危險(xiǎn)作業(yè)申請(qǐng)表

危險(xiǎn)作業(yè)申請(qǐng)表編號(hào)：危險(xiǎn)作業(yè)高空暫時(shí)用電動(dòng)火受限空間其余作業(yè)作業(yè)作業(yè)作業(yè)種類□□■□□□申請(qǐng)部門工程部申請(qǐng)人作業(yè)地址大堂平開門維修作業(yè)10：00-14:00時(shí)間現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)人員監(jiān)護(hù)人申請(qǐng)?jiān)桑捍筇闷介_門維修作業(yè)內(nèi)容及落實(shí)的防備舉措：焊接不銹鋼，準(zhǔn)備滅火器，電路防備，看火人防備現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人確認(rèn)署名：2017年12月29日聯(lián)系電話：危險(xiǎn)作業(yè)前，安全管理人員現(xiàn)場(chǎng)檢查確認(rèn)：署名：年代日安全員建議：署名：年代日備注暫時(shí)用電作業(yè)允許證編號(hào)申請(qǐng)作業(yè)公司工程名稱施工公司施工地址用電設(shè)備及功率電源接入點(diǎn)工作電壓暫時(shí)用電人電工證號(hào)暫時(shí)用電時(shí)間從年月日時(shí)分至年月日時(shí)分序號(hào)主要安全措施確認(rèn)人署名安裝暫時(shí)線路人員擁有電工作業(yè)操作證在防爆場(chǎng)所使用的暫時(shí)電源、電氣元件和線路達(dá)到相應(yīng)的防2爆等級(jí)要求暫時(shí)用電的單相和混用線路采納五線制暫時(shí)用電線路架空高度在裝置內(nèi)不低于米，道路不低于5米暫時(shí)用電線路架空進(jìn)線不得采納裸線，不得在樹上或腳手架5上架設(shè)暗管埋設(shè)及地下電纜線路設(shè)有“走向標(biāo)記”和“安全標(biāo)6志”，電纜埋深大于米現(xiàn)場(chǎng)暫時(shí)用電配電盤、箱有防雨舉措暫時(shí)用電設(shè)備安有漏電保護(hù)器，挪動(dòng)工具、手持工具應(yīng)一機(jī)8一閘一保護(hù)用電設(shè)備、線路容量、負(fù)荷切合要求其余增補(bǔ)安全舉措暫時(shí)用電公司建議部門安全員建議供電履行公司建議年月日年月日年月日年月日竣工查收時(shí)分署名：高處作業(yè)允許證（級(jí)）編號(hào)施工公司所屬公司工程部施工地址大樓外墻作業(yè)內(nèi)容大樓外墻瓷磚修理填寫人作業(yè)人作業(yè)高度50米動(dòng)工時(shí)間年月日時(shí)分序號(hào)主要安全措施確認(rèn)人署名1作業(yè)人員身體條件切合要求√2作業(yè)人員著裝切合工作要求√3作業(yè)人員佩帶安全帶√4作業(yè)人員攜帶有工具袋√作業(yè)人員佩帶：A過濾式呼吸器B．空氣式呼吸器6現(xiàn)場(chǎng)搭設(shè)的腳手架、防備圍欄切合安全規(guī)程√垂直分層作業(yè)中間有隔絕設(shè)備8梯子或軟梯切合安全規(guī)程規(guī)定√在石棉瓦等不承重物上作業(yè)應(yīng)搭設(shè)并站在固定承重板上高處作業(yè)有充分照明，安裝暫時(shí)燈、防爆燈1130米以長(zhǎng)進(jìn)行高處作業(yè)裝備通信、聯(lián)系工具√增補(bǔ)佩帶安全帶保護(hù)，地面隔絕舉措危害高空墜物辨別施工作業(yè)負(fù)責(zé)人建議屬地部門現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人建議屬地部門領(lǐng)導(dǎo)審批建議年代日

年代

日

年代日竣工查收：

年代

日

時(shí)

分署名：注：1.與本次作業(yè)相關(guān)的詳細(xì)舉措在序號(hào)上劃“√”。所屬公司是指公司部下部門。填寫人為施工公司安全員。全部人員應(yīng)親身確認(rèn)署名。主要安全舉措由施工作業(yè)負(fù)責(zé)人確認(rèn)署名。屬地部門現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人由班長(zhǎng)或其余負(fù)責(zé)人確認(rèn)署名；屬地部門領(lǐng)導(dǎo)由部門領(lǐng)導(dǎo)確認(rèn)署名。危害辨別由填表人確認(rèn)署名；增補(bǔ)舉措由屬地部門現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人確認(rèn)署名；竣工查收由屬地部門現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人在存根上署名。動(dòng)火作業(yè)允許證記錄編號(hào)申請(qǐng)公司工程部申請(qǐng)人用火部位大堂平開門維修及內(nèi)容用火人特別工種類型及編號(hào)監(jiān)火人監(jiān)火人職工種電工采樣檢測(cè)采樣點(diǎn)剖析結(jié)果剖析人時(shí)間用火時(shí)間2017年11月02日14時(shí)00分至2017年11月02日17時(shí)00分序號(hào)用火主要安全舉措確認(rèn)人署名用火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理潔凈，水洗合格，達(dá)到用火條件斷開與用火設(shè)備相連結(jié)的全部管線，加盲板（1）塊用火點(diǎn)四周（最小半徑15米）的下水井、地漏、地溝、電纜溝等3已消除易燃物，并已采納覆蓋、鋪沙、水封等手段進(jìn)行隔絕高處作業(yè)應(yīng)采納防火花飛濺舉措消除用火點(diǎn)四周易燃物電焊回路線應(yīng)接在焊件上，把線不得穿過下水井或與其余設(shè)備搭接7乙炔氣瓶（嚴(yán)禁臥放）、氧氣瓶與火源間的距離不得少于10米現(xiàn)場(chǎng)裝備消防帶（0）根，滅火器（2）臺(tái)。其余安全舉措危害辨別：易燃施工公司申請(qǐng)用火屬地安保部建議副總經(jīng)理建議安全負(fù)責(zé)人建議部門建議年月日年月日年月日年月日竣工署名年月日時(shí)分查收注：1.與本次用火相關(guān)的詳細(xì)舉措在序號(hào)上劃“√”。申請(qǐng)人為班組長(zhǎng)，并負(fù)責(zé)填寫未指定文表內(nèi)容。用火人、監(jiān)火人應(yīng)親身署名；采樣點(diǎn)由安全員署名；采樣時(shí)間、剖析結(jié)果、剖析人由剖析人員署名。序號(hào)1至7由用火人員確認(rèn)署名；序號(hào)8由監(jiān)護(hù)