執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證之臨床助理醫(yī)師提升訓(xùn)練A卷含答案

執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證之臨床助理醫(yī)師提升訓(xùn)練A卷含答案

單選題（共50題）1、不屬于肉瘤特征的是A.間質(zhì)結(jié)締組織少B.瘤細(xì)胞呈巢狀C.多經(jīng)血行轉(zhuǎn)移D.切面呈魚(yú)肉狀E.瘤組織內(nèi)血管豐富【答案】B2、II型肺結(jié)核是指A.原發(fā)型肺結(jié)核B.浸潤(rùn)性肺結(jié)核C.結(jié)核性胸膜炎D.血行播散型肺結(jié)核E.慢性纖維空洞型肺結(jié)核【答案】D3、患者，男，25歲，右手腕部被機(jī)器絞傷，皮膚脫套，異常活動(dòng)，創(chuàng)口流血，正確的處理方法是A.簡(jiǎn)單包扎，消炎治療B.直接縫合，包扎傷口C.清創(chuàng)后有骨折和脫位者，必須復(fù)位固定D.對(duì)重要血管損傷留待二期處理E.肌腱損傷修補(bǔ)后立即進(jìn)行功能鍛煉，防止粘連【答案】C4、男，53歲。因上腹部隱痛1月余就診。查糞隱血(+)，行纖維胃鏡檢查，見(jiàn)胃小彎2cm×2cm潰瘍，中央凹陷有污穢苔，周圍隆起且不規(guī)則，質(zhì)硬易出血，蠕動(dòng)少。A.胃液分析B.胃鏡加活檢C.X線胃腸鋇餐造影D.癌胚抗原檢測(cè)E.胃脫落細(xì)胞檢查【答案】B5、治療閉角型青光眼應(yīng)選擇的藥物是A.毛果蕓香堿B.新斯的明C.加蘭他敏D.阿托品E.去甲腎上腺素【答案】A6、齒狀線是直腸肛管的重要分界線，以下解剖結(jié)構(gòu)中.不以齒狀線為分界的是A.直腸上動(dòng)脈與直腸下動(dòng)脈B.直腸上靜脈與直腸下靜脈C.直腸與肛管的淋巴引流D.局部的交感、副交感神經(jīng)與陰部神經(jīng)E-立方上皮與扁平上皮【答案】A7、再生障礙性貧血A.貧血和出血程度一致B.貧血和出血程度不一致C.有貧血而無(wú)出血D.無(wú)貧血而有出血E.無(wú)貧血也無(wú)出血【答案】B8、患兒4歲，近半年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)呼吸道感染，喂養(yǎng)困難，體重不增，査體，心前區(qū)隆起，胸骨左緣第3～4肋間可聞及Ⅲ收縮期雜音，X線檢查示：左室增大，肺血管影增多，肺動(dòng)脈段凸出，此患兒首先考慮的診斷是A.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉B.室間隔缺損C.房間隔缺損D.法洛四聯(lián)癥E.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉【答案】B9、女?huà)?個(gè)月，因驚厥5分鐘來(lái)院就診，患兒牛乳喂養(yǎng)，未添加輔食，1日來(lái)好哭鬧，流涕，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、吐街。查體：T37°C，雙眼上吊，面肌顫動(dòng)，口唇發(fā)紺，四肢抖動(dòng)，雙肺有痰鳴音，心腹（﹣），枕部有兵兵球感。A.高熱驚厥B.癲癇C.佝僂病性手足搐搦癥D.化膿性腦膜炎E.顱內(nèi)出血【答案】C10、女性，47歲，反復(fù)胃區(qū)不適4年，伴有疼痛、噯氣，胃鏡檢查：胃竇部黏膜紅白相間，以白為主，可見(jiàn)血管分支并進(jìn)行活檢病理檢查。A.胃酸分泌正?；蚪档虰.多有消化道癥狀C.血清促胃液素正?；蚪档虳.易發(fā)生惡性貧血E.抗壁細(xì)胞抗體陰性【答案】D11、患者，男，55歲。登山途中突發(fā)胸痛，呈壓榨性，面色蒼白，大汗淋漓，休息后緩解，但反復(fù)發(fā)作。此時(shí)最有效的治療是A.休息B.口服降壓藥C.含化硝酸甘油D.含化阿司匹林E.停止登山【答案】C12、胃癌診斷的主要依據(jù)是A.X線鋇餐B.胃鏡活檢C.胃沖洗液細(xì)胞學(xué)檢査D.CTE.核磁共振【答案】B13、男性，52歲。既往慢性胃炎病史20余年，近日檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性，胃鏡檢査提示明顯膽汁反流。最佳治療方案應(yīng)選擇A.阿莫西林B.鋁碳酸鎂C.伊托必利+埃索美拉唑鎂D.瑞巴派特E.奧美拉唑+阿莫西林【答案】C14、浸潤(rùn)性肺結(jié)核和空洞性肺結(jié)核的主要鑒別依據(jù)是A.紅細(xì)胞沉降率B.胸部X線表現(xiàn)C.痰菌情況D.肺實(shí)變征E.結(jié)核中毒癥狀【答案】B15、機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)是指A.細(xì)胞外液的物理、化學(xué)因索保持著動(dòng)態(tài)平衡B.細(xì)胞內(nèi)液理化性質(zhì)保持不變C.細(xì)胞外液理化性質(zhì)保持不變D.細(xì)胞內(nèi)液的化學(xué)成分相對(duì)恒定E.細(xì)胞外液的化學(xué)成分相對(duì)恒定【答案】A16、絨癌最易發(fā)生A.血行轉(zhuǎn)移B.淋巴道轉(zhuǎn)移C.種植轉(zhuǎn)移D.直接蔓延E.局部浸潤(rùn)【答案】A17、男性，自幼常發(fā)生黃疸，貧血檢查證實(shí)為遺傳性球形細(xì)胞增多癥，治療最好采用A.糖皮質(zhì)激素B.反復(fù)多次少量輸血C.脾切除D.酌情應(yīng)用免疫抑制劑E.可不必治療【答案】C18、宮頸癌轉(zhuǎn)移途徑最常見(jiàn)的是A.直接蔓延，向下累及陰道壁B.向前、后直接侵犯膀胱、直腸C.經(jīng)淋巴向盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D.經(jīng)血行向肺、腎轉(zhuǎn)移E.經(jīng)血行向卵巢轉(zhuǎn)移【答案】A19、黃某2002年10月因醫(yī)療事故受到吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)的行政處罰，2003年9月向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)重新注冊(cè)。衛(wèi)生行政部門(mén)經(jīng)過(guò)審查決定對(duì)黃某不予注冊(cè)，理由是黃某的行政處罰自處罰決定之日起至申請(qǐng)注冊(cè)之日止不滿A.1年B.2年C.3年D.4年E.5年【答案】B20、目前治療SLE的主要藥物是A.非甾體抗炎藥B.潑尼松C.硫唑嘌呤D.嗎替麥考酚酯E.環(huán)磷酰胺【答案】B21、3歲患兒，曾多次患肺炎，平時(shí)無(wú)發(fā)紺．查體：心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)彌散，胸骨左緣第2肋間聞及3級(jí)粗糙的連續(xù)性機(jī)器樣雜音，向頸部傳導(dǎo)，有震顫，有水沖脈A.右心室肥厚B.右心房肥大C.左心室肥厚D.不完全性右束支阻滯E.左束支阻滯【答案】C22、女性，60歲，慢性咳喘18年，近3年來(lái)伴有下肢水腫，1周來(lái)咳喘加重，應(yīng)用抗生素、利尿劑，療效不顯著。2日來(lái)失眠、煩躁，血?dú)夥治觯簆H7.35，PaO255mmHg,PaCO274mmHg,AB42mmol/L,血氯80mmol/L。結(jié)合病史，可能的診斷為A.代謝性酸中毒失代償B.呼吸性酸中毒失代償C.呼吸性酸中毒伴代謝性酸中毒D.呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒E.呼吸性酸中毒代償【答案】D23、頸椎病診斷的主要依據(jù)是A.頸椎X線正側(cè)位片B.臨床癥狀和體征C.臨床表現(xiàn)和與之相應(yīng)的影像學(xué)異常D.頸椎CTE.頸部脊髓造影或MRI【答案】C24、25歲，未婚，婦科檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)附件區(qū)4cm囊性包塊，活動(dòng)好。血淸CA12520U/ml,B型超聲為單房囊性腫物，此例最可能的診斷是A.輸卵管卵巢囊腫B.卵巢巧克力囊腫C.卵巢濾泡囊腫D.卵巢皮樣囊腫E.卵巢黏液性囊腺瘤【答案】C25、乙酰唑胺利尿作用的部位A.遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管B.髓袢升支粗段C.近曲小管D.腎小球E.遠(yuǎn)曲小管近端【答案】C26、7個(gè)月嬰兒。腹瀉5天，尿量很少，嗜睡，呼吸深長(zhǎng)，皮膚發(fā)花，彈性差，前囟、眼眶明顯凹陷，肢冷脈弱，心率150次／分，心音低鈍，應(yīng)診斷為A.重度脫水+酸中毒B.中度脫水+酸中毒+心力衰竭C.重度脫水+低鉀血癥D.中度脫水+低鉀血癥E.重度脫水+低鉀血癥+心力衰竭【答案】A27、某日一學(xué)生食堂發(fā)生125名學(xué)生食物中毒事件，疾病控制中心當(dāng)天調(diào)查發(fā)現(xiàn)中餐供應(yīng)的土豆燒牛肉為可疑食品，經(jīng)病原學(xué)培養(yǎng)，從剩余食物中分離出沙門(mén)菌。學(xué)生是本次食物中毒的、A.易感人群B.高危人群C.特異體質(zhì)人群D.具有某種特征的人群E.亞健康人群【答案】C28、男性60歲。2小時(shí)前與人爭(zhēng)吵后突發(fā)頭痛，吐咖啡色液體。查體：血壓190／120mmHg，深昏迷，雙側(cè)瞳孔小，四肢癱，頸有阻力。四肢有陣發(fā)性強(qiáng)直出現(xiàn)，診斷為高血壓性腦出血。出血部位可能為A.內(nèi)囊B.額葉C.小腦D.腦室E.枕葉【答案】D29、患者呼吸困難，血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH7.122，PaCOA.靜點(diǎn)碳酸氫鈉B.機(jī)械通氣C.靜點(diǎn)硝酸甘油D.高濃度吸氧E.鎮(zhèn)靜【答案】B30、葡萄球菌感染灶內(nèi)主要的炎性細(xì)胞A.嗜酸性粒細(xì)胞B.中性粒細(xì)胞C.單核細(xì)胞D.嗜堿性粒細(xì)胞E.淋巴細(xì)胞【答案】B31、下列關(guān)于劣藥的說(shuō)法不正確的是A.直接接觸藥品的包裝材料和容器未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品按照劣藥論處B.藥品成分與國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的成分不符的偽劣藥C.不注明生產(chǎn)批號(hào)的藥品按照劣藥論處D.藥品成分的含量不符合國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)的偽劣藥E.更改生產(chǎn)批號(hào)的藥品按照劣藥論處【答案】B32、上述各因素中最可能致肺癌的是A.長(zhǎng)期飲用含藻類毒素的宅溝水或井水B.職業(yè)性接觸石棉C.人乳頭狀瘤病18型感染D.職業(yè)性接觸聯(lián)苯胺E.職業(yè)性接觸鉛【答案】B33、急性化膿性腹膜炎出現(xiàn)嘔吐是由于A.麻痹性腸梗阻B.中樞性嘔吐C.腹膜受刺激引起反射性嘔吐D.胃腸道痙攣E.膈肌受刺激【答案】C34、肝癌血行轉(zhuǎn)移至肝外最多見(jiàn)于A.腎B.胰C.骨D.肺E.胃【答案】D35、診斷臨產(chǎn)開(kāi)始的標(biāo)志是A.宮頸管逐漸消失，毛細(xì)血管破裂，有少許血液由陰道流出（亦稱為“見(jiàn)紅”）B.胎膜破裂，有羊水流出C.已到預(yù)產(chǎn)期，腰酸，胎動(dòng)多D.有逐漸增強(qiáng)的、間隔短于10分鐘的規(guī)律性宮縮，伴有宮頸擴(kuò)張及先露下降E.超過(guò)預(yù)產(chǎn)期3天，夜間有不規(guī)則宮縮【答案】D36、男，50歲。胃竇瘤行根治性胃厷切除術(shù)后2年，因上腹疼痛不適，進(jìn)食后飽脹，消瘦、貧血入院，鋇餐檢查：胃空腸吻合口處有充盈缺損和狹窄，最可能的診斷是A.殘胃癌B.胃癌復(fù)發(fā)C.堿液反流性胃炎D.吻合口消化性潰瘍E.吻合口炎癥水腫【答案】B37、對(duì)腎病綜合征患者，主要的治療措施是（）。A.輸白蛋白B.鹽皮質(zhì)激素C.袢利尿劑D.輸血漿E.高蛋白飲食【答案】C38、慢性淺表性胃炎的臨床表現(xiàn)哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A.可以引起惡性貧血B.有時(shí)癥狀酷似消化性潰瘍C.消化性潰瘍的發(fā)生率增高D.胃酸偏低E.易出現(xiàn)暖氣、反酸、腹脹等癥狀【答案】A39、男，45歲。36小時(shí)前施工時(shí)右下肢被石板砸傷，X光片攝片，未見(jiàn)骨折，行清創(chuàng)縫合?，F(xiàn)突然出現(xiàn)煩跺不安，伴恐懼感，大汗淋漓，自述右下肢傷處疼痛加重，脹裂感。體溫38.5°C,脈搏128次/分，血壓146/92mmHg,右小腿腫脹明顯，大漿液血性滲出物自切口滲出，皮膚表面呈大理石樣花紋，滲出物有惡臭味。治療上不恰當(dāng)?shù)氖茿.右下肢廣泛，多出切開(kāi)B.800萬(wàn)Ｕ青霉素靜脈注射C.輸200ml同型新鮮血D.右下肢截肢E.高壓氧療法【答案】B40、下列哪項(xiàng)不屬于乙類傳染病A.艾滋病B.黑熱病C.麻疹D.百日咳E.猩紅熱【答案】B41、女性，30歲，自幼發(fā)作性咳嗽、咳痰、喘息，多于春季發(fā)作，多自行緩解，10-20歲無(wú)發(fā)作，20歲后又有1次大發(fā)作，發(fā)作時(shí)大汗淋漓、全身發(fā)紫、端坐不能平臥，肺部可聞及哮鳴音，靜脈推注“氨茶堿、地塞米松”可完全緩解。之后反復(fù)出現(xiàn)夜間輕微喘息，每周發(fā)作4次以上，不能入睡，PEF變異率為：36%。查體：雙肺聽(tīng)診未聞及干濕啰音，心率90次/分。首先考慮的診斷是A.支氣管哮喘非急性發(fā)作期B.支氣管哮喘急性發(fā)作期C.肺源性心臟病心功能不全D.先天性心臟病急性左心衰竭E.喘息型慢性支氣管炎急性發(fā)作【答案】A42、45歲，女性，反復(fù)腹痛、發(fā)熱、黃疽1年，近3天上述癥狀加重，高熱、黃疸不退。入院體溫401，脈搏120次/分，血壓70/50mmHg,該病人首選的治療為A.大劑量抗生素治療感染后擇期手術(shù)B.全胃腸外營(yíng)養(yǎng)后手術(shù)C.立即手術(shù)D.積極抗休克同時(shí)及早手術(shù)E.應(yīng)用血管收縮劑，血壓升至正常后及早手術(shù)【答案】D43、女，27歲，G2P1,停經(jīng)60天，陰道流血10余天。尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。首選的檢查為A.宮腔鏡檢查B.診斷性刮宮C.B型超聲檢查D.CT檢查E.MRI檢查【答案】C44、32歲經(jīng)產(chǎn)婦，平時(shí)月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)量中等，普查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤。來(lái)院咨詢子宮肌瘤的治療方法，醫(yī)師回答中下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤A.子宮肌瘤大于妊娠10周，應(yīng)手術(shù)治療B.肌瘤伴月經(jīng)過(guò)多致貧血者，應(yīng)糾正貧血后手術(shù)C.肌瘤引起壓迫癥狀者，應(yīng)手術(shù)治療D.凡發(fā)現(xiàn)肌瘤，為預(yù)防長(zhǎng)大或惡變，應(yīng)藥物治療E.若要求保留生育功能，應(yīng)行肌瘤剔除術(shù)【答案】D45、無(wú)胎動(dòng)、無(wú)宮縮影響時(shí)，10分鐘以上的胎心率平均值是A.胎心率一過(guò)性變化B.胎心率基線C.早期減速D.變異減速E.晚期減速【答案】B46、能正反饋激活自身分泌的胃液成分是A.碳酸氫鹽B.內(nèi)因子C.鹽酸D.胃蛋白酶E.黏液【答案】D47、對(duì)于胸痛下列敘述正確的是A.胸膜性胸痛的特點(diǎn)是胸痛和呼吸有關(guān)B.一般惡性胸痛為針刺樣或銳痛C.胸痛一定是生理因素造成的D.心絞痛只出現(xiàn)在心前區(qū)E.胸膜性胸痛感覺(jué)來(lái)源于臟層胸膜【答案】A48、知識(shí)點(diǎn)：精神分裂癥青春型精神分裂癥的特征是A.明顯的精神運(yùn)動(dòng)紊亂和木僵交替為主B.陰性癥狀為主，注意減弱C.偏執(zhí)性妄想D.精神活動(dòng)的全面紊亂和瓦解E.持續(xù)存在陰性癥狀或某些個(gè)別的陽(yáng)性癥狀，意志減退【答案】D49、關(guān)于女性內(nèi)生殖器的解剖結(jié)構(gòu)，以下哪項(xiàng)正確A.圓韌帶起于子宮兩側(cè)外角，止于腹股溝B.闊韌帶在子宮兩側(cè)，與子宮體肌纖維相連C.卵巢固有韌帶在子宮角后方，使子宮傾向后方D.主韌帶橫行于宮頸兩側(cè)和骨盆側(cè)壁之間，又稱宮頸橫韌帶E.宮骶韌帶起自宮頸后面，附著于第4、5骶椎前的筋膜【答案】D50、男性，71歲，吸煙患者。反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促40余年，胸悶、心悸2年，加重伴發(fā)熱1周，昏睡3小時(shí)入院。入院后查體BP140/90mmHg，嗜睡狀，呼之能應(yīng)，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，口唇發(fā)紺，雙肺可聞及干、濕啰音，心率120次/分，期前收縮3次分，下肢凹陷性水腫。假設(shè)上述診斷慢性肺源性心臟病，補(bǔ)充體檢時(shí)還可出現(xiàn)的最主要體征是A.心音強(qiáng)弱快慢不等B.心界向左下擴(kuò)大C.心界向左、右兩側(cè)擴(kuò)大D.肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)E.心尖區(qū)可聞及3/6級(jí)粗糙吹風(fēng)樣全收縮期雜音【答案】D大題（共10題）一、病例摘要：患者，男性，67歲，因右側(cè)肢體麻木無(wú)力1天入急診。患者于昨日早飯后無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木無(wú)力，持續(xù)20分鐘自行緩解，未重視診治。至中午時(shí)再次出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力，家屬發(fā)現(xiàn)其言語(yǔ)欠清，右側(cè)口角流涎，上述癥狀持續(xù)未緩解，遂來(lái)我院急診就診。既往高血壓病史5年，服藥控制。查體：血壓150／90mmHg，心率78次／分。神清，應(yīng)答切題，右側(cè)鼻唇溝淺，示齒右側(cè)口角低，雙眼閉目有力，上視額紋對(duì)稱。右側(cè)面部針刺覺(jué)減退，伸舌右偏。構(gòu)音欠清，雙軟腭提升對(duì)稱有力。余顱神經(jīng)(-)。右側(cè)上下肢肌力Ⅳ級(jí)，肌張力對(duì)稱正常，腱反射右>左，右側(cè)Babinski征(+)，Chaddock征(+)，左側(cè)(-)。右側(cè)半身針刺覺(jué)減退。頸無(wú)抵抗。輔助檢查：血常規(guī)，肝腎功能正常，頭顱CT未見(jiàn)異常。【答案】分析步驟：1．診斷及診斷依據(jù)本例初步診斷是：腦梗死。其診斷依據(jù)是：(1)老年男性，高血壓病史，在發(fā)病前有TIA病史。(2)臨床表現(xiàn)為偏癱和偏身感覺(jué)障礙的局灶性神經(jīng)體征，查體見(jiàn)中樞性面舌癱和同側(cè)偏癱，偏身感覺(jué)障礙，偏側(cè)病理征，腦膜刺激征陰性。(3)輔助檢查CT未見(jiàn)到病灶2．鑒別診斷(1)TIA患者病程持續(xù)時(shí)間較TIA時(shí)間長(zhǎng)。(2)腦出血小量的腦出血臨床表現(xiàn)和腦梗死相同，通過(guò)頭顱CT的檢查可鑒別。3．進(jìn)一步檢查根據(jù)診斷和鑒別診斷，為下一步的治療可作以下檢查：(1)TCD了解顱內(nèi)外血管的血流情況。(2)頸部血管超聲。(3)頭顱MRI和MRA。(4)必要時(shí)DSA如通過(guò)非創(chuàng)性檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外動(dòng)脈的狹窄，可通過(guò)DSA直觀地發(fā)現(xiàn)狹窄的部位和程度，可進(jìn)行侵入性治療。二、病史采集簡(jiǎn)要病史：男性，32歲，右下腹部絞痛伴惡心4小時(shí)。要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。【答案】初步診斷：尿路結(jié)石。（總分15分）（一）現(xiàn)病史（10分）1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）①疼痛性質(zhì)和特點(diǎn)：包括疼痛部位，疼痛強(qiáng)度（絞痛？隱痛？頓痛？），有無(wú)向四周放射，持續(xù)性痛還是陣發(fā)性痛。（3分）②發(fā)病誘因，伴隨癥狀，如尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿中斷、發(fā)熱、嘔吐等。（3分）③飲食、睡眠、二便、體重變化情況。（2分）2．診療經(jīng)過(guò)（2分）①是否到過(guò)醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查。（1分）②有無(wú)治療，治療的情況及效果如何。（1分）（二）相關(guān)病史（3分）1．有無(wú)藥物過(guò)敏史。（1分）2．既往有無(wú)類似發(fā)作及腹部手術(shù)史。（1分）3．有無(wú)高尿酸病史及甲旁亢等病史，平素有無(wú)排尿困難。（1分）（三）問(wèn)診技巧（2分）三、病歷摘要男性，69歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1天。6年前因"膽囊結(jié)石、膽囊炎"行膽囊造瘺術(shù)，3個(gè)月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。3年前開(kāi)始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進(jìn)食油膩后引起，無(wú)發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無(wú)黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。1天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高熱，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。既往無(wú)心臟、肝、腎疾患，無(wú)肝炎或結(jié)核史。查體：T39℃，P88次／分，BP100/70mmHg。神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見(jiàn)右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛，無(wú)肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30μmol/L，直接膽紅素14.90μmol/L，余肝功能、電解質(zhì)均在正常范圍，Hb150g/L，WBC29.7×10【答案】分析參考（總分22分）1．診斷及診斷依據(jù)（8分）(1)診斷①膽總管結(jié)石②并發(fā)：化膿性膽管炎；梗阻性黃疸(2)診斷依據(jù)①反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征。②直接膽紅素(DBIL)及WBC升高。③有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史。2．鑒別診斷（6分）(1)膽道損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻。(2)膽道下端腫瘤。3．進(jìn)一步檢查（4分）(1)B超、CT。四、病例摘要：患者，男性，20歲，學(xué)生，因發(fā)熱、食欲減退、惡心3周，皮膚黃染2周入院?；颊?周前無(wú)明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃，無(wú)發(fā)冷和寒戰(zhàn)，不咳嗽，但感全身不適、乏力、食欲減退、惡心、右上腹部不適，無(wú)嘔吐，曾服感冒藥無(wú)好轉(zhuǎn)。2周前家人發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，尿色亦黃，無(wú)皮膚瘙癢，睡眠稍差，大便正常，發(fā)病以來(lái)體重?zé)o明顯變化。既往體健，無(wú)肝炎及膽囊炎和膽石癥史，無(wú)藥物過(guò)敏史。無(wú)輸血史，無(wú)疫區(qū)接觸史。查體：T37．8℃，P84次／分，R18次／分，BP120／80mmHg。一般情況可，皮膚略黃，無(wú)蒼白和出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，鞏膜黃染，結(jié)膜無(wú)蒼白，咽(-)，心肺(-)，腹平軟，肝肋下2．5cm，質(zhì)軟，輕壓痛和叩擊痛，脾側(cè)位肋下剛觸及，移動(dòng)性濁音(-)，下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb126g／L，Ret1．0％，WBC5．2×10【答案】分析步驟：1．診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：急性黃疸型病毒性肝炎。其診斷依據(jù)是：(1)有發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心和右上腹不適等黃疸前期表現(xiàn)，1周后出現(xiàn)黃疸。(2)查體見(jiàn)皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛。(3)化驗(yàn)?zāi)虺矢渭?xì)胞性黃疸。2．鑒別診斷與其他原因黃疸鑒別。(1)溶血性黃疸一般伴貧血，Ret升高，尿膽紅素(-)，血清間接膽紅素增高。(2)肝外阻塞性黃疸有膽石癥、胰頭癌等引起肝外阻塞性黃疸的病因，常伴皮膚瘙癢，糞便呈陶土色，尿膽原(-)，血清直接膽紅素增高，而間接膽紅素正常。3．進(jìn)一步檢查根據(jù)初步診斷和鑒別診斷，為確診肝炎和病毒的類型應(yīng)作：(1)肝功能和血清膽紅素測(cè)定。(2)肝炎病毒學(xué)指標(biāo)檢查。(3)腹部B超觀察肝脾情況。4．治療原則(1)一般治療休息、多種維生素、嚴(yán)禁飲酒等。五、【病例摘要】患者男性，40歲。主訴：漸進(jìn)性活動(dòng)后呼吸困難3年，下肢水腫2個(gè)月?，F(xiàn)病史：3年前，勞動(dòng)時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1h稍有緩解。以后自覺(jué)體力日漸下降，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無(wú)心前區(qū)痛。2個(gè)月前感冒后咳嗽，咳白色黏痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢水腫，腹脹加重而來(lái)院。20余年前發(fā)現(xiàn)血壓高（160/105mmHg），未經(jīng)任何治療；無(wú)結(jié)核、肝炎病史，無(wú)長(zhǎng)期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，20支/天，不飲酒。查體：T37.1℃，P94次/分，R20次/分，BP160/95mmHg，神清，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩診呈清音，左肺可聞及細(xì)濕啰音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不齊，心前區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下3cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征（+），脾未觸及，移動(dòng)濁音（-），腸鳴音減弱；雙下肢明顯凹陷性水腫。輔助檢查：Hb129g/L，WBC6.7×10【答案】分析1.診斷及診斷依據(jù)（8分）（1）診斷①高血壓病（2級(jí)，極高危險(xiǎn)組）。②心力衰竭（心功能Ⅳ級(jí)）。③肺部感染。（2）診斷依據(jù)①高血壓病有高血壓病史20年，現(xiàn)血壓160/95mmHg。②心力衰竭左心衰，有夜間憋醒，不能平臥；右心衰竭，有頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，雙下肢水腫；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大。③肺部感染咳嗽，咳痰，發(fā)熱，一側(cè)肺有細(xì)小濕啰音。2.鑒別診斷（5分）①冠心病。②擴(kuò)張型心肌病。③風(fēng)濕性心臟?。ǘ獍觋P(guān)閉不全）。六、病例摘要：患者，男性，36歲，干部，因發(fā)熱、腹痛、膿血便3天來(lái)診?；颊咭虺霾钣胁粷嶏嬍秤?天前回來(lái)后突然發(fā)熱，體溫38．2℃，畏冷，無(wú)寒戰(zhàn)，同時(shí)有下腹部陣發(fā)性疼痛和腹瀉，大便每天10余次至數(shù)十次，為少量膿血便，以膿為主，無(wú)特殊惡臭味，伴里急后重，無(wú)惡心和嘔吐，自服黃連素和退熱藥無(wú)好轉(zhuǎn)。發(fā)病以來(lái)進(jìn)食少，睡眠稍差，體重似略下降(具體未測(cè))，小便正常。既往體健，無(wú)慢性腹痛、腹瀉史，無(wú)藥物過(guò)敏史。無(wú)疫區(qū)接觸史。查體：T38．5℃，P96次／分，R20次／分，BP120／80mmHg。急性熱病容，無(wú)皮疹和出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無(wú)黃染，咽(-)。心肺(-)，腹平軟，左下腹有壓痛，無(wú)肌緊張和反跳痛，未觸及腫塊，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音5次／分。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb124g／L，WBC16．4×10【答案】分析步驟：1．診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：急性細(xì)菌性痢疾。其診斷依據(jù)是：(1)不潔飲食后急性起病，發(fā)熱、下腹痛、膿血便，伴里急后重。(2)查體見(jiàn)急性熱病容，發(fā)熱38．5℃，左下腹有壓痛，腸鳴音活躍。(3)血WBC數(shù)和中性比例增高，糞便常規(guī)見(jiàn)WBC多數(shù)／HP。2．鑒別診斷(1)急性阿米巴痢疾暗紅色果醬樣便，明顯腥臭味，重者呈血便，全身癥狀輕，右下腹有壓痛，糞便檢查能發(fā)現(xiàn)溶組織阿米巴滋養(yǎng)體。(2)其他急性腸道細(xì)菌感染最主要鑒別是從糞便中檢出不同的病原體。3．進(jìn)一步檢查根據(jù)初步診斷與鑒別診斷，為確診應(yīng)作：(1)糞便細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢出痢疾桿菌為確診依據(jù)。(2)糞便找溶組織阿米巴滋養(yǎng)體。4．治療原則(1)病原治療首選氟喹諾酮類藥物，并應(yīng)參照細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)選藥。(2)對(duì)癥治療。七、病例摘要：患者，男性，40歲，農(nóng)民，因多食、多飲、消瘦半年，雙下肢麻木半個(gè)月來(lái)診?；颊甙肽昵盁o(wú)明顯誘因逐漸食量增加，由原來(lái)每天400g逐漸增至500g以上，最多達(dá)750g，而體重逐漸下降，半年內(nèi)下降達(dá)5kg以上，同時(shí)出現(xiàn)煩渴多飲，伴尿量增多，曾看過(guò)中醫(yī)，服中藥治療1個(gè)多月無(wú)好轉(zhuǎn)，未驗(yàn)過(guò)血。半個(gè)月來(lái)出現(xiàn)雙下肢麻木，有時(shí)呈針刺樣疼痛。病后二便正常，睡眠好。既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史和家族史無(wú)特殊。查體：T36℃，P80次／分，R18次／分，BP130／80mmHg。無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，鞏膜無(wú)黃染，雙眼晶狀體透明無(wú)混濁，甲狀腺(-)。心肺(-)，腹平軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫，感覺(jué)減退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。實(shí)驗(yàn)室檢查：。Hb125g／L，wBC6．5×10【答案】分析步驟：1．診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：糖尿病2型伴糖尿病末梢神經(jīng)炎。其診斷依據(jù)是：(1)病史中有典型糖尿病癥狀即多食、多飲、多尿和消瘦，而起病緩慢和相對(duì)較輕支持2型糖尿病。(2)尿糖(+++)，空腹血糖>7．0mmol／L。(3)雙下肢麻木，有針刺樣疼痛，檢查感覺(jué)減退，膝腱反射消失，支持糖尿病末梢神經(jīng)炎診斷。2．鑒別診斷(1)糖尿病1型起病較快，病情重，易出現(xiàn)酮癥等。(2)甲狀腺功能亢進(jìn)有多食、消瘦，但常有怕熱，而一般無(wú)多飲，甲狀腺呈腫大伴血管雜音等容易鑒別。3．進(jìn)一步檢查(1)檢查血脂，定期監(jiān)測(cè)血糖變化。(2)24小時(shí)尿糖定量。(3)眼底檢查。(4)肝腎功能檢查。4．治療原則八、【病例摘要】患者女性，55歲。主訴：發(fā)熱伴咳嗽4天?，F(xiàn)病史：患者4天前淋雨受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)39.5℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色黏痰。無(wú)胸痛，無(wú)痰中帶血，無(wú)咽痛及關(guān)節(jié)痛。門(mén)診應(yīng)用退熱、止咳藥后，體溫仍高，波動(dòng)在38～40℃。體格檢查：體溫（T）38.6℃，脈搏（P）95次/分，呼吸頻率（R）20次/分，BP121/82mmHg。神志清，精神差，全身皮膚無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼結(jié)膜充血，咽無(wú)充血，扁桃體不大。頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺不大，氣管居中。胸廓無(wú)畸形，左上肺叩濁音，觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞及濕啰音。心界不大，心率95次/分，律齊，無(wú)雜音。腹軟，肝脾未觸及。輔助檢查：血紅蛋白（Hb）130g/L，白細(xì)胞11.7×10【答案】分析1.診斷及診斷依據(jù)（8分）（1）診斷：左側(cè)肺炎（肺炎球菌肺炎）。（2）診斷依據(jù)①發(fā)病前有受涼的誘因。②發(fā)病急，有寒戰(zhàn)、高熱等全身癥狀；有咳嗽、咳白色黏痰等呼吸道癥狀。③左上肺叩濁，語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞及濕啰音。④化驗(yàn)血常規(guī)示W(wǎng)BC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高。2.鑒別診斷（5分）①其他類型肺炎，如干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等。②急性肺膿腫。③肺癌。3.進(jìn)一步檢查（4分）①X線胸片。九、病歷摘要：