鈣拮抗劑在高血壓治

關(guān)于鈣拮抗劑在高血壓治第1頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療高血壓首先必須

降壓達(dá)標(biāo)

第2頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月高血壓的危害冠心病發(fā)生率/

1000PersonYears

AnnInternMed.1961;55:33-50.高血壓增加致殘率和致死率(Framingham研究)女性男性第3頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2mmHg的血壓下降可使心血管危險(xiǎn)降低超過(guò)40%61個(gè)前瞻性、觀(guān)察性研究的薈萃分析一百萬(wàn)患者12.7million患者年

LewingtonSetal.Lancet.2002;360:1903–1913.平均收縮壓下降2mmHg卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)下降10%IHD死亡風(fēng)險(xiǎn)下降7%第4頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PaoloVerdecchia,etal.Hypertension2005;46;386-392降壓藥物預(yù)防腦卒中事件隨機(jī)組間收縮壓的差值（mmHg）CAPPPPEACEPROGRESSPROGRESSComCAMELOTEUROPAHOPEANBP2STOP2/ACE-IALLHAT/ACE-IIDNT2CAMELOTSyst-ChinaSYST-EURSTONEPREVENTCONVINCEMIDASINSIGHTNORDILSTOP2/CCBALLHAT/CCBINVESTNORDILSHELL.1.8-5051015-5051015ELISA卒中事件ORACEICCBPART-2LIKPDS39SCATNICOLEACTIONNICSVHAS

第5頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不同年齡的缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)與血壓關(guān)系Lewingtonetal.Lancet.2002;360:1903-1913.40-49years50-59years60-69years70-79years80-89years收縮壓Ageatrisk:IHDMortality(FloatingAbsoluteRiskand95%CI)2561286432168421120140160180UsualSBP(mmHg)舒張壓IHDMortality(FloatingAbsoluteRiskand95%CI)2561286432168421708090100110UsualDBP(mmHg)Ageatrisk:40-49years50-59years60-69years70-79years80-89yearsLowerIsBetter第6頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)普通高血壓患者，均應(yīng)嚴(yán)格控制：

SBP<140mmHg和DBP<90mmHg

對(duì)糖尿病和腎病患者

SBP<130mmHg和DBP<80mmHg

對(duì)老年人SBP<150mmHg和DBP<90mmHg

仍強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制血壓降壓治療的目標(biāo)（中國(guó)高血壓指南2005年修訂版）第7頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鈣拮抗劑的臨床意義與地位第8頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

鈣拮抗劑

特有的全面作用血管平滑肌的刺激與收縮機(jī)理血管平滑肌血管平滑肌收縮細(xì)胞內(nèi)信息傳導(dǎo)途徑第9頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鈣拮抗劑的分類(lèi)第一代:傳統(tǒng)型(多次給藥)

維拉帕米,地爾硫卓,硝苯地平,非洛地平第二代:新型釋放劑型(一天一次/二次)

維拉帕米SR,地爾硫卓CD,硝苯地平XL/GITS,

非洛地平ER第三代:長(zhǎng)效型1.長(zhǎng)

血漿

半衰期:

氨氯地平

2.長(zhǎng)

受體

半衰期:

拉西地平等GrossmanEetalProgressinCardiovascularDiseases2004;47:34-57第10頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鈣拮抗劑治療高血壓的優(yōu)勢(shì)老年和低腎素活性患者有較好降壓療效高鈉攝入不影響降壓療效非甾體類(lèi)抗炎癥藥物不干擾降壓作用在嗜酒的患者有顯著降壓作用適用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者抗動(dòng)脈粥樣硬化作用第11頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2007ESH-ESC：鈣拮抗劑增添優(yōu)先適應(yīng)證

優(yōu)先適應(yīng)證ESH/ESC指南2003年2007年老年單純收縮期高血壓心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化妊娠婦女左室肥厚黑人高血壓冠狀動(dòng)脈粥樣硬化GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension2007,25:1105-1187.第12頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月與其他類(lèi)降壓藥相比，二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥，是臨床使用中較安全的一類(lèi)降壓藥物絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥噻嗪類(lèi)利尿劑痛風(fēng)代謝綜合征、糖耐量異常、妊娠β受體阻滯劑哮喘房室傳導(dǎo)阻滯（2或3度）外周動(dòng)脈疾病、代謝綜合征、糖耐量異常、慢性阻塞性肺病、運(yùn)動(dòng)員或經(jīng)常鍛煉的患者鈣拮抗劑（二氫吡啶類(lèi)）快速性心律失常、心力衰竭鈣拮抗劑（維拉帕米/地爾硫卓）房室傳導(dǎo)阻滯（2或3度）心力衰竭血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑妊娠、血管神經(jīng)性水腫、高鉀血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血管緊張素受體拮抗劑妊娠、高鉀血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄利尿劑（抗醛固酮?jiǎng)┠I功能衰竭、高鉀血癥GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension2007,25:1105-1187.第13頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月降壓達(dá)標(biāo)的必然選擇

降壓藥物的聯(lián)合治療第14頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Wolf-Maieretal.Hypertension2004;43:10–17*TreatedforhypertensionBPgoalis<140/90mmHgPatients(%)EnglandSwedenGermanySpainItalyChina中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀.衛(wèi)生部、科技部、統(tǒng)計(jì)局,2004年10月12日USA約70%患者*降壓未達(dá)標(biāo)第15頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月TargetBP(mmHg)Numberofantihypertensiveagents1Trial234AASK MAP<92UKPDS DBP<85ABCD DBP<75MDRD MAP<92HOT DBP<80IDNT SBP<135/DBP<85ALLHAT SBP<140/DBP<90DBP,diastolicbloodpressure;MAP,meanarterialpressure;SBP,systolicbloodpressure.

BakrisGLetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.LewisEJetal.NEnglJMed.2001;345:851-860.CushmanWCetal.JClinHypertens.2002;4:393-405.需要聯(lián)合治療以獲降壓達(dá)標(biāo)第16頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2007ESH-ESC指南：聯(lián)合治療成為最重要的治療策略為了達(dá)到降壓目標(biāo)，大部分高血壓患者需要使用一種以上的降壓藥物。聯(lián)合治療被推薦可作為起始治療，特別是2級(jí)或3級(jí)高血壓患者，或總心血管風(fēng)險(xiǎn)處于高?；驑O高危的患者，并建議更快地調(diào)整劑量，以使病人盡快達(dá)到目標(biāo)血壓。第17頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月高血壓藥物治療的目的減少總的心血管病死率和病殘率，而不僅僅是降低血壓抗高血壓治療的策略

降壓達(dá)標(biāo)是手段，靶器官保護(hù)是關(guān)鍵第18頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2007ESH-ESC指南：及時(shí)啟動(dòng)藥物治療啟動(dòng)藥物治療啟動(dòng)藥物治療啟動(dòng)藥物治療第19頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月單藥治療： 輕度高血壓 低度或中度心血管危險(xiǎn)聯(lián)合治療： 2級(jí)或3級(jí)高血壓（BP≥160/100mmHg） 高度心血管危險(xiǎn)（BP≥130/85mmHg） 極高度心血管危險(xiǎn)（BP≥120/80mmHg）高度或極高度心血管危險(xiǎn)：糖尿病 代謝綜合征≥3種心血管危險(xiǎn)因素≥1種亞臨床器官損害：左心室肥厚 頸動(dòng)脈粥樣硬化 動(dòng)脈彈性減退 中度血清肌酐升高eGFR或Ccr降低 微量白蛋白尿/蛋白尿明確心血管病變或腎臟病變第20頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月聯(lián)合降壓治療的藥物選擇第21頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2007ESH-ESC高血壓診治指南

利尿劑受體阻斷劑受體阻斷劑ACE抑制劑鈣拮抗劑血管緊張素受體阻斷劑(ARBs)GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension2007,25:1105-1187.第22頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ASCOT：收縮壓和舒張壓mmHg6080100120140160180Time(years)Baseline0.511.522.533.544.555.5

β阻滯劑

利尿劑 CCBACEI137.7136.179.277.4Meandifference1.9mmHgLastvisitMeandifference2.7mmHgSBPDBP163.9164.194.894.586%患者接受聯(lián)合治療ASCOT=安格魯-斯堪的那維亞心臟預(yù)后試驗(yàn)Dahl?fBetal.Lancet2005:

366;

895-906第23頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ASCOT=安格魯-斯堪的那維亞心臟預(yù)后試驗(yàn);MI=心肌梗死;CHD=心血管疾病;CV=心血管.ASCOT:主要和次要終點(diǎn)有利于β阻滯劑+利尿劑有利于CCB+ACEI危險(xiǎn)比總死亡主要終點(diǎn)非致死性MI和CHD所有冠心病事件:主要終點(diǎn)+新發(fā)心絞痛+致死性/非致死性心衰致死性/非致死性卒中所有CV事件和血管重建CV死亡率0.511.5終點(diǎn)P

值 0.005 0.12 0.0048

0.0007 <0.0001 0.0017Dahl?fBetal.Lancet2005:

366;

895-906第24頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月收縮壓mmHg月5731 5387 5206 4999 4804 4285 2520 10455709 5377 5154 4980 4831 4286 2594 1075患者數(shù)ACEI/HCTZCCB/ACEI129.3mmHg130mmHg第30個(gè)月時(shí)，差值0.7mmHg,p<0.05(N=5713)(N=5733)ACCOMPLISH:CCB/ACEI降壓幅度優(yōu)于ACEI/HCTZKjeldsenSEetal.BloodPress.2008;17:260-269.INTERIMRESULTSMar08第25頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月基線(xiàn)控制率37.237.9ACEI/HCTZN=5733控制率(%)CCB/ACEIN=571310203040506070809078.581.7控制定義為<140/90mmHg第30個(gè)月時(shí)，p<0.001ACCOMPLISH:CCB/ACEI血壓控制優(yōu)于ACEI/HCTZKjeldsenSEetal.BloodPress.2008;17:260-269.INTERIMRESULTSMar08第26頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月累積事件發(fā)生率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)風(fēng)險(xiǎn)下降20%到發(fā)生第一次心血管事件的時(shí)間(天)P=0.0002ACEI/HCTZCCB/ACEI事件數(shù)650事件數(shù)526ACCOMPLISH:一級(jí)終點(diǎn)事件KaplanMeier曲線(xiàn)KjeldsenSEetal.BloodPress.2008;17:260-269.INTERIMRESULTSMar08第27頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月復(fù)合心血管發(fā)病率/死亡率首要事件伴/無(wú)冠脈重建術(shù)心血管硬終點(diǎn)

(CV死亡,非致死性MI,非致死性卒中)全因死亡RR

(95%)0.80(0.72–0.90)0.79(0.68–0.92)0.80(0.68–0.94)0.90(0.75–1.08)

0.51.02.02008年3月24日數(shù)據(jù)(ITT人群)CCB/ACEI更好ACEI/HCTZ更好ACCOMPLISH:一級(jí)終點(diǎn)及其他終點(diǎn)分析KjeldsenSEetal.BloodPress.2008;17:260-269.INTERIMRESULTSMar08第28頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月高血壓藥物治療的目的減少總的心血管病死率和病殘率，而不僅僅是降低血壓抗高血壓治療的策略

降壓達(dá)標(biāo)是手段，靶器官保護(hù)是關(guān)鍵

CCB+

RAS抑制劑：1+1>2第29頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月期待更加卓越的鈣拮抗劑

——第三代高親脂性CCB樂(lè)息平第30頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月樂(lè)息平的藥代動(dòng)力學(xué)吸收生物利用度3-59%分布蛋白結(jié)合率>90%代謝首過(guò)效應(yīng)CYP450系統(tǒng)高排泄半衰期糞便排出(大約70%)13.2-18.7小時(shí)PaulLetal.Drugs2003;63:2327-2356第31頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月樂(lè)息平

傳統(tǒng)的DHP類(lèi)鈣拮抗劑

第三代高親脂性長(zhǎng)效CCB樂(lè)息平：高膜親和作用機(jī)制第32頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月幾小時(shí)之后傳統(tǒng)的DHP類(lèi)鈣拮抗劑樂(lè)息平

樂(lè)息平

第三代高親脂性長(zhǎng)效CCB樂(lè)息平：高膜親和作用機(jī)制第33頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月a拉西地平2-4mg/d(n=11)安慰劑

(n=10)SBP(mmHg)HR(bpm)DBP(mmHg)7 12 1824 6100200180160140120601201008012010080ZitoMetal,JHyperten9(Suppl.3):S79-S83,1991小時(shí)

老年高血壓患者中，樂(lè)息平24小時(shí)高質(zhì)量平穩(wěn)降壓，有效

控制清晨血壓，且對(duì)心率影響不大7 1218 24 67 1218 24 6小時(shí)小時(shí)本研究患者的平均年齡：78.2±5.1歲第34頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月樂(lè)息平的高T/P比值峰谷收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)99%

0-5-10-15-20-25安慰劑

4mg

89%

0-5-10-15-20-25MeredithPAetal.

JCardiovascPharmacol1997;30Suppl.2:S10-4.第35頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月50150基線(xiàn)樂(lè)息平比氨氯地平降壓更有效（8周時(shí)）200100**(4mg/d)(n=40)(10mg/d)(n=40)拉西地平氨氯地平仰臥位血壓（mmHg)8周D.Lombardoetal.JCardiovascPharmacol1994;23(Suppl5):S98-S100.P<=0.011771791041048494155165第36頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月SpiekerCetal.JCardiovascPharmacol1995;25(Suppl3):s23–s26.N=2,12720015010002030401050收縮壓舒張壓周

樂(lè)息平長(zhǎng)期有效平穩(wěn)控制血壓血壓值（mmHg）第37頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月月月MalaccoE,

etal.BloodPressure.2003;12:160-167.SystolicHypertensionintheElderly:LacidipineLong-Term

study(SHELL)顯示：在80歲及以上老年高血壓患者中樂(lè)息平

長(zhǎng)期降壓的有效性

第38頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月IC50

(nmol)7004003002001000500600維生素E拉西地平維拉帕米ZanchettiA.Lacidipine.TheMonograph.Milan:AdisInternational,1997氨氯地平尼莫地平硝苯地平IC50=獲得50%最大可能抑制作用所需劑量樂(lè)息平的抗氧化作用強(qiáng)于其他CCB，是其抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用機(jī)制之一第39頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CBMmax平均變化(mm)P=0.0073(mm/年)(mm/年)*-40%-38%*

最終結(jié)果減去基線(xiàn)值ELSA研究顯示：樂(lè)息平顯著延緩無(wú)癥狀頸動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展在完成試驗(yàn)人群中進(jìn)行IMT年進(jìn)展率的比較，樂(lè)息平?

組CBMmax比對(duì)照組阿替洛爾降低40%ZanchettiA.etalCirculation.2002;106:2422-2427(n=764)(n=755)第40頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.0ELSA研究：樂(lè)息平組心腦血管事件和死亡的相對(duì)危險(xiǎn)較阿替洛爾顯示降低趨勢(shì)

心肌梗塞卒中所有死亡住院期心絞痛其他次要心血管事件所有嚴(yán)重不良事件樂(lè)息平(n=1,177)阿替洛爾(n=1,157)171433171130主要心血管事件心血管死亡8201189274131727186樂(lè)息平

較好阿替洛爾較好相對(duì)危險(xiǎn)性及