急診搶救室常用評(píng)估量表

急診搶救室慣用評(píng)定量表目錄一、快速急診生理評(píng)分表（REMS評(píng)分）…………3二、簡(jiǎn)明創(chuàng)傷評(píng)分表（CRAMS評(píng)分）……………4三、格拉斯昏迷評(píng)分量表（GCS）…………………5四、疼痛評(píng)定工具………………………6五、鎮(zhèn)靜評(píng)分（Ramsay評(píng)分）………………………7六、機(jī)體活動(dòng)能力分度…………………8七、肌力分級(jí)……………8八、心功效分級(jí)…………………………9九、痰液粘度分級(jí)………………………9十、危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定早期預(yù)警（MEWS）評(píng)分表……………10十一、住院病人預(yù)防跌倒護(hù)理評(píng)定表………………11十二、壓瘡發(fā)生高危人群評(píng)定匯報(bào)表………………12十三、血栓危險(xiǎn)原因評(píng)定表…………18REMS評(píng)分表（快速急診生理評(píng)分）姓名：性別：年紀(jì)：診療：日期：變量分值評(píng)分得分變量分值評(píng)分得分脈搏70-1090呼吸頻率12-24055-69或110-139210-11或25-34140-54或140-17936-92＜40或＞179435-493收縮壓（mmhg）90-1290＞49470-89或130-1492GCS＞130150-179311-131＞17948-102年紀(jì)＜4505-7345-542＜5455-643SPO2＞89065-74586-891＞74675-853＜754總分注：≤11分，病死率10%；16-17分病死率50%；≥24分病死率100%簡(jiǎn)明創(chuàng)傷評(píng)分表（CRAMS評(píng)分）項(xiàng)目狀態(tài)分值評(píng)分循環(huán)毛細(xì)血管充盈良好或收縮壓＞100mmhg.2毛細(xì)血管充盈遲緩或收縮壓＜99mmhg1無毛細(xì)血管充盈或收縮壓測(cè)不出0呼吸正常2不正常（費(fèi)勁，或淺呼吸＞35次/分。1無自主呼吸0胸腹均無觸痛2胸或腹有壓痛1板狀腹、血腹0運(yùn)動(dòng)正常（能按吩咐動(dòng)作）2只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)1無反應(yīng)或體檢固定0語(yǔ)言正常（對(duì)答切題）2言語(yǔ)錯(cuò)亂、語(yǔ)無倫次1發(fā)音聽不清或不能發(fā)音0共計(jì)注：9-10分為輕度；7-8分為重度；≤6分為極重度。格拉斯昏迷評(píng)分量表（GCS）項(xiàng)目狀態(tài)分值評(píng)分睜眼反應(yīng)能自行睜眼4呼之能睜眼3刺痛能睜眼2不能睜眼1腫到不能睜眼C語(yǔ)言反應(yīng)能對(duì)答，定向正確5能對(duì)答，定向有誤4胡言亂語(yǔ)，不能對(duì)答3僅能發(fā)音，無語(yǔ)言2不能發(fā)音1插管或氣切無法正常發(fā)聲T運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能按吩咐完成動(dòng)作6刺痛時(shí)能定位，手舉向疼痛部位5刺痛時(shí)肢體能回縮4刺痛時(shí)雙上肢呈過分屈曲（去皮質(zhì)強(qiáng)直）3刺痛時(shí)四肢呈過分伸展（去大腦強(qiáng)直）2刺痛時(shí)肢體松弛，無動(dòng)作1共計(jì)注：最高15分，表示意識(shí)清醒；8分以下為昏迷；最低3分。昏迷程度：以三者分?jǐn)?shù)加總來評(píng)定，得分值越高，提醒意識(shí)狀態(tài)越好，14分以上屬于正常狀態(tài)，8分以下為昏迷，昏迷程度越重者昏迷指數(shù)越低分，3分多提醒腦死亡或預(yù)后極差。選評(píng)判時(shí)最好反應(yīng)計(jì)分。注意運(yùn)動(dòng)評(píng)分左側(cè)右側(cè)可能不一樣，用較高分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)分。改良GCS評(píng)分應(yīng)統(tǒng)計(jì)最好反應(yīng)/最差反應(yīng)和左側(cè)/右側(cè)運(yùn)動(dòng)評(píng)分。疼痛評(píng)定工具數(shù)字疼痛分級(jí)法（NRS）：

數(shù)字疼痛評(píng)分法(NRS)中0表示無痛，10表示最痛，數(shù)字越大表示越痛，要求患者從0到1011個(gè)點(diǎn)中選擇最能代表其疼痛強(qiáng)度數(shù)字。適適用于神志清楚、有良好表示能力患者。二、Wong-Banker面部表情量表法[6]（圖2）是用6種面部表情從微笑、悲傷至痛苦得哭泣圖畫來表示疼痛程度。疼痛評(píng)定時(shí)要求患者選擇一張最能表示其疼痛臉譜。這種評(píng)定方法簡(jiǎn)單、直觀、形象易于掌握,不需要任何附加設(shè)備，尤其適適用于急性疼痛者、老人、小兒、文化程度較低者、表示能力喪失者及認(rèn)知功效障礙者。0:無痛1～3：輕度疼痛，4～6：中度疼痛8～10:重度疼痛鎮(zhèn)靜評(píng)分（Ramsay評(píng)分）Ramsay評(píng)分：是臨床上使用最為廣泛鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為六級(jí)，分別反應(yīng)三個(gè)層次清醒狀態(tài)和三個(gè)層次睡眠狀態(tài)。Ramsay評(píng)分被認(rèn)為是可靠鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。使用說明：?？苹颊邞?yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥品（本科室慣用藥品右美托咪定、丙泊酚、咪達(dá)唑侖、嗎啡、芬太尼等）治療后護(hù)士應(yīng)常規(guī)做好鎮(zhèn)痛評(píng)定，每四小時(shí)一次，并統(tǒng)計(jì)在危重護(hù)理統(tǒng)計(jì)單。1、1分：患者焦慮、躁動(dòng)不安2、2分：患者配合，有定向力、平靜3、3分：患者對(duì)指令有反應(yīng)4、4分：嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)靈敏5、5分：嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6、6分：嗜睡，無任何反應(yīng)說明：1、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在3～4分為最好2、小于2分效果不佳，需要匯報(bào)醫(yī)生后調(diào)整鎮(zhèn)靜劑劑量3、大于5分鎮(zhèn)靜過深，需要匯報(bào)醫(yī)生后調(diào)整鎮(zhèn)靜劑劑量機(jī)體活動(dòng)能力分度0度完全能獨(dú)立，可自由活動(dòng)。1度需要使用設(shè)備或器械。2度需要他人幫助、監(jiān)護(hù)和教育。3度既需要有些人幫助，也需要設(shè)備和器械。4度完全不能獨(dú)立，不能參加活動(dòng)。肌力分級(jí)0級(jí)完全癱瘓，肌力完全喪失。1級(jí)可見肌肉輕微收縮但無肢體運(yùn)動(dòng)。2級(jí)可移動(dòng)位置但不能抬起。3級(jí)肢體能抬離但不能反抗阻力。4級(jí)能做反抗阻力運(yùn)動(dòng)，但肌力減弱。5級(jí)肌力正常。心功效分級(jí)一、NYHA心功效分級(jí)1級(jí):患有心臟病，但平時(shí)通?；顒?dòng)不引發(fā)疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀。2級(jí):體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)通常活動(dòng)可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解。3級(jí):體力活動(dòng)顯著受限。休息時(shí)無癥狀，低于平時(shí)通常活動(dòng)量時(shí)即可引發(fā)上述癥狀，休息較長(zhǎng)時(shí)間后癥狀方可緩解。4級(jí):不能從事任何體力活動(dòng)。休息時(shí)亦有心力衰竭癥狀，體力活動(dòng)后加重。急性心梗Killip分級(jí)Ⅰ級(jí)：無肺部啰音和第三心音Ⅱ級(jí)：肺部有啰音，但啰音范圍小于1/2肺野Ⅲ級(jí)：肺部啰音范圍大于1/2肺野（肺水腫)Ⅳ級(jí)：心源性休克痰液粘度分級(jí)Ⅰ度（痰液稀?。禾等缑诇蚺菽瓨樱岛蟛ＡЫ宇^內(nèi)壁上。無痰液滯留;提醒感染較輕，如量過多提醒濕化過分。Ⅱ度（中度粘痰）：痰外觀較I度黏稠，吸痰后有少許痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗于凈，提醒有較顯著感染，需加強(qiáng)抗感染方法。Ⅲ度（重度粘痰）痰外觀顯著黏稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液且不易用水沖凈。提醒有嚴(yán)重感染或氣道濕化不足。無錫市人民醫(yī)院危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定早期預(yù)警（MEWS）評(píng)分表項(xiàng)目分值項(xiàng)目分值3210123評(píng)定得分體溫（oC）≤3535.1-3636.1-3838.1-38.5≥38.6意識(shí)清楚對(duì)光有反應(yīng)對(duì)疼痛有反應(yīng)無反應(yīng)收縮壓(mmHg)≤7071-8081-100101-199≥200脈搏(次/分)≤4041-5051-100101-110111-130>130呼吸(次/分)≤89-1415-2021-29≥30尿量(ml/h)<30總得分一、填表說明：1、對(duì)體溫、脈搏、呼吸、收縮壓、尿量進(jìn)行同時(shí)監(jiān)測(cè)，產(chǎn)生數(shù)值2、依照數(shù)值對(duì)應(yīng)分值，產(chǎn)生每一項(xiàng)單項(xiàng)得分3、對(duì)患者意識(shí)進(jìn)行評(píng)定，產(chǎn)生評(píng)定單項(xiàng)得分4、將每個(gè)單項(xiàng)得分累加產(chǎn)生總得分，即危重患者風(fēng)險(xiǎn)分值5、再依照評(píng)分說明，及時(shí)采取方法二、評(píng)分說明：0＜MEWS＜5有危險(xiǎn)原因，注意監(jiān)測(cè)，匯報(bào)醫(yī)生，采取對(duì)應(yīng)方法。MEWS≥5病情危險(xiǎn)，匯報(bào)醫(yī)生，主動(dòng)采取有效方法，必要時(shí)進(jìn)?？艻CU監(jiān)護(hù)MEWS>9病情極危，有死亡危險(xiǎn)，須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，快速采取搶救方法，須進(jìn)ICU監(jiān)護(hù)住院病人預(yù)防跌倒護(hù)理評(píng)定表科室床號(hào)姓名性別年紀(jì)住院號(hào)診療項(xiàng)目/內(nèi)容分值標(biāo)準(zhǔn)日期0分1分月日月日月日月日評(píng)估內(nèi)容1.身體虛弱否是2.在家或住院有跌倒病史無有3.意識(shí)狀態(tài)清醒或深昏迷有意識(shí)障礙4.行動(dòng)能力穩(wěn)定自主或完全無法移動(dòng)無法穩(wěn)定行走5.睡眠形態(tài)正常睡眠形態(tài)紊亂或使用鎮(zhèn)靜安眠藥品6.有體位性低血壓無有7.使用易造成跌倒之藥品無有8.排尿或排便需他人幫助不需需總分護(hù)理方法已落實(shí)項(xiàng)打鉤1.提供安全環(huán)境（1）提供足夠燈光（2）保持病房地面清潔干燥（3）病房床旁走道障礙去除2.預(yù)防病人跌倒（1）監(jiān)測(cè)病人步態(tài)是否平穩(wěn)（2）幫助病人使用約束帶（3）指導(dǎo)呼叫鈴使用（4）指導(dǎo)病人采取漸進(jìn)下床方式（5）提醒家眷需陪同在旁，若暫時(shí)離開病房時(shí)需通知責(zé)任護(hù)士護(hù)理人員簽名備注評(píng)定時(shí)間（1）新入院或轉(zhuǎn)科病人。（2）病人意識(shí)狀態(tài)或病情轉(zhuǎn)變時(shí)。（3）使用易造成病人意識(shí)狀態(tài)改變藥品。（4）跌倒發(fā)生高危險(xiǎn)者每七天評(píng)定評(píng)定得分總分≥1分，都應(yīng)在護(hù)理統(tǒng)計(jì)中展現(xiàn)護(hù)理問題“高危險(xiǎn)性傷害/跌倒”，并連續(xù)評(píng)價(jià)。填表對(duì)象年紀(jì)≥70歲、Hb＜110g/L，有頭暈癥狀、有使用易致跌倒藥品病人。并列入交班。易致跌倒藥品安眠藥、利尿劑、降血壓藥、血管擴(kuò)張劑、抗抑郁藥、抗過敏藥、降血糖藥、肌肉松弛劑、抗癲癇藥、抗精神病藥等。壓瘡發(fā)生高危人群評(píng)定匯報(bào)表科別：床號(hào)：患者姓名：性別：年紀(jì)：住院號(hào)：診療：入院日期：壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)原因基本條件評(píng)定1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷病人：□腦卒中□腦部外傷□脊髓損傷□不明原因2、盆骨骨折：□有□無3、生命體征不穩(wěn)定：□是□否4、心力衰竭=3\*ROMANIII0：□是□否5、其它：□意識(shí)障礙□老年人□肥胖者□營(yíng)養(yǎng)不良者□水腫者□大小便失禁者□使用鎮(zhèn)靜劑者壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)原因量化評(píng)定（Braden評(píng)分）：參數(shù)感覺潮濕活動(dòng)力移動(dòng)力營(yíng)養(yǎng)摩擦力和剪切力結(jié)果完全受限非常受限輕度受限未受限連續(xù)潮濕經(jīng)常潮濕有時(shí)潮濕極少潮濕坐輪椅偶然行走經(jīng)常行走完全不能嚴(yán)重受限輕度受限不受限制非常差可能不足夠中等良好有險(xiǎn)無1234123412341234123412315~18分=低危13~14分=中危≤12分=高危＜9分=極度危險(xiǎn)（評(píng)分≤18分應(yīng)采取預(yù)防壓瘡方法）難免壓瘡申報(bào)：□是□否∨已發(fā)生壓瘡類別：□一期□二期□三期□四期□院內(nèi)發(fā)生□入院前發(fā)生：□家庭□養(yǎng)老院□其它醫(yī)院□其它壓瘡發(fā)生部位：□骶尾□坐骨□股骨粗隆□跟骨□足踝□肩胛骨□枕骨□其它壓瘡其它評(píng)定：（尺寸、創(chuàng)口狀態(tài)、滲出物性質(zhì)與量等，院內(nèi)發(fā)生壓瘡應(yīng)填寫發(fā)生日期）壓瘡預(yù)防及治療方法：（依照病人情況選擇或補(bǔ)充）□保持床鋪和衣褲清潔、干燥、舒適，污染后及時(shí)更換□局部涂抹保護(hù)劑□保持皮膚清潔、干燥、及時(shí)清洗□局部貼透明貼□最少每2/4小時(shí)翻身□局部創(chuàng)面貼潰瘍貼□給予氣墊床口按外科換藥處理□給予減壓用具□加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，采取適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持方法評(píng)定護(hù)士署名：護(hù)士長(zhǎng)署名：匯報(bào)日期：科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部審核、指導(dǎo)意見：審核者署名：審核日期：壓瘡發(fā)生高危人群跟蹤評(píng)定表科別：床號(hào)：患者姓名：評(píng)定日期Braden評(píng)分皮膚情況評(píng)定者署名備注（轉(zhuǎn)科、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部審核意見及署名等）位置分期尺寸愈合狀態(tài)滲出物性與量備注：愈合狀態(tài)：1不變；2肉芽；3收縮；4確實(shí)收縮；5上皮形成；6完全長(zhǎng)滿上皮；7疤痕分泌物：N沒有；S少許；M中量；E大量會(huì)診情況□否□是會(huì)診時(shí)間：會(huì)診者：會(huì)診意見：壓瘡轉(zhuǎn)歸情況：出院日期：_______年_______月________日類別：□出院□死亡難免壓瘡情況：□發(fā)生□未發(fā)生壓瘡治療情況：□治愈□好轉(zhuǎn)□未愈□惡化科護(hù)士長(zhǎng)評(píng)定、審核意見：審核者署名：審核日期：護(hù)理部審核意見：審核者署名：審核日期：（二）壓瘡分期及傷口處理分期臨床表現(xiàn)處理第一期皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)。這個(gè)部位出現(xiàn)疼痛、變硬、表面軟，與周圍組織相比，發(fā)燒或發(fā)涼。需加強(qiáng)翻身與檢測(cè)皮膚改變情況，防止發(fā)紅區(qū)連續(xù)受壓與受潮造成皮膚侵潤(rùn)，發(fā)紅區(qū)皮膚不可加壓按摩?？墒褂门菽罅细采w于骨突處。第二期皮膚損傷在表皮或真皮。潰瘍呈淺表性，臨床上可看到表皮損傷、水泡、淺火山口狀傷口。此時(shí)潰瘍呈淺表性，創(chuàng)面可覆蓋水膠體敷料。視傷口滲出液多少?zèng)Q定更換頻率，若傷口滲出液少，不需天天更換，只待敷料自行脫落，若兩周后仍未脫落，則可自行揭除。這類潰瘍通常一周后大部分愈合，但仍需確實(shí)執(zhí)行翻身，以防壓瘡再度發(fā)生。第三期皮下組織受到侵犯，但還未侵犯筋膜層。臨床上可見深火山口狀傷口，且已侵犯周圍臨近組織。此時(shí)先用生理鹽水洗凈創(chuàng)面，如創(chuàng)面已經(jīng)有黃色腐肉或壞死組織，可使用水凝膠放置于黃色傷口處，達(dá)成自動(dòng)清創(chuàng)效果。最外層敷料選擇能大量吸收分泌物與維持一定濕度泡沫敷料為主。更換敷料頻率視分泌物多少?zèng)Q定，只要分泌物滲出快要靠近敷料邊緣時(shí)就須給予更換。1—2周傷口壞死組織已去除，為了促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，則可使用水膠體粉劑、糊劑，外層再覆蓋泡沫敷料。當(dāng)肉芽組織已經(jīng)長(zhǎng)至快與皮膚同高時(shí)，須停頓使用水膠體粉劑、糊劑以防肉芽組織過分生長(zhǎng)。第四期組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性機(jī)構(gòu)（肌腱、關(guān)節(jié)囊等）當(dāng)皮膚出現(xiàn)黑且硬黑痂時(shí)，須進(jìn)行外科清創(chuàng)術(shù)，確定壓瘡傷口侵犯深度及等級(jí)，經(jīng)過去除壞死組織，傷口可達(dá)肌肉或筋膜層，此時(shí)傷口處理標(biāo)準(zhǔn)為生理鹽水清潔傷口，傷口上涂抹水膠體粉劑、糊劑，促進(jìn)肉芽組織增生，若有滲出液非常多時(shí)，可覆蓋高吸收性敷料（藻酸鹽等），吸收過多滲液，以維持傷口適當(dāng)濕度，最終覆蓋第三層敷料（最外層敷料），能夠選擇泡沫敷料注意事項(xiàng)：1、一期患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類全狀物；2、病情危重患者，依照病情更換體位，確保護(hù)理安全；3、不一樣等級(jí)壓瘡護(hù)理方式仍需配合整體性護(hù)理，如定時(shí)翻身、足夠營(yíng)養(yǎng)，維持身體清潔、親密監(jiān)測(cè)身體皮膚情況與其它疾病控制（血糖、感染），才能讓壓瘡護(hù)理達(dá)成預(yù)期效果。（三）傷口評(píng)定、測(cè)量與統(tǒng)計(jì)在處理任何傷口前，必須對(duì)病人情況進(jìn)行客觀評(píng)定，以判斷傷口嚴(yán)重程度及預(yù)后，并為實(shí)施有效干預(yù)提供依據(jù)。傷口評(píng)定是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，便于不停地調(diào)整處理方案。1、傷口評(píng)定=1\*GB2⑴傷口評(píng)定目標(biāo)=1\*GB3①提供傷口現(xiàn)在數(shù)據(jù)，作為傷口治療和評(píng)定傷口進(jìn)展資料。=2\*GB3②以相同方法及工具去評(píng)定傷口，便于臨床工作人員溝通和統(tǒng)計(jì)。=3\*GB3③預(yù)知可能需要治療時(shí)間及費(fèi)用。=4\*GB3④能夠發(fā)展出有系統(tǒng)且實(shí)用臨床方法以提供有效教學(xué)之用。=2\*GB2⑵傷口分類按顏色分=1\*GB3①紅色傷口：表示傷口有健康血流肉芽組織，潔凈或正在愈合當(dāng)中傷口。=2\*GB3②黃色傷口：標(biāo)識(shí)傷口內(nèi)有腐肉、滲液和感染。=3\*GB3③黑色傷口：傷口內(nèi)有缺乏血流供給壞死組織、軟或硬結(jié)痂。=4\*GB3④混合傷口：傷口內(nèi)有上述各顏色，表示傷口內(nèi)混有部分健康或不健康腐肉或結(jié)痂組織，比如紅黃、紅黃黑、或黃黑等，可用“四分之幾”或“八分之幾”來說明某種傷口顏色大約占傷口表面積百分之幾。按分期分=1\*GB3①第一期傷口：皮膚完整，出現(xiàn)以指壓不會(huì)變白紅班印。=2\*GB3②第二期傷口：表皮或真皮部分損失，還未穿透真皮層，傷口底部呈潮濕紅潤(rùn)狀，疼痛，無壞死組織，出現(xiàn)表皮破皮、水泡或有小淺坑。=3\*GB3③第三期傷口：表皮及真皮完全受損，包括皮下組織，出現(xiàn)較深凹洞，傷口基地?zé)o疼痛感。沒有影響筋膜及肌肉層。可能有壞死組織、死腔、滲出液或感染。=4\*GB3④第四期傷口：廣泛破壞，穿透皮下脂肪至筋膜、肌肉或骨頭，可能有壞死組織、潛行。=3\*GB2⑶傷口類型按傷口愈合時(shí)間把傷口分類為急性傷口、慢性傷口。=4\*GB2⑷傷口位置是指?jìng)谂c身體解剖位置關(guān)系，有些部位要考慮可能出現(xiàn)護(hù)理問題，如骶尾、臀部敷料輕易被污染，且不易固定，四肢傷口在包扎時(shí)要考慮到功效等。=5\*GB2⑸傷口滲液評(píng)定測(cè)量傷口滲出液：滲出液是指由血管中滲透出來液體及細(xì)胞留在組織或傷口床中。滲出液有清澈、血性、綠黃膿或褐色，或有腥臭等。測(cè)量其量時(shí)可用百分比表示，例：占傷口容積大約1/8或1/4（12.5%或25%）；也可用敷料潮濕程度來統(tǒng)計(jì)，例：內(nèi)層敷料被沾濕100%或外層敷料被沾濕25%等來統(tǒng)計(jì)。傷口滲液量隨愈合階段改變而改變，少許≤5ml/24h，中量5—10ml/24h，大量≥10ml/24h。=6\*GB2⑹傷口氣味傷口感染時(shí)會(huì)產(chǎn)生惡臭味，除去密閉性敷料時(shí)也會(huì)有氣味。=7\*GB2⑺瘺管指因?yàn)橄忍煸蚧蚣膊≡斐审w內(nèi)空腔臟器等形成一端通向體表，另一端與空腔臟器相通管道。=8\*GB2⑻竇道指由體表通向深部組織病理性盲管，僅有一個(gè)開口通向體表。=9\*GB2⑼傷口邊緣及周圍皮膚觀察傷口邊緣顏色、厚度、內(nèi)卷、潛行情況，觀察傷口周圍皮膚顏色、完整性、注意有沒有紅斑、瘀斑、色素從容、糜爛、浸漬、水腫等。=10\*GB2⑽疼痛病人對(duì)疼痛反應(yīng)，可抑制自體免疫系統(tǒng)活動(dòng)，間接地妨礙傷口愈合。=11\*GB2⑾感染傷口評(píng)定感染傷口是指細(xì)菌在傷口嚴(yán)重定值并伴有宿主反應(yīng)。局部有紅、腫、熱、痛，傷口有膿性分泌物或滲出物，有惡臭，傷口內(nèi)肉芽輕易破碎、出血、顏色昏暗等現(xiàn)象。全身可有體溫升高、試驗(yàn)室檢驗(yàn)白細(xì)胞≥105個(gè)/ml，創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)≥105個(gè)/ml。2、病人整體情況評(píng)定=1\*GB2⑴病人營(yíng)養(yǎng)情況營(yíng)養(yǎng)是影響傷口愈合主要原因之一，營(yíng)養(yǎng)不良所致負(fù)氮平衡必定影響膠原合成而影響傷口愈合。=2\*GB2⑵血管功效不全包含動(dòng)脈功效不全和靜脈功效不全。=3\*GB2⑶新陳代謝疾病評(píng)定=1\*GB3①糖尿?。浩鋫陔y以愈合原因有動(dòng)脈硬化造成血液循環(huán)受阻使組織壞死。=2\*GB3②腎功效衰竭：影響了全身廢物和毒素排泄、血壓調(diào)整、水及電解質(zhì)平衡及凝血功效，造成傷口感染機(jī)會(huì)增加，傷口愈合減慢。=4\*GB2⑷年紀(jì)老年人傷口愈合較為遲緩。因?yàn)槔夏耆思?xì)胞活性廣泛降低，組織再生能力衰退而造成傷口愈合延遲，愈合質(zhì)量下降。=5\*GB2⑸免疫狀態(tài)免疫應(yīng)答在傷口愈合中起著主要作用。=6\*GB2⑹藥品不一樣藥品對(duì)傷口愈合有直接負(fù)面效應(yīng)，類固醇抗炎作用使傷口愈合炎癥期被抑制，且使血中鋅量降低，致使傷口愈合每一過程都受阻?；熕幤方档土斯撬柚屑?xì)胞成份，使炎性細(xì)胞和血小板數(shù)量降低，相關(guān)生長(zhǎng)因子不足，延遲了傷口正常愈合。=7\*GB2⑺神經(jīng)系統(tǒng)障礙感覺系統(tǒng)受損病人對(duì)刺激沒有反應(yīng)，無法自衛(wèi)性地保護(hù)傷口；活動(dòng)受損病人血流速度減慢，甚至出現(xiàn)肢體腫脹，造成傷口愈合速度減慢；大小便失禁病人易造成尿路感染或皮膚潰爛而影響傷口愈合。=8\*GB2⑻心理狀態(tài)傷口是局部，但影響是身心整體。愈合在很大程度上需要病人配合。=9\*GB2⑼凝血功效常見于血友病、營(yíng)養(yǎng)不良、血小板降低或接收抗凝劑治療病人。因?yàn)檫@些病人凝血功效障礙，傷口出血時(shí)間過長(zhǎng)而影響傷口愈合。3、傷口測(cè)量=1\*GB2⑴慣用測(cè)量工具=1\*GB3①棒狀：無菌棉棒或探針，測(cè)量傷口深度。=2\*GB3②線狀：厘米尺、同心圓尺等測(cè)量傷口寬度。=3\*GB3③描繪傷口工具：無菌透明薄膜，新式敷料中附帶有測(cè)量格紙。攝影機(jī)：直接拍攝傷口照片。各色記號(hào)筆。傷口情況統(tǒng)計(jì)表。=2\*GB2⑵測(cè)量方法=1\*GB3①傷口二維測(cè)量：用厘米尺制尺或同心圓尺測(cè)量，沿人體縱軸測(cè)出傷口最優(yōu)點(diǎn)為傷口長(zhǎng)，橫軸測(cè)出傷口最寬處為傷口寬。比如傷口面積為3*5cm2。=2\*GB3②傷口三維測(cè)量：用無菌棉棒或探針放入傷口最深處，去除皮膚外面部分后放在厘米尺上測(cè)量。比如傷口體積為3*5*3cm3。=3\*GB3③測(cè)量傷口潛行深度：潛行是指?jìng)谶吘壪聼o法用肉眼看到深部組織壞死。用棉棒或探針沿傷口四面逐一測(cè)量。測(cè)量時(shí)由傷口邊緣直接放至傷口最深處，去除皮膚外面部分后放在厘米尺上測(cè)量。統(tǒng)計(jì)時(shí)以時(shí)針方向來描述，比如6—7點(diǎn)間潛行3cm深。4、傷口統(tǒng)計(jì)=1\*GB2⑴使用傷口統(tǒng)計(jì)表（見附表）。=2\*GB2⑵假如不用傷口統(tǒng)計(jì)表，在護(hù)理統(tǒng)計(jì)單上統(tǒng)計(jì)傷口大小、基底部顏色、滲液、周圍皮膚情況等，及使用何種敷料、病人健康教育內(nèi)容，最終操作者署名。傷口統(tǒng)計(jì)表姓名性別科室診療一、傷口評(píng)定傷口類型：□外科傷口□壓瘡□靜脈性潰瘍□動(dòng)脈性潰瘍□糖尿病潰瘍□癌性傷口□放射性傷口□瘺管□其它分期：曾經(jīng)何種處理：清潔程度：□清潔傷口□污染傷口□感染傷口位置：傷口大?。簜陬伾杭t色組織黃色組織黑色組織滲液：性質(zhì)□血清樣□帶血漿液□膿性顏色□黃色□綠色□黃褐色□粘稠□稀薄滲液量：□無□少許□中量□大量氣味□無味□臭味□惡臭傷口邊緣：顏色□粉紅□白色□黑色內(nèi)卷□是□否潛行：□有□無（方向深度）傷口周圍皮膚：□正?！跫t腫□蒼白□瘀斑□浸漬□皮炎□水腫□色素從容疼痛：□全身性□局部評(píng)分影響傷口愈合原因：全身性：□神經(jīng)系統(tǒng)疾病□心、肺疾病□糖尿病□腎功效衰竭□應(yīng)用不良□老年病人局部原因：□感染□結(jié)痂□異物□水腫□干燥□滲液過多傷口描摹或照片：傷口處理：日期清洗溶液傷口情況敷料選擇署名深靜脈血栓預(yù)防與護(hù)理規(guī)范組稿者：居紅飛、郁嫻、朱麗艷審核者：丁曄同意者：護(hù)理管理質(zhì)量委員會(huì)執(zhí)行時(shí)間：1、正確識(shí)別深靜脈血栓高危人群，對(duì)臥床時(shí)間>72小時(shí)、有中心靜脈通路、血液高凝狀態(tài)、中風(fēng)，多發(fā)創(chuàng)傷，急性脊髓損傷，髖、骨盆或腿骨折，下肢石膏固定、外科大手術(shù)（＞45分鐘），腹腔鏡手術(shù)（＞45分鐘），擇期下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)、外科大手術(shù)伴心肌梗塞、心衰、嚴(yán)重感染等病人需進(jìn)行血栓危險(xiǎn)原因評(píng)定。2、患者入院二十四小時(shí)內(nèi)或手術(shù)后完成首次評(píng)定，后依照病情及時(shí)評(píng)定。評(píng)定使用《血栓危險(xiǎn)原因評(píng)定表》。3、做好健康指導(dǎo)，包含:DVT病因、危險(xiǎn)原因及后果、DVT常見癥狀，戒煙，防止高膽固醇飲食，給予低脂富含纖維素飲食，多飲水，保持大便通暢，講解術(shù)后早期活動(dòng)主要性，指導(dǎo)患者正確活動(dòng)方法。4、落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度，嚴(yán)密觀察病情改變。生命觀察血壓、心率、呼吸、血氧飽和度及神志改變。專科疾病癥狀/體征：檢驗(yàn)小腿、股部、下腹部有沒有靜脈曲張、有沒有皮膚色澤改變及發(fā)亮，足背脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況及雙下肢溫度、顏色，檢驗(yàn)下肢是否有腫脹、發(fā)紺，測(cè)量雙下肢周徑并做對(duì)比。試驗(yàn)室檢驗(yàn)：了解患者肝腎功效和D-2聚體、凝血功效。輔助檢驗(yàn)：多普勒超聲波檢驗(yàn)：判斷患肢有沒有靜脈血栓形成。5、基本預(yù)防：臥床期間，抬高低肢，防止膝下墊枕和過分屈髖，依照病情早期活動(dòng)，促進(jìn)靜脈血液回流。激勵(lì)患者深呼吸及咳嗽。術(shù)后1-2小時(shí)內(nèi)幫助患者進(jìn)行雙側(cè)足踝運(yùn)動(dòng)，即踝關(guān)節(jié)被動(dòng)被伸、跖屈和內(nèi)外翻“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)，頻率10-20次/分，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)20次。膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)，頻率15-20次/分，重復(fù)20-30次。以上活動(dòng)天天最少2-3次。6、物理預(yù)防：可使用分級(jí)壓力襪和彈力繃帶等。7、藥品預(yù)防：遵醫(yī)囑正確應(yīng)用（手術(shù)12小時(shí)前或術(shù)后12～二十四小時(shí)低分子肝素皮下注射，1次／d，最少連續(xù)10天），掌握絕對(duì)禁忌癥和相對(duì)禁忌癥。附1血栓危險(xiǎn)原因評(píng)定表入院二十四小時(shí)內(nèi)姓名：年紀(jì)：性別：診療：住院類別：□擇期□急診手術(shù)類別：第一步：臨床相關(guān)危險(xiǎn)原因請(qǐng)只選擇以下一項(xiàng)作為基本危險(xiǎn)原因評(píng)分1分2分3分5分□外科小手術(shù)□外科大手術(shù)（＞45分鐘）□腹腔鏡手術(shù)（＞45分鐘）□患者臥床時(shí)間＞72小時(shí)□下肢石膏