急性闌尾炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講講義

急性闌尾炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講目的要求：1、了解闌尾的解剖生理特點(diǎn)及其臨床意義；2、熟悉本病發(fā)病原因、病理過(guò)程；3、掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷；4、熟悉非手術(shù)療法與手術(shù)療法的適應(yīng)證以及手術(shù)療法的具體措施。急性闌尾炎（Acuteappendicitis）是由于各種原因引起的闌尾急性化膿性感染。是急腹癥發(fā)病率的首位,男性多于女性.中醫(yī)源流：本病屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“腸癰”的范疇?！督饏T要略》：“腸癰者，少腹腫痞，按之既痛如淋，小便自調(diào)，時(shí)時(shí)發(fā)熱自汗出，復(fù)惡寒，其脈遲緊者，臟未成，可下之，當(dāng)有血；脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也，大黃牡丹湯主之。”【概念】【解剖與生理】闌尾是位于盲腸內(nèi)后方的一個(gè)蚯蚓狀盲管，可分為基底、體、尖端3部分。長(zhǎng)約5-9CM,直徑0.5CM.其尖端可指向任何方向，常見(jiàn)有回腸后位、盲腸后位、盆腔位、盲腸內(nèi)側(cè)位等。闌尾淋巴相當(dāng)豐富,在童年和青年時(shí)期的闌尾,其發(fā)達(dá)的淋巴組織能轉(zhuǎn)輸具有免疫活性的淋巴細(xì)胞,對(duì)機(jī)體的一定的免疫功能.在成年以后,其功能被全身淋巴結(jié)和脾臟代替?！窘馄逝c生理】闌尾在腹壁上的投影是在右側(cè)髂前上棘與臍部連線的中、外1／3交點(diǎn)處，臨床上稱之為闌尾點(diǎn)或麥?zhǔn)希∕cBurney）點(diǎn)?！窘馄逝c生理】【病因病理】一、西醫(yī)病因病理（一）病因急性闌尾炎發(fā)病三種學(xué)說(shuō)

l、闌尾腔梗阻學(xué)說(shuō)

2、細(xì)菌感染學(xué)說(shuō)

3、神經(jīng)反射學(xué)說(shuō)病因?qū)W說(shuō)1、闌尾腔梗阻學(xué)說(shuō)：1）淋巴濾泡增生壓迫；2）糞石與糞塊；3）闌尾扭曲；4）管腔狹窄；5）寄生蟲(chóng)及蟲(chóng)卵堵塞管腔；

糞石阻塞35%淋巴濾泡增生60%

異物4%病因?qū)W說(shuō)2、細(xì)菌感染學(xué)說(shuō)：多為革蘭陰性桿菌和厭氧菌。3、神經(jīng)反射學(xué)說(shuō)：在運(yùn)動(dòng)機(jī)能障礙和血液供應(yīng)障礙時(shí)，管腔梗阻加重。組織抵抗力下降，并細(xì)菌感染。3、壞疽或穿孔性闌尾炎病程進(jìn)一步發(fā)展，闌尾壁出現(xiàn)全層壞死。4、闌尾周圍膿腫化膿或壞疽的闌尾被大網(wǎng)膜或周圍腸管粘連包裹，膿液局限于右下腹而形成闌尾周圍膿腫或炎性腫塊?！静±怼考毙詥渭冃躁@尾炎化膿性闌尾炎壞疽性闌尾炎闌尾周圍膿腫壞疽性闌尾炎穿孔【臨床表現(xiàn)】一、主要癥狀：1、轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛（70-80%患者有此癥狀）2、胃腸道癥狀（惡心、嘔吐，伴有便秘、食欲減退、腹瀉、里急后重）3、全身癥狀（可有發(fā)熱、頭暈、頭痛、乏力、汗出、口干、尿黃、脈數(shù)等癥狀）二、主要體征：1、右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)局限性壓痛是闌尾炎最重要的特征。2、反跳痛為炎癥波及壁層腹膜時(shí)的表現(xiàn)。3、腹肌緊張腹膜壁層受到刺激后可出現(xiàn)防御性腹肌緊張，其程度及范圍大小是區(qū)別各型闌尾炎的重要依據(jù)。4、右下腹包塊闌尾周圍膿腫【臨床表現(xiàn)】5、可協(xié)助闌尾炎的定性、定位診斷的體征：①結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing征）—闌尾炎②腰大肌試驗(yàn)—盲腸后位闌尾炎③閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)—盆腔位闌尾炎④直腸指診⑤經(jīng)穴觸診闌尾穴壓痛【臨床表現(xiàn)】1、結(jié)腸充氣試驗(yàn)2、腰大肌試驗(yàn)

3、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)

4、直腸指診5、經(jīng)穴觸診闌尾穴壓痛三、實(shí)驗(yàn)室檢查1、血常規(guī)多數(shù)病人白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比例升高。2、尿常規(guī)由于闌尾炎刺激輸尿管、膀胱，部分患者可在原尿中出現(xiàn)少量紅、白細(xì)胞，應(yīng)與泌尿系疾病相鑒別?！九R床表現(xiàn)】3、其他輔助檢查

鋇灌腸、超聲顯像、同位素掃描、腹部X線平片、CT檢查等，對(duì)不典型的闌尾炎在診斷有困難時(shí)，可參考應(yīng)用?！九R床表現(xiàn)】【診斷與鑒別診斷】一、診斷要點(diǎn)

1、轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。

2、右下腹部局限性明顯壓痛。

3、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。

4、結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)陽(yáng)性等輔助檢查有助診斷。二、特殊類型急性闌尾炎：

1、小兒急性闌尾炎指年齡在12周歲以下的病人。

2、老年人急性闌尾炎指年齡在60歲以上的患者。

3、妊娠期急性闌尾炎：腹膜炎不易局限，易引起早產(chǎn)。

4、異位急性闌尾炎：癥狀與體征不典型，有盆腔、盲腸后、腹膜外、肝下、左下腹等不同部位的闌尾炎?！驹\斷與鑒別診斷】三、鑒別診斷需與急性闌尾炎相鑒別的疾病主要有：1、胃、十二指腸潰瘍穿孔：有消化道潰瘍史2、急性胃腸炎：多有飲食不潔史3、急性腸系膜淋巴結(jié)炎：常伴有上呼吸道感染表現(xiàn)。4、右肺下葉大葉性肺炎或右側(cè)胸膜炎：常有胸痛及呼吸道癥狀，胸部X線可有助于診斷5、急性膽囊炎、膽石癥6、右側(cè)輸尿管結(jié)石【診斷與鑒別診斷】、7、婦產(chǎn)科疾?。?）急性附件炎：下腹兩側(cè)痛，白帶增多2）宮外孕破裂：有急性內(nèi)失血和下腹痛，停經(jīng)史。3）卵巢濾泡或黃體破裂和出血：濾泡破裂腹痛在兩次月經(jīng)之間。黃體破裂多在月經(jīng)后期。與宮外孕癥相似。4）卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)用B超或陰道后穹窿穿刺有助于診斷。【診斷與鑒別診斷】【治療】治療原則西醫(yī)：以手術(shù)切除闌尾為主，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生為治療原則。尤其是對(duì)老年人、小兒、妊娠期急性闌尾炎。中醫(yī)：本病的主要治療原則為清熱解毒、行氣活血、通里攻下、祛瘀排膿。再根據(jù)不同階段及氣滯、血瘀、熱毒等輕重程度的不同而有所側(cè)重，辯證加減，分型論治．1、手術(shù)治療對(duì)診斷明確的急性闌尾炎，一般主張盡早采用手術(shù)療法。尤其對(duì)特殊類型的急性闌尾炎。主要方法是闌尾切除術(shù)，對(duì)腹腔滲液嚴(yán)重，或腹腔已有膿液的急性化膿性或壞疽性闌尾炎，應(yīng)同時(shí)行腹腔引流；對(duì)闌尾周圍膿腫，如有擴(kuò)散趨勢(shì)，可行膿腫切開(kāi)引流。近年開(kāi)展經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)?！局委煛總鹘y(tǒng)闌尾切除術(shù)McBurney(1889)腹腔鏡下闌尾切除術(shù)KurtSemm(1983)2、中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)療法：根據(jù)病人的具體情況，包括病情輕重、炎癥類型、病人體質(zhì)，以及病情變化，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，選擇性地采用中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療或手術(shù)治療，既重視非手術(shù)療法，但也清楚地認(rèn)識(shí)到不能一律取代手術(shù)治療。

【治療】非手術(shù)療法適應(yīng)證

①急性單純性闌尾炎（瘀滯型）②輕型化膿性闌尾炎（輕型蘊(yùn)熱型）。③闌尾周圍膿腫（膿腫型）非手術(shù)治療法：治療期間嚴(yán)密觀察病情變化，如病情加重，可中轉(zhuǎn)手術(shù)治療．1、抗感染；2、其他一般治療：休息，半臥位，胃腸減壓，輸液，補(bǔ)充液體，糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào)等．3、中藥外敷+針刺+中藥保留灌腸?！局委煛恐嗅t(yī)中藥特色療法1）外治法：雙柏散以水蜜調(diào)熱敷右下腹，每日2次。或用消炎散以黃酒或75％酒精調(diào)成糊狀，按炎癥范圍大小敷右下腹，每日2次。2）針刺：取足三里、上巨虛、闌尾穴配合右下腹壓痛明顯處的阿是穴，Bid,每次留針30-60分鐘。3）中藥灌腸：采用通里攻下、清熱化瘀的中草藥煎劑250ml保留灌腸，每日2次?！局委煛俊驹\斷治療思路】一、轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛是急性闌尾炎的特點(diǎn)，約有10％~20％的急性闌尾炎病人不具有典型的轉(zhuǎn)移性疼痛的特點(diǎn)。二、急性闌尾炎在診斷時(shí)需注意對(duì)以下幾個(gè)問(wèn)題作出較準(zhǔn)確的判斷：①炎癥的類型；②腹膜炎的范圍；③全身中毒癥狀的嚴(yán)重程度；④有否形成闌尾周圍膿腫。三、腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激征，不同的個(gè)體，病理?yè)p害程度不同，其反應(yīng)有很大的差異。年輕力壯，病灶距前腹膜近時(shí)反應(yīng)重；小兒、年老體弱、孕婦、盲腸后位闌尾，反應(yīng)輕或不明顯。四、嚴(yán)格掌握手術(shù)與非手術(shù)治療及中轉(zhuǎn)手術(shù)的適應(yīng)癥。非手術(shù)治療過(guò)程中，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察病人的病