右心衰診治解讀詳解

右心衰診治解讀詳解第一頁，共29頁。背景心力衰竭是各種心血管病的共同通路，而右心衰是心衰的共同最終通路。其發(fā)病率、患病率、病殘率和死亡率均很高。目前國內(nèi)外尚沒有制定專門的右心衰診治指南和（或）專家共識，右心衰處理缺少規(guī)范，診療水平參差不齊。中華醫(yī)學會心血管病分會制定的“中國右心衰竭診斷和治療專家共識”全文2012年6月發(fā)表于《中華心血管病雜志》第40卷第6期。第二頁，共29頁。專家共識的主要內(nèi)容●右心衰竭的病因●右心衰竭的病理生理學與發(fā)病機制●右心衰竭的臨床表現(xiàn)●右心衰竭的實驗室檢查●右心衰竭的診斷、分期和分級●右心衰竭的治療●導致右心衰竭幾種主要基礎疾病的診斷和處理第三頁，共29頁。右心衰竭的定義右心衰竭（RHF）是發(fā)生在右心收縮和/或舒張功能障礙，不足以產(chǎn)生機體所需心排出量或不能形成正常充盈壓時所出現(xiàn)的一種臨床綜合征。RHF診斷至少具備兩個特征：與RHF一致的癥狀與體征；右心結構和/或功能異常或心內(nèi)壓增加的客觀依據(jù)。第四頁，共29頁。右心衰的流行病學美國右心衰患病率為5%，和左心衰相當，我國右心衰患病率尚無流行病學數(shù)據(jù)。我國先心病患者約200萬例，以每年＞10萬例速度增長，北京等農(nóng)村15歲及以上人群COPD患病率平均為3％，風心瓣膜病、特發(fā)性肺動脈高壓、肺血栓栓塞癥、結締組織病相關性肺動脈高壓等均是右心衰常見病因。冠心病和高血病等左心疾病所致慢性心力衰竭可進一步發(fā)展為肺動脈高壓和右心衰竭。第五頁，共29頁。右心衰的病因右心室壓力和/或容量負荷過度：慢性左心衰是致右室壓力負荷過重最常見原因，其他如肺栓塞、肺動脈高壓、COPD等呼吸系統(tǒng)疾病/低氧相關肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄致右室流出道梗阻等。三尖瓣、肺動脈瓣返流、房間隔缺損等先天性心臟病等可導致容量負荷過度。右心室心肌自身病變：右室梗死和缺血、右室心肌病等。心包疾病和體循環(huán)回流受阻：縮窄性心包炎、三尖瓣狹窄等。第六頁，共29頁。右心衰的病理生理學與發(fā)病機制右心室高順應性特點，其對容量負荷適應性較強，而對壓力負荷不能很好適應，有關神經(jīng)激素系統(tǒng)過度激活導致右心衰機制研究較少，推測與左心衰竭機制相似，兒茶酚胺、RAS、利鈉肽、內(nèi)皮素等神經(jīng)內(nèi)分泌因子過度活化、炎癥反應、氧化應激等導致右室心肌重構、心肌細胞凋亡、基因異常表達、水鈉潴留等。第七頁，共29頁。右心衰的臨床表現(xiàn)癥狀：勞力性呼吸困難、疲乏，消化道癥狀，浮腫，夜尿增多，心悸等。體征：原有心臟病的體征，發(fā)紺，心臟增大，病理性心音及雜音，P2亢進，Graham-Stell雜音,體循環(huán)淤血征，晚期消瘦甚至惡病質。第八頁，共29頁。右心衰的實驗室檢查心電圖、

X線胸片：無特異性應密切結合臨床。超聲心動圖：是篩查右心衰病因的重要手段，也可用于病情監(jiān)測。心肌做功指數(shù)（MPI）又稱Tei指數(shù)，定義為右室等容收縮時間（ICT）+等容舒張時間（IRT）與射血時間（ET）比值，被認為是評價右室整體功能有價值指標，且不受心率、右室形狀、前后負荷等因素影響。實時三維超聲（RT-3DE）可與MRI三維成像媲美。放射性核素顯像、磁共振成像、右心導管血流動力學檢查。六分鐘步行距離、血清BNP等。第九頁，共29頁。右心衰的診斷目前尚無國際公認診斷標準。專家委員會建議采用下述標準：存在右心衰癥狀和體征的組合。存在右心結構，功能和心腔內(nèi)壓力增高的客觀證據(jù)（主要來自影像學檢查，包括超聲心動圖，核素，磁共振等）。存在可能導致右心衰病因（尤其是左心衰，肺動脈高壓，右室心肌病變，右心瓣膜病和某些先心?。?。急性右心衰可根據(jù)引起右心衰疾?。ㄈ绶嗡ㄈ蛴倚墓＃瑢е录毙园l(fā)作的低血壓和休克而診斷。第十頁，共29頁。右心衰的分期和分級可依據(jù)類似左心衰分期劃分為四個階段：階段A:有右心衰高危因素，無心臟結構變化及心衰癥狀和體征。階段B:有右心衰或結構性變化，但無心衰癥狀。階段C:有右心衰或結構性變化，伴有右心衰癥狀和/或體征。階段D:難治性右心衰，雖積極治療，休息時也出現(xiàn)嚴重癥狀。紐約心臟病協(xié)會心功能分級（分四級）可用于右心衰竭。第十一頁，共29頁。右心衰不同階段治療原則階段A：積極治療原發(fā)病，改善生活方式，戒煙酒，加強鍛煉。階段B：強化原發(fā)病治療（瓣膜病，先心病手術，積極治療肺動脈高壓等）。與左心衰不同，第一大類肺動脈高壓致右心衰，不建議用ACEI、ARB、β-阻滯劑(可能導致體循環(huán)壓力明顯下降，矛盾性肺動脈壓升高、心衰加重、誘發(fā)肺水腫等危險)階段C：加用強心、利尿治療，可考慮起搏治療（CRT、AICD），對部分先心病、瓣膜病和慢性血栓性肺動脈高壓可行手術治療。階段D：以上治療基礎上，考慮房間隔造口術、右室輔助裝置、肺移植或心肺聯(lián)合移植。第十二頁，共29頁。一般治療去除誘因：如感染、勞累、妊娠、分娩（推薦硬膜外麻醉終止）等。SaO2＜92%者，在乘飛機時應給氧療。改善生活方式：鹽＜2g/日,戒煙酒，避孕(因雌激素可增加靜脈血栓風險，建議用避孕用具)

。氧療：可改善重要臟器缺氧，降低肺動脈阻力，減輕心臟負荷。

建議SaO2＜90%者常規(guī)氧療，肺心病PaO2＜60mmHg時，持續(xù)＞15h/日低流量氧療，維持PaO2＞60mmHg?？祻椭委煟汉粑憻捄瓦\動等專業(yè)康復治療。健康教育、心理與精神治療。第十三頁，共29頁。藥物治療●利尿劑：COPD者應避免用強利尿劑所致代謝性堿中毒，使用期間須監(jiān)測血氣分析、血電解質?！裱蟮攸S制劑：缺氧和低血鉀易發(fā)生洋地黃中毒，COPD者慎用?？鼓委煟阂蝮w循環(huán)瘀血，臥床，易合并靜脈血栓，發(fā)生肺栓塞，可用低分子肝素或華法林抗凝。●血管活性藥物：多巴酚丁胺和多巴胺?！馎CEI與β受體阻滯劑：在全心衰，ACEI能增加右室射血分數(shù)，減少右室舒張末容量，減輕右室充盈壓；β阻滯劑卡維地洛或比索洛爾能改善右室功能。第十四頁，共29頁。非藥物治療●因左右室不同步可使右心衰惡化，左右心室同步治療可改善心衰?！癯：喜RS間期明顯增寬，當QRS間期大于180ms時，易發(fā)室速和心臟猝死。治療原發(fā)病可減少室性心律失常發(fā)生，如開通狹窄冠脈，矯正心臟畸形，解除瓣膜狹窄，降低肺動脈壓，控制右心衰；對可誘發(fā)的單型室速可行射頻消融治療，對發(fā)生猝死可能性大者建議植入ICD。第十五頁，共29頁。不同基礎病導致右心衰的治療第十六頁，共29頁。肺動脈高壓與右心衰●肺動脈高壓（PH）指各病因引起肺血管床結構和/或功能改變，導致肺血管阻力進行性升高為特點的臨床綜合征。終右室擴張，心力衰竭，甚至死亡?！褚造o息狀態(tài)下右心導管所測肺動脈平均壓≥25mmHg為診斷標準?！駝用}型肺動脈高壓（PAH）是其分類中第一大類，其診斷標準是肺動脈平均壓≥25mmHg，且肺毛細血管楔壓（PCWP）≤15mmHg

。第十七頁，共29頁。2008年美國DanaPoint肺動脈高壓分類1.動脈型肺動脈高壓（PAH）1.1

特發(fā)性肺動脈高壓1.2

可遺傳性肺動脈高壓、骨形成蛋白受體、不明基因等1.3

藥物和毒物所致的肺動脈高壓1.4

相關性肺動脈高壓、結締組織病、

HIV感染、門脈高壓、先心病等1.5新生兒持續(xù)性肺動脈高壓1.6肺靜脈閉塞性疾?。≒VOD）和/或肺毛細血管瘤病(PCH)2.左心疾病所致肺動脈高壓（收縮和/或舒張功能不全、瓣膜?。?.肺部疾病和/或低氧所致肺動脈高壓（慢性阻塞性肺疾病等）4.慢性血栓栓塞性肺動脈高壓5.原因不明和/或多因素所致肺動脈高壓（血液系統(tǒng)疾病、結節(jié)病、腫瘤等）第十八頁，共29頁。肺動脈高壓右心衰治療

●基礎病因治療：先心?。ò窬C合征紅細胞壓積﹥65％時可放血治療）及時行介入或外科手術，嚴重PAH或暈厥者避免過度體力活動?！疋}通道阻滯劑：行急性肺血管反應性試驗，陽性可選CCB?！裉禺愋运幬铮呵傲协h(huán)素類、內(nèi)皮素受體拮抗劑（波生坦）、5-磷酸二酯酶抑制劑（西地那非）。●非藥物治療：經(jīng)皮球囊肺動脈擴張或支架置入術，經(jīng)皮球囊房間隔造瘺術、肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術、心肺移植術。第十九頁，共29頁。第一大類肺動脈高壓右心衰用藥注意●硝酸酯類和硝普鈉不能選擇性擴張肺動脈，反因降低主動脈及外周動脈壓加重右心缺血缺氧，增加肺動脈阻力，加快患者死亡，應避免使用?！馎CEI不能增加其運動耐量和改善血流動力學，反可因動脈壓下降而使病情惡化；β阻滯劑亦會使患者運動耐量和血流動力學惡化。第二十頁，共29頁。急性肺血栓栓塞急性右心衰治療

●一般治療：監(jiān)護、臥床、吸氧、糾正心律失常、抗休克等?！窨鼓委煟旱臀?、中危者可抗凝治療（肝素、低分子肝素），不推薦常規(guī)溶栓治療?！袢芩ㄖ委煟焊呶＃ㄐ脑葱孕菘撕?或持續(xù)低血壓）如無絕對禁忌證首選溶栓治療，常用尿激酶或rt-PA，溶栓后繼續(xù)抗凝治療，有溶栓禁忌時可用導管碎栓或外科取栓。第二十一頁，共29頁。COPD右心衰治療

●積極治療原發(fā)?。何?、解痙、平喘、祛痰、抗感染等，隨低氧改善，心功能也將改善?！窭騽壕徖?、間歇、小量、聯(lián)合、交替使用。●強心劑：對單純右心衰效果差，選速效制劑從小劑量起用?！裾约×λ帲盒┝慷喟桶罚喟头佣“坊蛎琢r(nóng)?！裱軘U張劑：使用硝普鈉等血管擴張劑時，應加大吸氧流量以克服血氧分壓下降。●合理抗凝：可用普通肝素或低分子肝素，7～10天一療程。第二十二頁，共29頁。ARDS右心衰的治療

●控制感染，合理氧療，減少毒素和缺氧對心肌損傷有助于預防和治療右心衰。

●合理機械通氣：采用小潮氣量，在保證氧合基礎上盡量降低PEEP水平。●嚴格液體管理：既保證適當灌注又減少肺水腫。●正性肌力藥：血壓正常用多巴胺、多巴酚丁胺，低血壓者用去甲腎上腺素，可與擴血管劑合用?！褡笪髅系衡}離子增敏劑，有擴血管和正性肌力作用。●合理抗凝：治療和預防ARDS者肺微小血栓形成。

●主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）：短期內(nèi)用于右心支持有效，增加冠脈血流，血壓升高，減少升壓藥使用（可致肺血管收縮）。●體外膜氧合（ECMO）：心肺轉流可降低肺動脈壓和右室負荷，減少右室充盈和射血負擔，改善左室充盈。應用期間需抗凝，高速轉流會影響血細胞，需監(jiān)測血小板和血色素。第二十三頁，共29頁。左心衰合并右心衰的治療

●一般治療：控制病因，去除誘因，適當休息，防治靜脈血栓，適當限鈉控水；低氧血癥者吸氧。●藥物治療：利尿劑、ACEI、β阻滯劑、洋地黃、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦等?！衿餍抵委煟篊RT、ICD、單獨左心輔助裝置可能加重右心負荷，建議雙心室輔助?！袷中g治療：主要目的是糾正病因（如PCI）,晚期左心衰合并右心衰無法糾正可考慮心臟移植。第二十四頁，共29頁。右心瓣膜病右心衰的治療

●三尖瓣反流：利尿劑可改善靜脈淤血，重度反流伴瓣膜結構異?；蛩幬镏委煵荒芸刂茋乐匦氖覕U張，可考慮三尖瓣成形術。因機械瓣血栓發(fā)生率高，換瓣宜選生物瓣。復發(fā)性三尖瓣反流再手術死亡率高，不常規(guī)推薦手術治療?！穹蝿用}瓣狹窄：藥物效差。輕度不必干預治療或限制運動量，5年隨訪一次。重度（跨瓣壓差>80mmHg）或癥狀性中度（跨瓣壓差50～79mmHg）可行球囊瓣膜成形術或外科瓣膜切開術?！穹蝿用}瓣反流：系肺狹手術或球囊瓣膜成形和法洛四聯(lián)征矯治術常見并發(fā)癥。利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑可改善癥狀及預后并延遲再手術。重度反流可行肺動脈瓣置換術。第二十五頁，共29頁。急性右心梗右心衰的治療

●一般治療：臥床休息、吸氧、止痛等。危重者可置Swan-Ganz管監(jiān)測RAP、PCWP等參數(shù)以指導用藥?！駜?yōu)化右室前、后負荷：無左心衰時慎用利尿劑、血管擴張劑和嗎啡，首選擴容治療?！穹€(wěn)定血流動力學：經(jīng)有效擴容后仍低血壓者，可用多巴酚丁胺、左西孟旦、多巴胺和米力農(nóng)?！窬S持房室有效順序起搏：心撲或房顫可選