輸血不良反應(yīng)

關(guān)于輸血不良反應(yīng)第1頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

輸血不良反應(yīng)一、概念在輸血過(guò)程中或輸血后受血者發(fā)生了用原來(lái)的疾病不能解釋的、新的癥狀和體征。

原因：主要是免疫反應(yīng)，因血型抗原系統(tǒng)復(fù)雜。其次是一些非免疫因素引起，如細(xì)菌污染，空氣栓塞等。第2頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、分類(lèi)即發(fā)反應(yīng)：輸血期間或輸血后24小時(shí)內(nèi)。按時(shí)間遲發(fā)反應(yīng)：輸血24小時(shí)后，甚至數(shù)十天。免疫反應(yīng)：發(fā)病與免疫因素有關(guān)。按免疫學(xué)非免疫反應(yīng)：發(fā)病與免疫因素?zé)o關(guān)。三、發(fā)生率無(wú)確切資料，各家報(bào)告發(fā)生率相差較大，且數(shù)字偏低。第3頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

表1輸血不良反應(yīng)的分類(lèi)即發(fā)反應(yīng)遲發(fā)反應(yīng)免發(fā)熱反應(yīng)溶血反應(yīng)疫過(guò)敏反應(yīng)移植物抗宿主病性溶血反應(yīng)輸血后紫癜反輸血相關(guān)的血細(xì)胞或血漿蛋白應(yīng)急性肺損傷同種異體免疫細(xì)菌污染反應(yīng)含鐵血黃素沉著癥或血色病非循環(huán)超負(fù)荷血栓性靜脈炎免空氣栓塞疫出血傾向輸血傳播的疾?。ㄝ斞獋魅静。┬澡蹤此嶂卸救纾焊窝?、艾滋病等反非免疫性溶血反應(yīng)應(yīng)電解質(zhì)紊亂肺微血管栓塞第4頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

表2403次輸血反應(yīng)分析*

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反應(yīng)類(lèi)型反應(yīng)率（%）

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發(fā)熱反應(yīng)52.1（210/403）過(guò)敏反應(yīng)42.6（172/403）溶血反應(yīng)4.5（18/403）循環(huán)負(fù)荷過(guò)重0.7（3/403）

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*美國(guó)芝加哥醫(yī)療中心報(bào)告第5頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

表3某院5個(gè)月輸血反應(yīng)率

輸血人次反應(yīng)人次反應(yīng)率(%)內(nèi)科病房1242016.1內(nèi)科門(mén)診63711.1

外科8011.3婦產(chǎn)科60813.3

兒科6169.8手術(shù)室6611.5傳染病科3226.3五官科900

合計(jì)425459.1第6頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

表4各種血液成分的輸血反應(yīng)率*

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成分反應(yīng)率（%）

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全血1.06

白細(xì)胞6.49

濃縮紅細(xì)胞0.88

洗滌或冰凍紅細(xì)胞0.47

血小板0.40

血漿0.44

——————————————————————————————*加拿大多倫多三所醫(yī)院綜合報(bào)告

第7頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

表5各類(lèi)紅細(xì)胞制品輸血反應(yīng)率

種類(lèi)受血者人次反應(yīng)人次反應(yīng)率(%)濃縮紅細(xì)胞235151910.81少白細(xì)胞紅細(xì)胞3731170.46洗滌紅細(xì)胞280520.07冰凍紅細(xì)胞276730.11第8頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

表6輸血死亡328例原因分析*反應(yīng)類(lèi)型死亡人數(shù)死亡率(%)溶血反應(yīng)18255.5

丙肝4413.4

乙肝267.9急性肺水腫3310.1過(guò)敏性休克72.1

艾滋病30.9TA-GVHD10.3體外溶血61.8*美國(guó)FDA報(bào)告1976～1985年輸血死亡數(shù)第9頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng)(FNHTR)一、病因1．致熱原：極其少見(jiàn)；2．免疫反應(yīng)：國(guó)內(nèi)比較多見(jiàn)。白細(xì)胞多次輸入HLA不相合的血小板白細(xì)胞抗體為主，其次為血小板抗體。二、癥狀與體征輸血開(kāi)始15分鐘～2小時(shí)內(nèi)，突然發(fā)熱、寒戰(zhàn)、體溫38～41℃，血壓多無(wú)變化。

注意與輕癥溶血反應(yīng)和細(xì)菌污染血反應(yīng)鑒別。第10頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

表7FNHTR與細(xì)菌污染血反應(yīng)鑒別

FNHTR細(xì)菌污染血反應(yīng)發(fā)熱有有寒戰(zhàn)有有血壓無(wú)變化低血壓或休克皮膚充血無(wú)有對(duì)癥處理很快緩解無(wú)效第11頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

三、預(yù)防

1．采、輸血器具和制劑應(yīng)無(wú)致熱原；2.采血和輸血應(yīng)無(wú)菌操作；3.反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)者應(yīng)選用：

(1)少白細(xì)胞的紅細(xì)胞；

(2)洗滌紅細(xì)胞；

(3)床邊或血庫(kù)型白細(xì)胞過(guò)濾器。第12頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月過(guò)敏反應(yīng)一、病因

(一)1gA抗體和1gA同種異型抗體：

1、1gA缺乏者：再次輸血多次輸血→類(lèi)特異性抗IgA———————→過(guò)敏性休克。

2、IgA正常者：多次輸血→1gA同種異型抗體→嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。

(二)過(guò)敏體質(zhì)：患者平時(shí)對(duì)某些物質(zhì)過(guò)敏（如花粉、牛奶、雞蛋等），輸血漿時(shí)也會(huì)引起過(guò)敏反應(yīng)。

(三)被動(dòng)獲得性抗體：如青霉素抗體（受者對(duì)青霉素過(guò)敏，而接受用過(guò)青霉素的供者血液）。第13頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、臨床表現(xiàn)

(一)輕度：皮膚瘙癢、紅斑、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫（面部居多）；(二)重度：支氣管痙攣、喉頭水腫、甚至過(guò)敏性休克。三、輸血：要輸洗滌紅細(xì)胞。輕度：（洗3次）；重度：（洗5～6次）。第14頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性溶血性輸血反應(yīng)一、原因多為ABO血型不相容輸血引起人為差錯(cuò)是其主要原因以誤認(rèn)受血者身份最為常見(jiàn)二、臨床表現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、腰背痛貧血、黃疸、尿色深警惕休克、DIC、心腎衰第15頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、治療積極預(yù)防和治療休克防止DIC和急性腎衰嚴(yán)重者盡早換血四、預(yù)防㈠重視血液標(biāo)本最好給病人佩帶腕環(huán)㈡堅(jiān)持正反定型㈢嚴(yán)格交叉配血第16頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

遲發(fā)性溶血反應(yīng)一、病因因輸過(guò)（異型）血或妊娠被免疫→再次輸血“回憶反應(yīng)”

→體內(nèi)抗體↑↑→溶血。多由ABO以外血型不合引起：Rh－E、Kidd、Duffy等血型不合較多見(jiàn)。二、癥狀與體征輸血后3～7天發(fā)熱（多為低熱）、黃疸（檸檬黃）、Hb不升高，甚至下降。多數(shù)無(wú)血紅蛋白尿（血管外溶血），易漏診。血涂片發(fā)現(xiàn)大量球形紅細(xì)胞，直接抗球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性即可確診。第17頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、預(yù)防

1．詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病人輸血史和妊娠史，并認(rèn)真填寫(xiě)在輸血申請(qǐng)單上；

2.有輸血史及妊娠史者不能只用鹽水介質(zhì)配血，還應(yīng)加用其它方法交叉配血；

3．短期內(nèi)多次輸血者，輸血前應(yīng)作抗體篩選試驗(yàn)。第18頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)

污染的細(xì)菌多為革蘭陰性桿菌，少數(shù)為革蘭陽(yáng)性桿菌和球菌。多數(shù)細(xì)菌在2～6℃生長(zhǎng)受到抑制，少數(shù)嗜冷菌可在2～6℃生長(zhǎng)，特別危險(xiǎn)。嗜冷菌和非嗜冷菌在室溫條件下能快速增殖。第19頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、病因㈠保存液、采血和輸血器具消毒不嚴(yán)，血袋有破損；㈡采血或成分制備中無(wú)菌操作不嚴(yán)格；㈢獻(xiàn)血者有菌血癥（有局部感染灶）；㈣血液貯存溫度過(guò)高（要求4±2℃）；㈤血液在貯存前或輸血前在室溫中放置太久。第20頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、臨床表現(xiàn)輕者以發(fā)熱為主。重者于輸入少量血后發(fā)生畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、血壓下降，甚至發(fā)生休克和腎衰。全麻時(shí)只有血壓下降和手術(shù)野滲血不止。

休克和皮膚充血是常見(jiàn)特征(暖休克)三、診斷㈠取血袋剩余血直接涂片和找細(xì)菌（陰性不能排除）；㈡取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)；（4℃、22℃和37℃

），二者細(xì)菌一致可確診。第21頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月循環(huán)負(fù)荷過(guò)重

短時(shí)間輸入大量血液或輸血速度過(guò)快，超過(guò)病人心臟的負(fù)荷能力，導(dǎo)致心力衰竭或急性肺水腫。常見(jiàn)原有心肺疾患、年邁體弱或兒童。一、臨床表現(xiàn)輸血中或輸血后1小時(shí)內(nèi)，病人突然呼吸困難，被迫坐起，頻咳、咯大量泡沫樣或血性泡沫樣痰、煩躁不安、大汗淋漓、兩肺布滿濕羅音等。第22頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、治療立即停止輸血，保留靜脈通道；雙下肢下垂，結(jié)扎止血帶，減少靜脈回流。5～10分鐘輪流放松止血帶;

高壓吸氧（氧氣通過(guò)30％～50％乙醇更佳）；速效利尿劑；強(qiáng)心藥物（如西地蘭）；鎮(zhèn)靜劑（可用嗎啡）；血管擴(kuò)張劑（如硝普納或酚安拉明慢速靜滴）；氨茶堿；腎上腺皮質(zhì)激素；第23頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺微血管栓塞一、病因血液在貯存過(guò)程中，由白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞碎片，與變性蛋白及纖維蛋白等形成大小不等，直徑為20～80μm的微聚物。在大量輸血時(shí)，這些微聚物可以通過(guò)孔徑為170μm的標(biāo)準(zhǔn)輸血濾器而進(jìn)入病人體內(nèi)，可廣泛阻塞肺毛細(xì)血管，造成“輸血后肺功能不全綜合征”。(非大量輸血不會(huì)引起此病）第24頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、癥狀在輸血過(guò)程中病人煩躁不安，極度呼吸困難，嚴(yán)重缺氧，甚至死亡。體外循環(huán)病人可引起腦栓塞。三、預(yù)防(一)采用微孔濾器（20～40μm）除去微聚物；(二)選用保存期短（7天內(nèi)）含微聚物少的血液；(三)選用成分輸血如少白細(xì)胞的紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞。第25頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月輸血相關(guān)性急性肺損傷

(非心源性肺水腫

)一、病因

獻(xiàn)血者因多次妊娠或輸血，產(chǎn)生抗HLA和抗粒細(xì)胞特異性抗體。如將含有此抗體的全血或血漿輸給病人，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)。二、發(fā)病機(jī)制抗體（供者）＋抗原（受者)、激活補(bǔ)體→中性粒細(xì)胞肺血管內(nèi)→聚集釋放→蛋白酶、酸性脂質(zhì)和氧自由基→肺血管內(nèi)皮損傷，通透性↑→肺水腫或ARDS。第26頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、癥狀和體征輸血后1～6小時(shí)，突然發(fā)熱、咳嗽、氣喘、紫紺、血壓↓.兩肺細(xì)濕羅音（但無(wú)心力衰竭）。X線示雙肺浸潤(rùn)。如輸血量不大或速度不快而發(fā)生酷似心衰伴急性肺水腫的表現(xiàn)，應(yīng)懷疑本病。

四、治療

停止輸血并及時(shí)作對(duì)癥處理五、預(yù)防妊娠3次以上的女性不宜作獻(xiàn)血者。（采出的血應(yīng)去除血漿，如洗滌紅細(xì)胞）。第27頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月輸血相關(guān)性移植物抗宿主病

（TA—GVHD）

TA－GVHD漏診率高，療效差，病死率〉90％。

1987年國(guó)外才首次確診。一、發(fā)病機(jī)制：較為復(fù)雜，與下列因素有關(guān)：（一）與受血者免疫狀態(tài)有關(guān)

TA－GVHD發(fā)生于免疫系統(tǒng)嚴(yán)重缺陷或嚴(yán)重抑制的受血者。（二）與輸注淋巴細(xì)胞數(shù)量有關(guān)輸入供者淋巴細(xì)胞數(shù)量越多，病情越重，死亡率越高。（三）與供受者HLA單倍型基因有關(guān)一級(jí)親屬間（父母與子女）輸血合并TA－GVHD的危險(xiǎn)性比非親屬間輸血高11～21倍。第28頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月TA-GVHD發(fā)生機(jī)理

A2A2

B8B8——————————

供者（HLA-A2、B8）

A2A3A6A4B8B14B3B7—————————————

受者1受者2

(免疫功能正常)(免疫功能抑制)

第29頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、臨床表現(xiàn)癥狀極不典型，易與藥物和放、化療副作用相混淆。臨床以發(fā)熱和皮疹多見(jiàn)。輸血后4～30天（平均21天），皮膚出現(xiàn)紅斑和細(xì)小班丘疹，逐漸向周身蔓延，伴有發(fā)熱、腹瀉、ALT升高，全血細(xì)胞減少，多死于嚴(yán)重感染。第30頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

血液輻照預(yù)防TA-GVHD

一、原理應(yīng)用血液輻照儀（器）發(fā)射出的r射線照射血液，通過(guò)控制射線劑量，選擇性地殺滅血中有免疫活性的淋巴細(xì)胞，從而防止輸血相關(guān)性移植物抗宿主病（TA-GVHD）的發(fā)生。

TA-GVHD是供者血中淋巴細(xì)胞在受者體內(nèi)植活，視受者為“異己”而排斥。第31頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、需要輻照的血液全血、紅細(xì)胞、血小板、白（粒）細(xì)胞、新鮮液體血漿（新鮮冰凍血漿及冷沉淀除外）。三、適應(yīng)證嚴(yán)重免疫損害受血者、造血干細(xì)胞移植受血者、先天性免疫缺陷受血者、早產(chǎn)兒受血者、強(qiáng)烈化療、放療受血者、宮內(nèi)輸血受血者、輸用直系親屬血受血者等。

第32頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

輸血后紫癜（PTP）本病多為妊娠過(guò)的婦女；輸血后5～10天發(fā)?。灰?、病因是受血者體內(nèi)有血小板特異性抗體（PIA1)。

*即：血小板PIA1抗原陰性者因多次妊娠或輸血產(chǎn)生PIA1抗體，再次輸入PIA1陽(yáng)性血液時(shí)，抗原與抗體形成免疫復(fù)合物，此復(fù)合物吸附在血小板表面被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞。第33頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、表現(xiàn)是血小板減少、發(fā)熱、皮膚瘀斑及其它部位出血。白種人群中2.1％為PIA1陰性，我國(guó)人群陰性者更少。

*本病為自限性疾病，發(fā)病5～10天后恢復(fù)，故報(bào)道較少。三、治療是類(lèi)固醇藥物加大劑量免疫球蛋白輸注；輸隨機(jī)供者血小板無(wú)效。第34頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

輸血與免疫抑制

1973年Opelz等首先報(bào)道：輸血誘發(fā)免疫耐受，降低對(duì)移植器官的排斥反應(yīng)，提高異體腎移植的存活率。多數(shù)研究表明：

反復(fù)多次輸血→免疫調(diào)節(jié)作用（免疫抑制）提高移植器官存活率促使腫瘤復(fù)發(fā)術(shù)后感染

第35頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

參與免疫調(diào)節(jié)的血液成分：白細(xì)胞、一些血漿成分。

大量證據(jù)顯示：全血引起的免疫抑制較紅細(xì)胞引起的明顯為高。第36頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月可能機(jī)制：⑴非特異性免疫抑制主要是輸血引起免疫調(diào)節(jié)因子的改變。白細(xì)胞介素-2（IL-2）強(qiáng)有力的免疫調(diào)節(jié)劑前列腺素E2（PGE2）第37頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月IL-2：主要由TH產(chǎn)生，功能：①參與B細(xì)胞的激活和增殖

②Tc的產(chǎn)生

③增強(qiáng)NK細(xì)胞的活性PGE2：主要由單核細(xì)胞產(chǎn)生，功能：①減少巨噬細(xì)胞Ⅱ類(lèi)抗原的表達(dá)和抗原提呈功能；

②抑制IL-2的產(chǎn)生；

③降低靶細(xì)胞對(duì)IL-2的應(yīng)答。

第38頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

輸血后

淋巴細(xì)胞單核細(xì)胞

IL-2↓PGE2↑B細(xì)胞激活和增殖障礙IL-2↓

抗體↓，NK細(xì)胞活性↓靶細(xì)胞對(duì)其應(yīng)答

免疫抑制

減少排斥反應(yīng)腫瘤復(fù)發(fā)率提高移植物的存活率術(shù)后感染率提高

第39頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月⑵特異性免疫抑制①輸血引起封閉抗體的產(chǎn)生：這種抗體可通過(guò)激活抑制性細(xì)胞或封閉淋巴細(xì)胞上的抗原特異性受體，從而影響機(jī)體的免疫功能。第40頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

②抗獨(dú)特型抗體介導(dǎo)：

輸血后機(jī)體可能產(chǎn)生抗獨(dú)特型抗體，此類(lèi)抗體可與T細(xì)胞受體結(jié)合，阻斷T細(xì)胞對(duì)移植物抗原的識(shí)別；又可激活TS細(xì)胞，從而抑制TH與TC細(xì)胞的增殖反應(yīng)。

第41頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

還有一些學(xué)者認(rèn)為：

輸血使機(jī)體單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的功能負(fù)荷過(guò)重，鐵鹽可導(dǎo)致大部分免疫功能改變。

一次輸血：一過(guò)性。多次反復(fù)：累積作用，長(zhǎng)期持續(xù)存在。

第42頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

輸血對(duì)血液腫瘤免疫功能的影響過(guò)去報(bào)道較少。

Freigerg等對(duì)兒童急性淋巴細(xì)胞白血病研究中發(fā)現(xiàn)：輸血量與治療失敗率、長(zhǎng)期無(wú)病生存率密切相關(guān)；

輸血量>7U者，無(wú)病生存率明顯降低。另一資料報(bào)道：輸血降低腫瘤病人的存活率。輸血量的中位數(shù)為2U，其中很多病人只接受了1U的血液。

第43頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

國(guó)內(nèi)一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)也研究了輸血對(duì)結(jié)腸癌病人術(shù)后免疫功能的影響，結(jié)果顯示輸血對(duì)T淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)和紅細(xì)胞免疫系統(tǒng)均產(chǎn)生抑制作用，提示輸血可能增加病人術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)。第44頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Tartter等用多因素方差分析方法分析了直腸癌病人的輸血和術(shù)后感染率的關(guān)系,結(jié)果兩者顯著正相關(guān),并呈量效關(guān)系.

一些實(shí)驗(yàn)也證實(shí)：少量輸血無(wú)提高腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)；但輸血量較大，則腫瘤復(fù)發(fā)和感染↑。這些結(jié)果提示：不必完全回避輸血，只需限制輸血次數(shù)和總輸血量。第45頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

一項(xiàng)研究表明：輸1U全血增加腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)和輸4U（或更多濃縮紅細(xì)胞）的危險(xiǎn)相當(dāng)。輸全血可增加免疫抑制的危險(xiǎn)，應(yīng)積極開(kāi)展成分輸血。

有條件的情況下應(yīng)開(kāi)展自身輸血。

第46頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)生輸血不良反應(yīng)時(shí)的處理程序（一）發(fā)生輸血反應(yīng)后（特別是懷疑溶血反應(yīng)或細(xì)菌污染血反應(yīng)）

1、立即停止輸血，同時(shí)觀察剩余血外觀；

2、采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送血庫(kù)檢測(cè)分析；

3、留取反應(yīng)后第一次尿送檢（急性溶血性輸血反應(yīng)由血管內(nèi)溶血引起，尿中含血紅蛋白）；第47頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4、搶救；5、指導(dǎo)血庫(kù)技術(shù)人員設(shè)計(jì)檢測(cè)分析程序。臨床上常常忽略的是：