)誤事件Ⅲ級2018-01-24醫(yī)囑未執(zhí)行11外三科趙秀英14床66歲193613導(dǎo)管操作事件Ⅲ級2018-02-03輸液滲出12內(nèi)二科楊新華2床68歲193617其他事件Ⅳ級2018-02-05患者自行撥出胃管13急診科代艷英31歲門診藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事件Ⅲ級2018-02-08藥房發(fā)藥錯(cuò)誤14兒科楊米多18床3月193649導(dǎo)管操作事件Ⅲ級2018-02-09輸液泵速度調(diào)節(jié)錯(cuò)誤15外二科趙小軍45床28歲193987導(dǎo)管操作事件Ⅲ級2018-02-11輸液滲出16外三科周志清13床85歲194072導(dǎo)管操作事件Ⅲ級2018-02-13針頭脫出17五官科張松麗15床9歲194084治療錯(cuò)誤事件Ⅲ級2018-01-16漏輸一組液體18外三科韓寶國3床56歲194093藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事件Ⅲ級2018-02-19漏發(fā)口服藥19內(nèi)三科何秀清10床63歲194169醫(yī)療事件檢查事件Ⅲ級2018-02-22血液標(biāo)本凝固20外三科李志仙10床86歲194230方法/技術(shù)錯(cuò)誤事件Ⅲ級2018-02-25醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤21外一科吳瑄43床70歲194618藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事件Ⅲ級2018-02-26藥房發(fā)藥錯(cuò)誤22外三科程鳳英19床74歲194501方法/技術(shù)錯(cuò)誤事件Ⅲ級2018-02-27醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤23內(nèi)二科張磊20床28歲194009其他事件Ⅳ級2018-03-01患者墜床24內(nèi)二科羅樹芳26床89歲195181其他事件Ⅳ級2018-03-09患者墜床25五官科何志月34床51歲195055治療錯(cuò)誤事件Ⅲ級2018-03-09液體名字錯(cuò)誤26內(nèi)二科楊錫朱34床66歲195348藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事件Ⅲ級2018-03-14口服藥未取回27內(nèi)二科楊所艷39床34歲195325治療錯(cuò)誤事件Ⅲ級2018-03-14液體未輸完給予拔針28皮膚科田進(jìn)改22床63歲195471導(dǎo)管操作事件Ⅲ級2018-03-19針頭脫出29婦產(chǎn)科李春嬌30床25歲195340方法/技術(shù)錯(cuò)誤事件Ⅲ級2018-03-21漏收費(fèi)用30外三科李子蘭17床70歲1