食管癌最終版3

食管癌最終版3第一頁，共99頁。

食管癌

歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第二頁，共99頁。

個案分析食管的解剖生理食管癌的流行病學與病理形態(tài)食管癌的臨床表現(xiàn),診斷與治療食管癌的術前術后護理講些啥歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第三頁，共99頁。

個案分析歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第四頁，共99頁。

患者劉相方男，69歲，因進行性吞咽困難六個月于2014-5-12收入我科?；颊哂诹鶄€月前始覺輕微哽咽感后癥狀明顯加重，出現(xiàn)次數(shù)增多，消瘦，2014-5-4在我院行胃鏡檢查食管癌，2014-5-10病理示鱗狀細胞癌，為進一步治療來我科就診。于2014-5-20，8：00在全麻下經第七肋間行食管癌切除+食管胃吻合術。患者于15:30安返病房，T35.5

P92次╱分R26次╱分BP175╱101mmHg氧飽和度為99%。帶有胃腸減壓，尿管和胸腔閉式引流管和止疼泵。15:50病人BP降至85╱50mmHg,患者面色蒼白，出汗，疼痛不適，無胸悶憋喘，胸腔閉式引流可見出血量增快，顏色加重呈鮮紅色.歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第五頁，共99頁。手術前后血紅蛋白的變化歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第六頁，共99頁。術后十四小時胸腔閉式引流情況歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第七頁，共99頁。出現(xiàn)病情變化后立即加強止血補液抗感染等治療，于19:35遵醫(yī)囑輸入10U冷沉淀，20：30血小板1U,

21:21去白懸浮紅細胞2U,22:52冰凍血漿200ml，23:35去白懸浮紅細胞2U.嚴密觀察病情變化。術后14小時總入量為6178ml.總出量3485ml(尿1650ml，胸腔引流1815ml，胃液30ml）歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第八頁，共99頁?，F(xiàn)患者是術后第9天，精神好,生命體征平穩(wěn)，已下床活動已排氣排便并給于流質飲食，胃腸減壓已拔管，持續(xù)刀口胸腔閉式引流管5，28引流液為暗紅色血性液180ml.歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第九頁，共99頁。

食管是一輸送飲食的肌性管道，成人長約25—28cm。

食管上連咽部，在氣管后面向下進入后縱隔，穿過膈肌的食管裂孔下連胃賁門部。食管的血液供應，上端有甲狀腺下動脈的降支，氣管分叉出的支氣管動脈的分支。盡管這些動脈有交通支，但不豐富，特別是主動脈弓以上的部位血供差，故食管術后愈合能力較差。食管由粘膜層，粘膜下層，肌層和外膜層構成，食管沒有漿膜層，是術后易發(fā)生吻合口瘺的因素之一。

食管的生理概要歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第十頁，共99頁。

食管解剖歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第十一頁，共99頁。歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第十二頁，共99頁。

食管的分段臨床分段頸段：入口或環(huán)狀軟骨下緣→胸骨柄上緣平面胸段：分胸上、中、下三段

胸上段：胸骨柄上緣→氣管分叉平面胸中段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長的上半胸下段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長的下半胸下段包括食管腹段歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第十三頁，共99頁。從圖上我們可以看到食管的三處生理性狹窄，但常作為腫瘤，憩室，瘢痕性狹窄等病變所在的區(qū)域。歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第十四頁，共99頁。流行病學歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第十五頁，共99頁。男性31.66/10萬女性15.93/10萬占各部位癌死亡第二位僅次于胃癌

食管癌發(fā)病率歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第十六頁，共99頁。食管癌的病因歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第十七頁，共99頁。

好發(fā)部位及發(fā)病率歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第十八頁，共99頁。

臨床表現(xiàn)歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第十九頁，共99頁。歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第二十頁，共99頁。早期表現(xiàn)1.梗噎感2.胸骨后燒灼感3.異物感癥狀時重時輕歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第二十一頁，共99頁。典型癥狀咽不下去進行性吞咽梗阻你怎么了？我想吐惡心嘔吐消瘦疼痛第二十二頁，共99頁。進展期表現(xiàn)1.進行性吞咽困難（典型癥狀）2.常吐粘液樣痰3.逐漸消瘦、脫水、無力歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第二十三頁，共99頁。晚期臨床表現(xiàn)2、3、癥狀惡病質轉移癥狀腫瘤并發(fā)癥第二十四頁，共99頁。晚期表現(xiàn)1.侵犯外周：持續(xù)疼痛、氣管瘺、嗆咳2.神經受累：聲音嘶啞、Horner綜合征3.惡病質：消瘦、貧血、低蛋白4.遠處轉移：黃疸、腹水、昏迷霍納氏綜合征：植物神經主要是頸部交感神經損傷引起的一系列眼部癥狀，如單側性縮瞳，眼瞼下垂，眼球內陷等。歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第二十五頁，共99頁。

擴散和轉移1）直接擴散：最先向粘膜下層擴散2）淋巴轉移(主要)

頸段：喉后、頸深和鎖骨上淋巴結胸頂縱隔淋巴結胸段：食管旁淋巴結氣管、支氣管、肺門賁門周圍的膈下、胃3）血行轉移：發(fā)生晚歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第二十六頁，共99頁。食管的病理分型歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第二十七頁，共99頁。

鱗癌（多見）腺癌（少見）第二十八頁，共99頁。

大體形態(tài)

早期1隱伏型2糜爛型3斑塊型4乳頭型或隆起型

中晚期1髓質型2蕈傘型3潰瘍型4縮窄型5腔內型第二十九頁，共99頁。髓質型

管壁明顯增厚并向腔內外擴展，使癌瘤上下端邊緣呈坡狀隆起。多數(shù)累及食管周徑的全部或絕大部分。切面為灰白色，為致密的實體腫塊第三十頁，共99頁。蕈傘型

卵園形扁平腫塊，向腔內呈蘑菇樣突起。邊緣與其周圍的粘膜境界清楚，瘤體表面多有淺表潰瘍，其底部凹凸不平第三十一頁，共99頁。潰瘍型

瘤體的粘膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，潰瘍大小外形不一，深入肌層，阻塞程度較輕第三十二頁，共99頁?？s窄型

瘤體形成明顯的環(huán)形狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞第三十三頁，共99頁?；颊邉⑾喾讲±碓\斷為：食管下端（距門齒約33cm）潰瘍型中分化鱗狀細胞癌,上下切源均陰性，賁門左淋巴節(jié)4沒均查見癌組織轉移。歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第三十四頁，共99頁。診斷第三十五頁，共99頁。1.病史2.食道鋇餐X線檢查3.內窺鏡檢查4.食管拉網檢查5.CT檢查6.超聲內鏡檢查第三十六頁，共99頁。內窺鏡檢查目的：了解有無粘膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物特點：a.直觀b.可以活檢c.早期癌陽性率高第三十七頁，共99頁。食管拉網：進行脫落細胞學檢查特點：a.簡便易行（可用于普查）b.早期癌陽性率＞90%c.分段拉網第三十八頁，共99頁。CT在食管癌診斷中的價值部位靈敏度主動脈受侵88%氣管支氣管受侵98%食管周圍淋巴結轉移60%腹腔淋巴結轉移76%

第三十九頁，共99頁?；颊邉⑾喾紺T示食管中下段管壁明顯增厚，管腔狹窄，最厚處1.5cm，上下范圍約8.5cm.雙肺內未見明顯結節(jié)灶，左側可見少許胸膜肥厚，未見胸腔積液?？v膈內及雙側腋窩未見明顯腫大淋巴結。第四十頁，共99頁。

食管癌的治療歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第四十一頁，共99頁。

歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第四十二頁，共99頁。(一）手術治療治療食管癌首選方法歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第四十三頁，共99頁。

適應證

⑴全身情況好⑵無遠處轉移⑶頸段癌長度＜3cm，胸上段＜4cm,

下段＜5cm

瘤體較大的鱗癌，若病人情況良好，可先放療，后手術。歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第四十四頁，共99頁。.手術禁忌證

(1)全身情況差，已呈惡病質

(2)病變侵犯范圍大，有外侵或穿孔

(3)有明顯外侵或轉移歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第四十五頁，共99頁。

手術方式

歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第四十六頁，共99頁。

手術徑路(開胸）

常用左胸切口歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第四十七頁，共99頁。中段切除有時候用右胸切口歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第四十八頁，共99頁。

胸腹聯(lián)合切口

頸胸腹三切口第四十九頁，共99頁。

切除原則

(1)切除食管大部分

(2)長度應距癌瘤上、下5～8cm以上

(3)范圍包括腫瘤周圍纖維組織和淋巴結歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第五十頁，共99頁。吻合部位

頸部中段或上段主動脈弓下段歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第五十一頁，共99頁。胃代食管第五十二頁，共99頁。結腸代食管第五十三頁，共99頁。

胃代食管

結腸代食管歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第五十四頁，共99頁?；颊邉⑾喾饺∽髠鹊谄呃唛g，依次切開皮膚皮下組織，切開前鋸肌，背闊肌，斜方肌及菱形肌，從第七肋間切開肋間肌，切開胸膜開胸，探見位于食管中下段,從賁門至主動脈弓長約12cm,直徑6cm，侵達外膜，與胸主動脈，肺門韌帶及肺下靜脈粘連較重，切開縱膈胸膜鈍性分離并清理4,7,8,9周圍淋巴結，探查肝膽胰脾胃結腸未見明顯異常。因腫瘤達主動脈弓無法弓下吻合，食管近端從上縱膈拉出，在弓前行食管胃吻合,在胸腔內約第七八肋間放置胸腔閉式引流管。術中出血約800ml。歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第五十五頁，共99頁。歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第五十六頁，共99頁。歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第五十七頁，共99頁。經食管裂孔鈍性剝除食管癌(不開胸）適用于心、肺功能差、患早期癌而不宜開胸并發(fā)喉返神經麻痹和食管床大出血可用電視胸腔鏡替代歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第五十八頁，共99頁。放療歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第五十九頁，共99頁。1.放射和手術綜合治療（1）術前輔助：提高手術切除率

術前2～3周放療（2）術后輔助：術中切除不徹底者術后3～6周開始

歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第六十頁，共99頁。2.單純放射療法（1）多用于頸段、胸上段食管癌（2）也可用于有手術禁忌證，但全身情況可以耐受放療者歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第六十一頁，共99頁。

化學治療多與其他治療相結合歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第六十二頁，共99頁。完善相關檢查備皮，備血呼吸道準備胃腸道準備營養(yǎng)支持心理護理術前我們做什么…第六十三頁，共99頁。

術前呼吸道的準備指導并訓練病人進行有效咳嗽咳痰和腹式深呼吸，以利于手術后減輕傷口的疼痛，主動排痰，達到增加肺部通氣量、改善缺氧、預防術后肺炎和肺不張的目的。吹氣球鍛煉肺功能。第六十四頁，共99頁。腹式呼吸的方法第六十五頁，共99頁。胃腸道準備

注意口腔衛(wèi)生. 術前3天改流質飲食，術前1天禁食，有食物潴留者，術前晚用等滲鹽水沖洗食管，有利于減輕組織水腫，降低術后感染和吻合口瘺的發(fā)生率； 擬行結腸代食管者，術前3～5天口服新霉索、慶大霉素或甲硝唑，術前2天進無渣流食，術前晚清潔灌腸。 術前安置胃管或鼻腸管管，如果通過梗阻部位困難時，不能強行置入，以免戳穿食管。可將胃管留在梗阻上方食管內，待手術中再放入胃內。第六十六頁，共99頁。

營養(yǎng)的準備

尚能進食者，應給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質或半流質飲食。不能進食者，應靜脈補充水分、電解質及熱量。低蛋白血癥的病人，應輸血或血漿蛋白給予糾正。第六十七頁，共99頁。

心理護理

加強與病人及家屬的溝通第六十八頁，共99頁。術后宣教加強病情觀察胸腔閉式引流管護理胃腸減壓的護理并發(fā)癥的護理飲食護理

術后我們怎么做…第六十九頁，共99頁。術后宣教臥位： 全身麻醉清醒后即可半臥位；飲食： 根據不同的手術按醫(yī)囑進食活動引流管：胃管、胸腔閉式引流管、導尿管。(防脫出，吾打折，低于引流口平面）第七十頁，共99頁。術后鎮(zhèn)痛必要性

-提高舒適度

-早期活動和功能鍛煉，并發(fā)癥發(fā)生↓

病人自控鎮(zhèn)痛

-麻醉醫(yī)師根據病情和手術大小確定

-借助鎮(zhèn)痛泵

-疼痛→按壓給藥按鈕→止痛藥進入體內→疼痛緩解

-將疼痛控制在可接受的范圍內鎮(zhèn)痛泵給藥按鈕第七十一頁，共99頁。

嚴密觀察患者病情變化歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第七十二頁，共99頁。病情觀察的內容一般情況的觀察專科情況觀察輔助治療的觀察第七十三頁，共99頁。一般情況的觀察生命體征的觀察意識的觀察瞳孔的觀察心理狀態(tài)的觀察特殊藥物治療的觀察第七十四頁，共99頁。

?？魄闆r觀察

麻醉術后病人的觀察引流管的觀察癥狀和體征的觀察并發(fā)癥、繼發(fā)癥輔助治療的觀察（呼吸機、起搏器、透析……）……第七十五頁，共99頁。胸腔閉式引流的護理歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第七十六頁，共99頁。胸腔閉式引流的目的

1.排除胸膜腔內積液2.排除胸膜腔內積氣3.恢復和保持胸膜腔負壓，維持縱隔的正常位置，促使術側肺迅速膨脹4.通過觀察引流液，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥如出血，乳糜胸的發(fā)生等第七十七頁，共99頁。

胸腔閉式引流的裝置胸腔閉式引流管

水封瓶

第七十八頁，共99頁。1、保持管道的密閉

①隨時檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落；②水封瓶長玻璃管沒入水中3～4cm，并始終保持直立；③引流管周圍用凡士林紗布包蓋嚴密；④搬動病人或更換引流瓶時，需用兩把血管鉗相向夾閉引流管，以防空氣進入及逆流；

第七十九頁，共99頁。⑤引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應立即用兩把血管鉗相向夾閉胸壁引流導管，并更換引流裝置；

⑥若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)師做進一步處理。

第八十頁，共99頁。2、嚴格無菌操作，防止逆行感染①引流裝置應保持無菌；②保持胸壁引流口處敷料清潔干燥，一旦滲濕，及時更換.

③引流瓶應低于胸壁引流口平面60~100cm，以防瓶內液體逆流入胸膜腔；④按規(guī)定時間更換引流瓶，更換時嚴格遵守無菌操作規(guī)程。第八十一頁，共99頁。

3、保持引流通暢

胸腔閉式引流主要靠重力引流，有效地保持引流管通暢的方法有：①病人取半坐臥位；②定時擠壓胸腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓；③鼓勵病人作咳嗽、深呼吸運動及變換體位，以利胸腔內液體、氣體排出，促進肺擴張。

第八十二頁，共99頁。4、觀察和記錄

1.注意觀察長玻璃管中的水柱波動。因為水柱波動的幅度反映空腔的大小與胸膜腔內負壓的大小。一般情況下水柱上下波動4～6cm。若水柱波動過高，可能存在肺不張，若無波動，則表示引流管不暢或肺已完全擴張；但若病人出現(xiàn)胸悶氣促、氣管向健側偏移等肺受壓的狀況，應疑為引流管被血塊堵塞，需設法捏擠或使用負壓間斷抽吸引流瓶的短玻璃管，促使其通暢，并立即通知醫(yī)生處理；2

.觀察引流液的顏色，性質和量并準確記錄.

引流液每小時＞200ml連續(xù)3小時未減應考慮活動性出血.需及時通知醫(yī)生。第八十三頁，共99頁。

5.拔管一般置引流管48～72小時后，臨床觀察無氣體溢出，或引流量明顯減少且顏色變淺，24小時引流液<50ml，膿液<10ml，X線胸片示肺膨脹良好無漏氣，病人無呼吸困難，即可拔管。護士協(xié)助醫(yī)生拔管，在拔管時應先囑病人先深吸一口氣，在吸氣末迅速拔管，并立即用凡士林紗布和厚敷料封閉胸壁傷口，外加包扎固定。拔管后注意觀察病人有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，如發(fā)現(xiàn)異常應及時通知醫(yī)師處理。

第八十四頁，共99頁。

胃腸減壓的護理

術后留置胃腸減壓管，目的是減輕腹脹，減少殘胃脹氣列吻合口的影響。妥善固定胃管或十二指腸營養(yǎng)管，記錄好長度并在鼻尖處做記號;向患者及家屬反復交代，各管道的目的及重要性;各班嚴格床旁交接，以防脫出或自行拔除。一經脫出，避免盲目重插，以免損傷吻合口。保持胃腸減壓管通暢，觀察記錄引流液的性質、量。術后24～48h引流出少量血液，應視為正常，如引出大量血液應立即報告醫(yī)生處理。保持通暢，必要時用少量生理鹽水沖洗胃管并及時抽除。胃腸減壓管保留5～7d，以減少吻合口張力，以利愈合。拔管前1d，暫停引流，口服少量溫涼流質飲食，無不適，即可拔管。每日口腔護理兩次，可坐起的患者，鼓勵患者自己漱口刷牙，清潔效果更好。第八十五頁，共99頁。常見并發(fā)癥

`出血吻合口瘺及吻合口狹窄食管返流肺部感染乳糜胸泌尿系感染的危險下肢深靜脈血栓的形成

第八十六頁，共99頁。（1）出血這也是我們這次手術遇到的最大問題。出血常發(fā)生于術后早期。由于病人腫瘤于周圍組織粘連嚴重創(chuàng)面大，組織之間分離難度大耗時長而且由于食管沒有漿膜層，吻合口張力高等一系列因素導致術后易并發(fā)出血?；颊咝g后回房20分鐘就出現(xiàn)了這一并發(fā)癥。除了嚴密觀察出血的顏色，性質和量，我們也要積極的做好止血補液，輸血的護理及時做血象的檢測。歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第八十七頁，共99頁。

與輸血有關的問題

發(fā)熱反應，過敏反應，溶血反應循環(huán)負荷過重即肺水腫出血傾向表現(xiàn)為皮膚黏膜瘀斑，穿刺部位淤血，刀口滲血枸櫞酸中毒反應遵醫(yī)囑沒輸入1000ml庫存血，靜推10%葡萄糖酸鈣10ml歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第八十八頁，共99頁。

(2)吻合口瘺：吻合口瘺是食管癌術后最嚴重的并發(fā)癥。多發(fā)生于術后5～10d，注意觀察患者有無發(fā)熱、心悸、脈搏快而弱、呼吸困難、胸部劇痛;患側呼吸音低，叩診濁音，白細胞升高甚至發(fā)生休克。術后注意以下幾方而的治療與護理：①糾正低蛋白血癥；②保證胃管通暢，避免胃排空不暢增加吻合口張力：③加強病人的飲食護理與監(jiān)控。若出現(xiàn)上述癥狀，立即禁食飲，行胸腔閉式引流，選擇有效的抗生素;補充白蛋白或輸注新鮮全血，加強營養(yǎng)，以利吻合口愈合。歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第八十九頁，共99頁。(3)乳糜胸：食管術后并發(fā)乳糜胸是比較嚴重的并發(fā)癥．多因傷及胸異管所致。乳糜胸多發(fā)生在術后2～10日，少數(shù)病例可在2～3周后出現(xiàn)。術后觀察胸腔閉式引流液的性狀，如果轉為淡黃乳糜狀，量較多，恢復進食后出現(xiàn)胸悶，氣急，心悸，甚至血壓下降，一旦確診立即行胸腔閉式引流，及時排出胸腔內乳糜液，乳糜液中95%以上是水，并含有大量脂肪，蛋白，膽固醇，酶，抗體，若未及時治療，短期內可造成全身消耗，衰竭而死亡。歷下區(qū)人民醫(yī)院外科第九十頁，共99頁。

(4)肺不張、肺內感染：由于胃上提胸腔，使肺受