CRR連續(xù)性血液凈化

連續(xù)性血液凈化

ContinuousBloodPurification北京協(xié)和醫(yī)院加強醫(yī)療科王郝2pumchicuwanghao起源及發(fā)展史3pumchicuwanghao起源及發(fā)展史4pumchicuwanghao起源及發(fā)展史5pumchicuwanghao起源及發(fā)展史6pumchicuwanghao起源及發(fā)展史上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)。CRRT治療已用于非腎臟疾病命名為連續(xù)性血液凈化（continuousbloodpurification,CBP）更為確切7pumchicuwanghao血液凈化溶質(zhì)清除原理彌散Diffusion對流Convection吸附Adsorption8pumchicuwanghao彌散經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴散，以達到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運至低濃度一側(cè)。腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜應(yīng)用于透析（dialysis）中9pumchicuwanghao彌散模式圖10pumchicuwanghao彌散清除率清除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差有關(guān)對血液中小分子溶質(zhì)（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶質(zhì)（細胞因子等）因為血液中小分子溶質(zhì)的濃度高，膜內(nèi)外濃度差大，其次，同樣的膜對小分子溶質(zhì)阻力小11pumchicuwanghao彌散清除率濾器對某種物質(zhì)的清除率Kd與其質(zhì)量轉(zhuǎn)運系數(shù)（決定與溶質(zhì)大小及濾器通透性）及膜面積有關(guān)back12pumchicuwanghao對流在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對流人的腎小球以對流清除溶質(zhì)和水分應(yīng)用于血液濾過（hemofiltration）中13pumchicuwanghao對流模式圖14pumchicuwanghao對流清除率C=S×Quf=S×Lp×A×TMPS為篩過系數(shù)，與膜的特點，溶質(zhì)大小有關(guān)，小分子溶質(zhì)S為1Quf為超濾率LP為膜的超濾系數(shù)，與膜的材料及結(jié)構(gòu)有關(guān)，大于20為高通量膜A為膜的面積TMP＝[(Pbin+Pbout)/2－P膠體]－(Pdin+Pdout)/215pumchicuwanghao彌散與對流的比較透析對小分子溶質(zhì)清除好于濾過應(yīng)用高通量透析膜后，血液濾過對小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式透析無法達到濾過對中大分子溶質(zhì)的清除效果血液濾過為等滲脫水，血流動力學(xué)穩(wěn)定因此，臨床中多使用血液濾過模式back16pu征mc技h末ic莖u誤wa堤ng彈ha惠o吸附溶質(zhì)于吸附派在濾膏器膜上的表攤面、頸或濾編器中美的活核性炭立及吸釋附樹梅脂上圓，從醫(yī)而達朽到清癥除的棗效果應(yīng)用及于血尼液灌稈流等夠模式牲中17pu帽mc桑h事ic患u族wa偉ng丘ha鄉(xiāng)豐o全血機吸附18pu濫mc旱h樓ic狂u川wa寄ng嘆ha舒o血漿際吸附19pu輕mc當(dāng)h火ic似u降wa則ng漫ha騾o全血晃與血熱漿對能比優(yōu)點柿：無刃需分約離血國漿，煩操作幫簡單缺點皂：血純小板切破壞憐，生點物相遣容性家差20pu擁mc束h異ic患u旬wa寨ng充ha盈o吸附赴的清師除率對某仙些溶矩質(zhì)或沈特定貓溶質(zhì)展起作丹用與溶猛質(zhì)濃蛙度關(guān)格系不尼大與溶隔質(zhì)和職吸附惜物質(zhì)控的化慘學(xué)親宜和力腸及吸宣附面已積有裙關(guān)21pu磨mc膚h現(xiàn)ic載u稼wa撇ng妙ha壘oCB妹P臨床跨實施建立各血管黎通路血泵管應(yīng)用血液桐濾過嘉器置換姜液抗凝液體口平衡押的管茄理22pu擊mc緊h逆ic芽u束wa填ng恰ha庫oCV旱VH連續(xù)準(zhǔn)性靜租脈靜諷脈血悲液濾稿過血液跑濾過盜：指嚷血液鵲通過直濾過孩器時腎，大仁部分攀體內(nèi)撲水分皂、電病解質(zhì)蹲、中洽小分躬子物趕質(zhì)通吉過膜庫被除狂去，薄然后菜補充量相似顫體積萬的液鋤體和蹤蝶血漿均等有煤用成爸分（經(jīng)稱置汁換液合），準(zhǔn)從而汗達到序排出怖體內(nèi)疾廢物寄和過幕多水呈分的缺目的發(fā)。23pu什mc括h阿ic者u贏wa鏈ng誰ha隸oCV饅VH模式凝圖24pu嬌mc衛(wèi)h斬ic雙u濱wa飛ng浪ha尺o1、建作立血色管通均路首選派雙腔塑中心出靜脈羅導(dǎo)管際。動醒脈孔宮在遠序心端泳，靜坐脈孔責(zé)在近盈心端看，相糖距2～3毫米誼，血騙液再鹿循環(huán)更量小辜于10％。經(jīng)常用荒穿刺反部位擱有股北靜脈沿、頸哪內(nèi)靜材脈、杰鎖骨扯下靜衛(wèi)脈。紙一般彈流量50～15訊0m鳳l/脫mi預(yù)n。其他拆：內(nèi)番瘺、洪人工趴血管峽、肘巷正中倚靜脈充等25pu豬mc謹(jǐn)h吊ic蒜u饅wa篇ng荷ha刪o1、建狂立血煌管通裹路CA氣VH：建燦立動能脈－院靜脈饒通路量。依賭靠動固靜脈繼壓力烤差驅(qū)素動血乎液優(yōu)點承：大宅大簡羊化醫(yī)透療設(shè)每備，幻玉患者榆耐受河好缺點妥：驅(qū)俊動壓泡低、曠超濾曬量小意、溶繞質(zhì)清尾除能粉力有調(diào)限。職低血輛壓病恢人不婆能應(yīng)建用。鍛動脈漠插管坑并發(fā)魚癥發(fā)買生率虛高26pu背mc乎h權(quán)ic獎u傘wa薪ng余ha回o2、血眨泵應(yīng)榴用單泵供。提蔥供0－50沙0m潮l/周mi院n轉(zhuǎn)速咽。如Ga薯mb霜ro膝B湖p－10床旁托血濾略機。翻血泵功、置羊換液舊泵、統(tǒng)超濾炕泵、尿抗凝下劑泵怒等多登泵系賄統(tǒng)，宮多種光治療脈模式蠢，液證體平杏衡控貿(mào)制系輸統(tǒng)，省加溫孔系統(tǒng)錫。27pu犧mc首h脂ic星u睡wa壟ng埋ha鼠o3、血銅液濾殲過器多用拴中空腹纖維曲型血浸液濾傾過器飛，濾堂過膜漠的濾改過性鑄能接悅近腎租小球勢基底渣膜濾過碎膜要錯求：沫生物慢相容旁性好澤，截駐留分蘇子量必明確指（通盯過中乳、小含分子六物質(zhì)遵），造高通倦量、儲抗高扯壓，供濾器炮內(nèi)容弊積較緞?。?0～60雖ml）常用類聚酰褲胺膜較、聚舌砜膜苦、聚節(jié)甲基辜丙烯期酸甲量脂膜28pu傻mc外h啟ic泥u止wa播ng促ha永o4、置仆換液概念羽：濾甩過液加中溶肆質(zhì)底毯濃度戶幾乎雁與血定漿相擠等，化超濾脆率增伯加后個，為扮保證搜液體儉平衡摸，需抖補充鄉(xiāng)豐與細歪胞外簡液相馳似的處液體炒，稱網(wǎng)置換剖液。電解坑質(zhì)成聰分應(yīng)豈接近蠶血漿致成分無成聲品，場需自潑行配窄置，郵個別貸血透餃機可慢以制者備29pu鋒mc沒h粱ic本u田wa錦ng銜ha屋o實用CV心VH置換鉛液配麻方碳酸糊氫鈉扁應(yīng)在挪使用冊前加噴入，鋪或單宗獨加趙入，躍以免扎與鈣弱、鎂暢形成耐沉淀30pu圍mc識h泛ic謝u版wa蓋ng列ha態(tài)o置換調(diào)液離鬧子濃如度mE惑p/顯L31pu釀mc匙h事ic精u蜂wa左ng只ha崖o置換京液補斧充途復(fù)徑前稀滲釋法棒，在董濾器貝前的姥動脈含管道列中輸固入后稀屬釋法韻，在曠濾器厚后的障靜脈乎管道奮中輸楊入前稀亦釋相傷比后驕稀釋宵，可告以降啄低血版液粘腹滯度韻，不兔易發(fā)衫生凝挽血，拴但是含濾過壞效率哈低，照置換搶液使頃用量廁大32pu堅mc服h偷ic荒u寨wa蟻ng閑ha癢o33pu猛mc株h輩ic惰u孟wa燒ng叛ha裝o34pu各mc宴h僅ic走u封wa微ng隊ha填oC后＝SQ通ufC前＝SQ左uf清除塘率比新較Qb刪ar劉tQb育ar秤t+湖Qi競nfC后＝10斃0*且30眼%=深30C前＝30顆*[幸10擇0/益(1語00華+3豈0)歌]=貴23C后＝30巧0*蟻30％＝90C前＝30必0*何[3澇00口/(敘30具0+首30幅0)私]=伐15敢035pu焦mc掙h盲ic行u時wa脅ng啄ha踩o5、抗艙凝常規(guī)關(guān)應(yīng)用養(yǎng)肝素妄抗凝兩法首劑示量10砌00～30甘00躍U，經(jīng)住動脈床管路惰，此屑后，5～15謠U/牧Kg權(quán)/h漁r4個小統(tǒng)時檢衰測一端次AP估TT時間冬，使椅延長竊并達隙到正旗常值捎的兩民倍36pu熄mc伯h脈ic旬u其wa梨ng戚ha圖o其他彎抗凝罰方法體外瓶枸掾仙酸抗掌凝法低分乖子肝渡素前列間環(huán)素前列貝環(huán)素胸類似逮物蛋白松酶抑曾制劑無肝桐素，確鹽水東沖洗37pu柜mc巾h繼ic沖u咸wa產(chǎn)ng稅ha懂o6、液剃體平倘衡的困管理每小倡時計聰算液煙體平阻衡平衡漲＝同傷期入汽量（趣置換傭液量伴＋靜爹脈輸胡液量塞＋口攝服量蠟）－慕同期晶出量用（同理期超勤濾液錄量＋奶尿量賤＋引忌流量勵＋其肌他液風(fēng)體丟籮失量許）平衡兼量由改醫(yī)生門根據(jù)邁治療服目的蠶和患蠟者的差循環(huán)踩情況攝掌握38pu嫂mc防h謀ic贏u蜂wa秩ng達ha蟲oPr竹is冬ma39pu觀mc腔h裹ic稼u慨wa莫ng賀ha灶oSC蹄UF緩慢連連續(xù)露性超糧濾40pu嘆mc揀h都ic賴u流wa前ng屆ha輸oCV絨VH映D連續(xù)明性靜合脈靜鳳脈血松液透亦析41pu貌mc翠h閉ic醬u謹(jǐn)wa柄ng節(jié)ha卡oCV塊VH戚DF連續(xù)鬧性靜撫脈靜罵脈血朵液透室析濾宏過42pu臉mc殲h轟ic兇u恒wa盟ng鄰ha店o其他柴模式血漿撞置換竭，高贏容量催血液像濾過HV橋HF43pu妨mc關(guān)h塘ic壩u漸wa難ng見ha蠢o其他遙模式連續(xù)踏性高倆通量徒透析CH覺FD44pu喂mc冶h墾ic夠u俗wa瘡ng場ha鉤o吸附屑器濾過怎器其他意模式連續(xù)掙性血然漿濾情過吸貪附CP決FA血流血漿血漿血流45pu帥mc品h惱ic覺u愉wa擴ng唐ha僑o其他茅模式雙重澡濾過濾過搬器2濾過肉器1血流血漿血流棄液46pu邊mc班h數(shù)ic采u歸wa湖ng晨ha回o其他攏模式血液粥灌流活性屯炭血流血流47pu羅mc井h屋ic在u粱wa強ng女ha堅o血球血脂免疫滔球蛋述白免疫希復(fù)合聾物白蛋駕白內(nèi)毒暫素細胞池因子炎性問介質(zhì)化學(xué)訓(xùn)藥物膽紅嗚素維生見素尿素魔氮肌酐糖電解慢質(zhì)水大分蓄子中分電子小分熊子CB屋P清除壩物質(zhì)重范圍血液芹透析血液捉濾過血液米灌流血漿財置換雙重秤濾過血液趨吸附48pu但mc般h拔ic綢u巧wa抄ng誓ha槍o血球血脂免疫撿球蛋淡白免疫論復(fù)合村物白蛋億白內(nèi)毒稻素細胞奸因子炎性章介質(zhì)化學(xué)勾藥物膽紅尺素維生振素尿素妖氮肌酐糖電解俊質(zhì)水大分丈子中分凱子小分虎子CB廉P清除些物質(zhì)蒸范圍血液爛透析血液示濾過血液食灌流血漿線置換雙重畢濾過血液秤吸附49pu婦mc吐h杏ic悅u刃wa持ng嫌ha區(qū)o血球血脂免疫搜球蛋夢白免疫堆復(fù)合今物白蛋存白內(nèi)毒甲素細胞玻因子炎性創(chuàng)介質(zhì)化學(xué)春藥物膽紅軟素維生來素尿素錘氮肌酐糖電解遠質(zhì)水大分燈子中分館子小分艇子CB銹P清除殲物質(zhì)噴范圍血液忠透析血液紙濾過血液停灌流血漿俱置換雙重爺濾過血液榮吸附50pu蒙mc統(tǒng)h樓ic菊u望wa豬ng釣ha僵o血球血脂免疫帳球蛋宋白免疫損復(fù)合笨物白蛋簡白內(nèi)毒愿素細胞懸因子炎性伏介質(zhì)化學(xué)踢藥物膽紅起素維生蚊素尿素絮氮肌酐糖電解貿(mào)質(zhì)水大分頑子中分非子小分為子CB唯P清除技物質(zhì)略范圍血液害透析血液困濾過血液嘴灌流血漿象置換雙重羅濾過血液頌吸附51pu椅mc刃h純ic戲u侄wa絨ng奮ha裁o血球血脂免疫并球蛋瘡白免疫友復(fù)合緣瑞物白蛋送白內(nèi)毒鎮(zhèn)素細胞挺因子炎性翁介質(zhì)化學(xué)肥藥物膽紅凳素維生日素尿素?zé)挼◆请娊馔|(zhì)水大分粥子中分趙子小分傲子CB讓P清除扒物質(zhì)愉范圍血液匯透析血液產(chǎn)濾過血液啊灌流血漿綱置換雙重桌濾過血液勢吸附52pu尚mc犁h染ic率u件wa蜓ng鳥ha讓o血球血脂免疫朽球蛋容白免疫遮復(fù)合塑物白蛋敵白內(nèi)毒鞋素細胞筍因子炎性萍介質(zhì)化學(xué)醋藥物膽紅熄素維生碼素尿素菊氮肌酐糖電解柜質(zhì)水大分舞子中分莊子小分塑子CB已P清除腔物質(zhì)甲范圍血液案透析血液頁濾過血液寬灌流血漿拴置換雙重蒙濾過血液蘋吸附53pu悅mc蜂h奧ic能u幕wa旬ng日ha災(zāi)oCR睜RT與血鵲液透棚析、納腹膜茶透析皆比較54pu狹mc竹h草ic塑u詠wa塵ng砍ha巴oCB友P的應(yīng)隱用嚴(yán)重啊感染漸、創(chuàng)氧傷、租中毒率、水憑電解攻質(zhì)紊疲亂，惑單純嶺依靠桃病因搏療法族仍存蘭在很袍高死賤亡率致病出性介遺質(zhì)危醒及生爭命。陶病因歐療法森未見母療效景時已郵死亡應(yīng)用CB努P，維土持內(nèi)溉環(huán)境財穩(wěn)定悠，為眉病因才治療旋創(chuàng)造嘩條件狂，爭悠取時握間55pu飄mc旬h昂ic箭u此wa憤ng蒜ha框oCB駛P可能配提供罪的臨雪床療蹤蝶效無尿獲，維指持水發(fā)電解框質(zhì)平坊衡、嫁控制扮氮質(zhì)艇血癥無尿源，仍姥能給疑予藥突物及年營養(yǎng)穩(wěn)定咱血流慢動力銷學(xué)消除者各類昆水腫控制逼高熱調(diào)及高茫代謝不斷繞清除怨致病咬性物倦質(zhì)CB貴P的適鐘應(yīng)癥57pu彎mc講h碎ic榮u古wa膝ng烈ha討o一、謊容量抽負(fù)荷浩過多維持納血液逐透析騾或急基性腎禍功能減衰竭元的患搜者，土合并害充血千性心酷力衰到竭、踢急性亭肺水嶺腫少尿誤而又浙需要紡大量虛補液肺時，奴如TP齡N、或品各種兵藥物較治療慢性廁水腫宰，如蓮腹水壺、腎廁性水覽腫58pu申mc座h白ic挎u踏wa羨ng硬ha府o二、猾清除戶溶質(zhì)急性檢腎衰伴有增心血幼管功果能障副礙伴有矮腦水?dāng)?shù)腫伴有稱高分故解代踐謝有合恰并癥需要杜靜脈俘營養(yǎng)59pu憂mc茫h郊ic方u事wa法ng洗ha銹o急性蛋腎衰館透析姻指征實驗屑室檢鏟查血鉀>6旦.5真mm陵ol雕/LBU飛N>江80賽mg劫/d奏l(xiāng)或Cr菠>8林mg睬/d華lHC甲O3-<1貞3m推mo玩l/蔥L臨床艦癥狀高分竭解代銹謝狀噴態(tài)無高私分解童代謝酒狀態(tài)惡，但稅無尿2天或笑少尿4天以焰上少尿2天以勿上，漲并伴史有體液斜過多籮，如它浮腫困、肺當(dāng)水腫爺、胸弄水惡心江、嘔給吐神經(jīng)掙、精趣神癥稅狀60pu欄mc落h餓ic臭u卻wa瓜ng告ha倉o三、除酸堿闊和電些解質(zhì)巴紊亂代謝窩性酸婦中毒代謝諒性堿握中毒高或瓶低鈉蜂血癥高或碧低鉀成血癥其他61pu輩mc督h應(yīng)ic賢u替wa掛ng責(zé)ha迅o四、喘非腎阻臟疾那病SI劑RS、AR梨DS、MO膛DS急性純壞死合性胰籍腺炎擠壓導(dǎo)綜合敢征心肺于旁路藥物濱或毒濫物中遇毒、驕肝性妻腦病降溫舟、復(fù)恩溫CB塞P的并恥發(fā)癥63pu燥mc蜘h桿ic弟u國wa姑ng爺ha轉(zhuǎn)o技術(shù)鏟性并請發(fā)癥血管回通路炒不暢血流花下降病和體蝦外循耐環(huán)凝敵血管道破連接只不良氣栓水、米電解勝質(zhì)平疲衡障桂礙濾器咐功能茅喪失64pu