重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持

關(guān)于重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持第1頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、重癥病人為什么要開展?fàn)I養(yǎng)支持

第2頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中常見營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率~營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報(bào)道發(fā)生率最高可達(dá)到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.第3頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月營(yíng)養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營(yíng)養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動(dòng)力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長(zhǎng)HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.需要營(yíng)養(yǎng)支持治療第4頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月營(yíng)養(yǎng)不良的后果

EffectsofMalnutrition呼吸功能正常營(yíng)養(yǎng)不良呼吸肌變薄第5頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月營(yíng)養(yǎng)不良的后果

EffectsofMalnutrition心臟功能正常營(yíng)養(yǎng)不良心肌變薄第6頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月營(yíng)養(yǎng)支持目的第7頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月在重癥患者的綜合治療中，保證灌注與氧合是我們的重要措施。灌注與氧合的目的是維持與改善全身各器官組織的新陳代謝，而代謝的底物以及部分代謝過(guò)程的調(diào)理，需要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。第8頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持目的1.供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。2.調(diào)節(jié)代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。3.減少患者凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥。發(fā)揮著“藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)”的重要作用.第9頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.第10頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、重癥患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估第11頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高，營(yíng)養(yǎng)不良已成為預(yù)測(cè)重癥患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)的重要因素，影響并發(fā)癥和病死率。實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療前，首先要對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估。第12頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床常用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)傳統(tǒng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)主觀整體評(píng)估（SGA）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002）營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估表（MNA）簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)精選法（MNA-SF）缺點(diǎn)：適用于普通患者、圍術(shù)期患者，方法繁瑣、耗時(shí)，實(shí)際應(yīng)用性不高。營(yíng)養(yǎng)獲益評(píng)估（NUTRIC）：針對(duì)重癥病人第13頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)傳統(tǒng)指標(biāo)評(píng)估六大方面的評(píng)估：病史與診斷實(shí)驗(yàn)室營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)體格檢查人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)食管/營(yíng)養(yǎng)攝入情況功能學(xué)評(píng)估第14頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月營(yíng)養(yǎng)評(píng)估初篩ⅠBMI＜20.5KG/㎡Ⅱ在過(guò)去的3個(gè)月中體重是否減輕Ⅲ在過(guò)去的1周飲食是否減少Ⅳ患者是否有嚴(yán)重的疾?。ɡ纾涸贗CU）注：1.如果以上任一回答“是”，請(qǐng)繼續(xù)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估終評(píng)。

2.如果全部為否，則應(yīng)每周評(píng)估一次，如擬行一次大手術(shù)，需要制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃來(lái)預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。第15頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月營(yíng)養(yǎng)評(píng)估終評(píng)（NRS-2002)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損無(wú)0分正常狀態(tài)輕1分在近3個(gè)月內(nèi)體重下降＞5%，或者在最近一周內(nèi)飲食減少到正常需求的50%~75%中2分在近2個(gè)月內(nèi)體重下降＞5%或者BMI在18.5~20.5之間，一般情況受訓(xùn)或者最近一周內(nèi)飲食減少到正常需求的25~60%重3分在近一個(gè)月neutral體重下降5%（3個(gè)月內(nèi)＞15%）或者BMI＜18.5，一般情況受損或者最近一周內(nèi)飲食減少到正常需求的0~25%疾病嚴(yán)重度無(wú)0分正常營(yíng)養(yǎng)需求輕1分髖骨骨折；慢性病尤其是存在急性并發(fā)癥；肝硬化；COPO；慢性血液透析；糖尿??；腫瘤。中2分腹部大手術(shù)；卒中；重癥肺炎；血液系統(tǒng)惡性腫瘤重3分頭顱傷；骨髓移植；重癥監(jiān)護(hù)（APACHE＞10）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損總分+疾病嚴(yán)重度總分=最終評(píng)估總分第16頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月營(yíng)養(yǎng)評(píng)估終評(píng)（NRS-2002)年齡如果≥70歲，在總分基礎(chǔ)上+1=年齡校正總分注：總分≥3分，患者具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。總分＜3分，每周進(jìn)行篩查。如果患者擬行一臺(tái)大手術(shù)，需要制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃來(lái)預(yù)防營(yíng)養(yǎng)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，亦應(yīng)進(jìn)行評(píng)分。第17頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2011年，首次提出了專門針對(duì)重癥患者的營(yíng)養(yǎng)獲益評(píng)估—NUTRIC評(píng)分。有些醫(yī)院未開展白介素-6的檢測(cè)，故推出了改良的NUTRIC評(píng)分第18頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月改良NUTRIC評(píng)分變量范圍分?jǐn)?shù)總分年齡＜5000-9**50-<751≥752APACHEII<15015-<20120-282≥283SOFA<606-<101≥102并存疾病數(shù)量0-10≥21入ICU天數(shù)0-<10≥11IL-6*0-<4000≥4001第19頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月說(shuō)明：*IL-6指標(biāo)為NUTRIC評(píng)分改良前指標(biāo)（可不作為常規(guī)指標(biāo)）；**≥6為高分值，與臨床不良預(yù)后（病死率，機(jī)械通氣）相關(guān)，而這些患者最有可能從積極的營(yíng)養(yǎng)治療中獲益；≤5為低分值，意味著有較低的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)獲益評(píng)估的意義：能識(shí)別出那些可能存在營(yíng)養(yǎng)不良的高危患者，這些患者可能獲益于積極的營(yíng)養(yǎng)支持，從而降低患者的死亡率。第20頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持原則1.重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持。2.重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始。3.重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力。4.只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。5.任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PN，PN＋EN）。第21頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月6.重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療：足量喂養(yǎng)、容許性低熱卡還是滋養(yǎng)型喂養(yǎng)？足量喂養(yǎng)仍然是大多數(shù)重癥患者的主要營(yíng)養(yǎng)方式，靜息能量消耗（REEl）：間接能量測(cè)定法、還是熱卡公式計(jì)算有著不同的差異，足量喂養(yǎng)是足量嗎？存在著一定程度的不確定性，甚至可造成過(guò)度喂養(yǎng)。容許性低熱卡（40-60%）可能適用于營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)狀況良好（如肥胖）者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)高度不耐受以及代謝指標(biāo)（如血糖）控制不理想者的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20～25kcal∕kg?day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0～35kcal∕kg?day）。滋養(yǎng)型喂養(yǎng)：是一種既能防止腸粘膜功能受損，又能顯著改善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的小劑量低速喂養(yǎng)方式。10-20ml/h。大約為目標(biāo)量的25%?？蓱?yīng)用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（如膿毒性休克），急性胃腸功能嚴(yán)重受損（如中重度急性胰腺炎）以及ARDS的重癥患者。第22頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

每日所需能量的粗略估算：基礎(chǔ)代謝：20kcal/kg（84kJ/kg）安靜基礎(chǔ)值：25～30kcal/kg（105～126kJ/kg）輕活動(dòng)：30～40kcal/kg（126～168kJ/kg）發(fā)熱或中等活動(dòng)：35～45kcal/kg（146～188kJ/kg）第23頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月熱卡需要量A3a

如果有條件且不影響測(cè)量準(zhǔn)確性的因素時(shí)，建議應(yīng)用間接能量測(cè)定(間接測(cè)熱法，indirectcalorimetry，IC)確定能量需求。A3b

根據(jù)專家共識(shí)，當(dāng)沒(méi)有IC時(shí)，我們建議使用已發(fā)表的預(yù)測(cè)公式或基于體重的簡(jiǎn)化公式(25–30kcal/kg/day)確定能量需求。2016年美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持新指南第24頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)專家共識(shí)，我們建議在全身性感染早期給予滋養(yǎng)型喂養(yǎng)策略（定義為10-20kcal/h或不超過(guò)500kcal/day），如果耐受良好，則24-48小時(shí)后開始增加喂養(yǎng)量，第一周內(nèi)達(dá)到80%目標(biāo)量。我們建議蛋白質(zhì)供給量為1.2-2.0g/kg/天。第25頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月7.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較低及基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀況正常、疾病較輕（例如NRS-2002≤3或NUTRIC評(píng)分≤5）的患者：即使不能自主進(jìn)食，住ICU的第一周不需要特別給予營(yíng)養(yǎng)治療。8.高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者（如：NRS-2002≥5或不考慮IL-6情況下NUTRIC評(píng)分≥5）或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者：1）、只要能耐受，應(yīng)在24–48小時(shí)內(nèi)盡快達(dá)到目標(biāo)量，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)再喂養(yǎng)綜合征。2）、為了讓患者在住院第一周內(nèi)從EN獲益，應(yīng)努力爭(zhēng)取于48–72小時(shí)內(nèi)提供>80%蛋白質(zhì)與能量目標(biāo)量。9.應(yīng)用喂養(yǎng)流程，推動(dòng)重癥營(yíng)養(yǎng)實(shí)踐（由李維勤教授牽頭的工作組擬定草案）第26頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

喂養(yǎng)流程第27頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)計(jì)不能經(jīng)口進(jìn)食3天以上或者存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（MAP>65mmHg，Lac<4mmol/L，且血管活性藥物逐漸減量至NE<0.2ug/min/Kg）評(píng)估胃腸功能24h內(nèi)胃腸功能正?；蜉p度損害（如AGI≤I級(jí)）初始25ml/h整蛋白EN配方胃腸功能中度損害（如AGIII-III級(jí)）初始10-15ml/h預(yù)消化EN配方胃腸功能重度損害（如AGIIV級(jí)）暫時(shí)不給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸風(fēng)險(xiǎn)低經(jīng)鼻胃管入誤吸風(fēng)險(xiǎn)高*經(jīng)鼻腸管入高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)3-5天內(nèi)啟動(dòng)PN從小劑量開始7-10天后再啟動(dòng)PN第28頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性（耐受性評(píng)分或GRV，每4-6小時(shí)評(píng)估，至少持續(xù)2次）加量*（EN耐受性評(píng)分0-1分）維持原速度（EN耐受性評(píng)分1-2分）減慢速度*（EN耐受性評(píng)分3-4分或GRV≥500ml1次）暫停或者更改EN途徑*（EN耐受性評(píng)分≥5分或GRV≥500ml*3次）每天評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性，逐漸增量（目標(biāo)熱卡25-30kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.2-2.0g/kg/d）實(shí)際熱卡攝入量（7-10天）≥目標(biāo)量的60%繼續(xù)增量，達(dá)到目標(biāo)量每天評(píng)估EN耐受性添加SPN，漸至目標(biāo)量每天評(píng)估EN耐受性減慢速度*（EN耐受性評(píng)分3-4分或GRV≥500ml1次）暫?；蛘吒腅N途徑*（EN耐受性評(píng)分≥5分或GRV≥500ml*3次）是否第29頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ASPEN腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施路徑

StandardsforNutritionSupport:AdultHospitalizedPatients[J].NutritioninClinicalPractice.2010,25(4):403-414第30頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月營(yíng)養(yǎng)途徑：更加傾向ENB2G1G2G3

對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的危重病患者，我們建議首選EN而非PN的營(yíng)養(yǎng)供給方式。

對(duì)于低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（如：NRS-2002≤3或NUTRIC評(píng)分≤5）、不適宜早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、且入ICU7天仍不能保證經(jīng)口攝食量的患者:7天后給予PN支持。

根據(jù)專家共識(shí)，確定存在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（如：NRS-2002≥5或NUTRIC評(píng)分≥6）或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者，如果EN不可行，我們建議入ICU后盡早開始PN。

無(wú)論低或高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)7-10天，如果經(jīng)EN攝入能量與蛋白質(zhì)量仍不足目標(biāo)的60%，我們推薦應(yīng)考慮給予補(bǔ)充型PN。在開始EN7天內(nèi)給予補(bǔ)充型PN，不僅不能改善預(yù)后，甚至可能有害。第31頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持第32頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性1.全面、均衡，更符合生理，操作簡(jiǎn)便；2.維護(hù)胃腸道功能，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)和胃腸激素分泌，保護(hù)腸屏障，防止細(xì)菌移位，促進(jìn)腸黏膜修復(fù)；3.有利于改善肝膽功能，沒(méi)有TPN長(zhǎng)期應(yīng)用導(dǎo)致的肝臟功能障礙；4.有利免疫調(diào)控5.經(jīng)濟(jì)又安全；6.較PN更易控制血糖第33頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月營(yíng)養(yǎng)劑形瑞代瑞能瑞素能全力百普力維沃瑞先第34頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)種類要素膳（elementaldiet）氨基酸單體：愛倫多、Vivonex(維沃）短肽類：百普素非要素膳(non-elementaldiet)整蛋白制劑：能全素、能全力、安素等勻漿飲食組件膳(modulediet)特殊應(yīng)用膳食第35頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑比較百普系列游離氨基酸制劑整蛋白制劑消化功能無(wú)需無(wú)需需要吸收功能需要需要需要滲透壓吸收通道雙單雙吸收率殘?jiān)鼰o(wú)無(wú)有第36頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥腸梗阻、腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥嚴(yán)重腹瀉，經(jīng)一般處理無(wú)改善

第37頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分表第38頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的處理第39頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良反應(yīng)的處理持續(xù)腹痛暫停EN，體格/CT檢查存在腸梗阻、腸缺血否停用EN腹瀉喂養(yǎng)相關(guān)性疾病相關(guān)性藥物相關(guān)性鑒別原因：疾病、喂養(yǎng)和藥物相關(guān)性三大類治療原發(fā)病減慢喂養(yǎng)速度、稀釋營(yíng)養(yǎng)液、保持營(yíng)養(yǎng)溫度（三度）連續(xù)2-3天留取糞常規(guī)陰性大量WBC大量RBC對(duì)癥治療2日若無(wú)改善大便培養(yǎng)及CD檢查大便培養(yǎng)、CD及腸鏡檢查明確為CD感染甲硝唑（口服，200-500mg，q6或口服，500-750mg，q8）或萬(wàn)古霉素（口服，125-500mg，q6）嘔吐、腹脹確認(rèn)床頭抬高30-45°，予以促胃動(dòng)力藥物（如胃復(fù)安或紅霉素）排除腸梗阻并予以四次促動(dòng)藥后仍無(wú)效，考慮幽門后喂養(yǎng)并且停用促動(dòng)力藥物繼續(xù)滋養(yǎng)喂養(yǎng)，并反復(fù)評(píng)估是第40頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、腸外營(yíng)養(yǎng)第41頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，華瑞決定長(zhǎng)期無(wú)償向提供生存所需的全套全靜脈營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品.

第42頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1992年4月8日，歷史將記住這一天。蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營(yíng)養(yǎng)孕育的第一人。周綺思母女的事例也因此被載入吉尼斯世界紀(jì)錄。

第43頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月適應(yīng)證:1）胃腸道功能障礙的重癥病人；2）由于手術(shù)或解剖問(wèn)題胃腸道禁止使用的重癥病人；3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等相對(duì)禁忌證（不宜給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持）：①早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電解質(zhì)與酸堿失衡；②嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦??；③急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；④嚴(yán)重高血糖尚未控制。臨床應(yīng)用第44頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不建議早期PNL6N2O5解讀

根據(jù)專家共識(shí)，我們建議當(dāng)重癥急性胰腺炎患者不能給予EN時(shí)，在胰腺炎發(fā)病一周后應(yīng)考慮使用PN。

在嚴(yán)重全身性感染或感染性休克的急性期，無(wú)論營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度如何，我們不建議給予TPN、或在早期EN的同時(shí)添加補(bǔ)充性PN。

根據(jù)專家共識(shí)，對(duì)于上消化道大手術(shù)且不能接受EN的患者，僅在預(yù)計(jì)需要PN治療7天以上時(shí)才給予PN;除非患者存在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，否則PN不應(yīng)在術(shù)后立即開始，而應(yīng)延遲至5-7天后開始。1、嚴(yán)重的全身性感染、感染性休克早期，SAP發(fā)病一周內(nèi)，不應(yīng)給予PN(無(wú)論是TPN，還是補(bǔ)充性PN.)2、按照指南意見，胃腸外科擇期手術(shù)后給予7天以內(nèi)的PN,是不必要的行為。第45頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PN劑量H7根據(jù)專家共識(shí)，當(dāng)EN耐受性提高，達(dá)到目標(biāo)能量60%以上時(shí)，我們建議經(jīng)PN途徑供給的能量可逐漸減量至終止。H2對(duì)于高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、需要PN支持的患者，我們建議住ICU第一周內(nèi)給予低熱卡PN（≤20kcal/kg/day或能量需要目標(biāo)的80%），以及充分的蛋白質(zhì)補(bǔ)充（≥1.2g/kg/day）。第46頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腸外營(yíng)養(yǎng)成分TextTextTextText碳水化合物脂肪乳劑復(fù)方氨基酸注射液電解質(zhì)維生素微量元素水第47頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月碳水化合物碳水化合物是供能的基本物質(zhì)，每克能提供16.72kj(4kcal)能量。可供靜脈輸注的碳水化合物有單糖類（葡萄糖、果糖），雙糖類（麥芽糖、蔗糖）及醇類（山梨醇、木糖醇、乙醇）。葡萄糖能夠在所有組織中代謝，提供所需要的能量，是蛋白質(zhì)合成代謝所必需的物質(zhì)，是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞等所必需的能量物質(zhì)，每天需要量＞100g。其他乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作為能量的來(lái)源，其代謝過(guò)程不需要胰島素的參予，但代謝后產(chǎn)生乳酸、尿酸，輸注量過(guò)大將發(fā)生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血癥。機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用率為0.5g/h/kg，每天最大的利用率為750g，但實(shí)際用量每天以200～400g為宜，占總熱量的50%-60%.第48頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月碳水化合物3.葡萄糖的充分利用必須依賴于胰島素，正常機(jī)體胰島素分泌功能良好，對(duì)糖代謝能自動(dòng)調(diào)節(jié)，所以輸入糖不必補(bǔ)充外源性胰島素。嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)胰島素受體與葡萄糖載體（GLUT4）的作用受到抑制，導(dǎo)致其氧化代謝障礙和利用受限，出現(xiàn)一系列內(nèi)分泌和代謝紊亂，TPN支持時(shí)需加用外源性胰島素，一般用量為8～10g糖加1unit胰島素。4.過(guò)多熱量與葡萄糖的補(bǔ)充（overfeeding），增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負(fù)擔(dān)和淤膽發(fā)生等。5.推薦意見2：葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)中主要的碳水化合物來(lái)源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。（C級(jí)）第49頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脂肪脂肪乳劑是PN支持的重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和能量來(lái)源，提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參予細(xì)胞膜磷脂的構(gòu)成。占總熱量40-50%。臨床輸注安全，一般用量為每天1～1.5g/kg。高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補(bǔ)充量應(yīng)減少輸脂肪乳劑有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①供能量大，產(chǎn)熱量高達(dá)37.62kj/g(9kcal/g)；②溶液等滲，對(duì)血管內(nèi)無(wú)損傷，可供周圍靜脈輸注；③促進(jìn)脂溶性維生素的吸收，同時(shí)提供必需脂肪酸；④在創(chuàng)傷應(yīng)激狀況下也可全部被機(jī)體利用；⑤代謝后不增加呼吸商，因此不增加肺的功能負(fù)擔(dān)；⑥與葡萄糖合用有更明顯的節(jié)氮效果。第50頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脂肪3長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（longchaintriglyceride，LCT）和中長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑（MCT∕LCT）是目前臨床上常選擇的靜脈脂肪乳劑類型（ω-6PUFA）。其濃度有：10％，20％，30％。LCT提供必需脂肪酸（EFA），由于MCT不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入線粒體，有較高氧化利用率，更有助于改善應(yīng)激與感染狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成。4.脂肪乳劑輸注速度＞0.12g∕kg·h時(shí)，將導(dǎo)致血管收縮的前列腺素（PGF-2α，TXA2）水平增加。關(guān)于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國(guó)CDC推薦指南指出：含脂肪的全營(yíng)養(yǎng)混合液（totalnutrientsadmixture，TNA）應(yīng)24小時(shí)內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)＞12小時(shí)。第51頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月推薦:脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達(dá)1～1.5g∕kg·d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。（B級(jí)）第52頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月氨基酸一般以靜脈輸注的氨基酸作為腸外營(yíng)養(yǎng)蛋白質(zhì)補(bǔ)充的來(lái)源，含各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA與NEAA的比例為1∶1～1∶3。推薦意見4：重癥病人腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.2～1.5g∕kg?day，約相當(dāng)于氮0.20～0.25g∕kg·day；熱氮比100～150kcal∶1gN。（B級(jí)）疾病不同，氨基酸的需要（量與種類）也有差異。臨床常用劑型有：為一般營(yíng)養(yǎng)目的應(yīng)用的配方為平衡型氨基酸溶液，含有各種必需氨基酸及各種非必需氨基酸，且各種氨基酸間的比例適當(dāng)，具有較好的蛋白質(zhì)合成效應(yīng)。谷氨酰胺制劑（力肽）作為腸外營(yíng)養(yǎng)的一個(gè)組成部分，是對(duì)氨基酸溶液的補(bǔ)充，它被用于那些需要補(bǔ)充谷氨酰胺的病人。

第53頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月必須氨基酸：異亮；亮；賴；纈；蛋；苯丙；蘇；色氨酸非必須氨基酸：精；組；甘；丙；天門冬；脯；絲；鉻；胱；半胱氨基酸等第54頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

谷氨酰胺是人體內(nèi)最豐富的游離氨基酸，腸粘膜和免疫細(xì)胞的能量來(lái)源，具有促進(jìn)氮平衡，保持腸粘膜完整，防止細(xì)菌移位和腸毒素入血。正常狀態(tài)下，具有非必須氨基酸特點(diǎn)，分解代謝狀態(tài)下，，是一種必須氨基酸。第55頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月維生素維持機(jī)體正常生理功能所不可缺少的營(yíng)養(yǎng)素，能調(diào)節(jié)物質(zhì)的新陳代謝。維生素分為脂溶性(A、D、E、K)和水溶性(C、B1、B2、B6、B12、煙酰胺、泛酸、葉酸等)兩大類型。推薦意見5：維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素（C級(jí)）及硒的補(bǔ)充量。（B級(jí)）第56頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月維生素（單位）聯(lián)合國(guó)RDA（美國(guó)）美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)脂溶維生素注射液水溶維生素注射液A（IU）25004000~500033000.99mgD（IU）100200~3002005μgC（mg）3045100100E（IU）——12~15109.1mgB1（mg）1.0~1.41.0~1.533B2（mg）1.3~2.01.1~1.83.63.6B6（mg）——1.6~2.04.04.0煙酸（mg）15.8~23.8204040泛酸（mg）——5~101515葉酸（μg）200400400400B12（μg）2.0355生物素（μg）——150~3006060其他成分K1，大豆油，卵磷脂，甘油甘氨酸，乙二酸四乙酸二鈉，對(duì)羥基苯甲酸甲脂成人每日維生素建議用量及常用臨床制劑第57頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月微量元素

一般微量元素在各種輸液中僅以痕跡量存在而帶入體內(nèi)，對(duì)接受全腸外營(yíng)養(yǎng)4周以上的病人必須供給微量元素。雖然人體對(duì)微量元素的需要量極少，但它們具有重要的特殊功能，應(yīng)予補(bǔ)充。最常用的復(fù)方微量元素制劑是安達(dá)美(AddamelN)，內(nèi)含鐵、鋅、錳、銅、鉻、硒、鉬、氟、碘的每天成人正常需要量。第58頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月微量元素鐵，總量3~5g，需要量1mg/d，排泄1mg/d。銅，總量100~200mg，排泄1~3.6mg/d鋅，總量2.3g，需要量10~15mg/d硒，總量14~21mg錳，總量12~20g鉬，總量9mg碘，總量30mg鉻，總量6~10mg，血清濃度0.01~0.03μg/L氟，總量2.6g鈷，總量1.1~1.3mg第59頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月安達(dá)美

成人推薦劑量為每日10ml（1安瓿）

氯化鉻(CrCl3·6H2O)53.3μg氯化銅(CuCl2·2H2O)3.4mg氯化鐵(FeCl3·6H2O)5.4mg氯化錳(MnCl2·4H2O)0.99mg鉬酸鈉(Na2MoO4·2H2O)48.5μg亞硒酸鈉(Na2SeO3·5H2O)105μg氯化鋅(ZnCl2)13.6mg碘化鉀(KI)166μg氟化鈉(NaF)2.1mg第60頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月電解質(zhì)電解質(zhì)主要用于維持水鹽代謝平衡和酸堿平衡，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境恒定。每天靜脈基本用量為鈉1.0～1.4mmol/kg、鉀0.7～0.9mmol/kg、鎂0.04mmol/kg、鈣0.11mmol/kg、磷0.15mmol/kg、氯1.3～1.9mmol/kg。第61頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月水水是人體的重要組成部分，占總體重的60%，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和正常代謝，人體只能忍受短時(shí)間的失水狀態(tài)，缺水3～4天就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重脫水，當(dāng)脫水量超過(guò)體內(nèi)總水分量的40%