四肢骨關(guān)節(jié)損傷

第十章四肢骨脊柱損傷第一頁(yè)，共六十一頁(yè)。第一頁(yè)，共61頁(yè)。本章需要掌握內(nèi)容1.熟悉骨折的概念、機(jī)制和分類2.熟悉骨折愈合過(guò)程3.熟悉各種影像學(xué)檢查在法醫(yī)學(xué)鑒定中的價(jià)值和意義4.熟悉各種骨折并發(fā)癥對(duì)肢體功能的影響和X線影像學(xué)特征5.熟悉肢體短縮和成角畸形測(cè)量第二頁(yè)，共六十一頁(yè)。第二頁(yè)，共61頁(yè)。第一節(jié)四肢骨關(guān)節(jié)損傷第三頁(yè)，共六十一頁(yè)。第三頁(yè)，共61頁(yè)。骨折

概述骨質(zhì)的完整性或

連續(xù)性中斷稱骨折。

第四頁(yè)，共六十一頁(yè)。第四頁(yè)，共61頁(yè)。注意：有些骨折，X線早期可不顯示骨折線，兩周后再行攝片復(fù)查，此時(shí)斷端骨質(zhì)吸收，骨折線則清晰可見(jiàn)；注意鑒別易被誤診為骨折的X線影像。第五頁(yè)，共六十一頁(yè)。第五頁(yè)，共61頁(yè)。注意鑒別易被誤診為骨折的X線影像：①先天變異，如樞椎齒狀突不愈合、椎弓根峽部裂等。其案情多無(wú)足以導(dǎo)致骨折的外傷史，相對(duì)應(yīng)的兩側(cè)骨面呈硬化圓鈍；②較小的骨骺可被誤為撕脫骨折，較大骨骺的骺線易被認(rèn)為骨折線；第六頁(yè)，共六十一頁(yè)。第六頁(yè)，共61頁(yè)。③種子骨與副骨可被誤診為撕脫骨折；④病理改變，如將脊椎骨骺炎引起的椎體楔改變，誤為壓縮骨折；⑤骨營(yíng)養(yǎng)血管溝的陰影可被誤診為裂紋骨折；⑥兩骨的影像重疊時(shí)，在重疊邊緣上可形成一透明線，易被誤診為骨折，如跖骨基底互相重疊部分。第七頁(yè)，共六十一頁(yè)。第七頁(yè)，共61頁(yè)。損傷機(jī)制骨關(guān)節(jié)損傷鑒定應(yīng)詳細(xì)了解包括受傷時(shí)間、過(guò)程、方式、暴力性質(zhì)等。同一受傷過(guò)程，可發(fā)生不同類型骨折。同一創(chuàng)傷機(jī)制，也可為不同的受傷情況或原因所引起。第八頁(yè)，共六十一頁(yè)。第八頁(yè)，共61頁(yè)。

直接暴力骨折：骨折發(fā)生在暴力作用處，如打擊、砍擊等。

第九頁(yè)，共六十一頁(yè)。第九頁(yè)，共61頁(yè)。間接暴力骨折：骨折并不發(fā)生在直接暴力處。通過(guò)傳導(dǎo)、杠桿或人體旋轉(zhuǎn)等。

第十頁(yè)，共六十一頁(yè)。第十頁(yè)，共61頁(yè)。肌肉拉力骨折：肌肉突然而強(qiáng)烈收縮而引起附著骨質(zhì)的牽拉撕脫骨折。第十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。第十一頁(yè)，共61頁(yè)。骨折分類

外傷性骨折與病理性骨折骨折程度完全性骨折不完全性骨折第十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。第十二頁(yè)，共61頁(yè)。不完全性骨折完全性骨折完全性骨折不完全性骨折第十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。第十三頁(yè)，共61頁(yè)。骨折形態(tài)螺旋形粉碎性撕脫性第十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。第十四頁(yè)，共61頁(yè)。Ｘ線檢查目的明確有無(wú)骨折或關(guān)節(jié)脫位；了解骨折或脫位的詳情；透視監(jiān)視下復(fù)位；復(fù)位固定后攝片復(fù)查復(fù)位情況；注意判斷是否有病理性骨折。第十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。第十五頁(yè)，共61頁(yè)?；荆鼐€表現(xiàn)1.骨折線

一般主要表現(xiàn)為低密度的透光裂隙。骨折線右肘正位右肘側(cè)位骨折線第十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。第十六頁(yè)，共61頁(yè)。基本Ｘ線表現(xiàn)1.骨折線

有的也表現(xiàn)為骨皮質(zhì)皺褶、凹陷及骨小梁扭曲、中斷或因骨小梁嵌插所出現(xiàn)的條狀密度增高影。骨折線第十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。第十七頁(yè)，共61頁(yè)。1.骨折線

一般主要表現(xiàn)為透光的裂隙。有的也表現(xiàn)為骨皮質(zhì)皺折、凹陷及骨小梁扭曲、中斷或因骨小梁嵌插所出現(xiàn)的條狀密度增高影。骨折線的寬窄、形狀及清晰度與斷骨的裂開(kāi)程度、移位情況等有關(guān)。新鮮骨折線的邊界一般都清晰、銳利。第十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。第十八頁(yè)，共61頁(yè)?；荆鼐€表現(xiàn)骨折線骨折邊緣頸椎ＣＴ第十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。第十九頁(yè)，共61頁(yè)。基本Ｘ線表現(xiàn)由創(chuàng)傷引起的出血、水腫以及滲出反應(yīng)所致。1.骨折線

2.軟組織腫脹

是骨折時(shí)所伴隨的軟組織損傷。軟組織腫脹第二十頁(yè)，共六十一頁(yè)。第二十頁(yè)，共61頁(yè)。骨折愈合期

新鮮與陳舊性骨折的判斷主要從骨折線變化和骨痂量的多少進(jìn)行判斷

新鮮骨折：3周內(nèi)骨折，骨折線銳利；無(wú)骨膜下新生骨痂影；軟組織腫脹

陳舊骨折：3周以后，骨性愈合之前；骨折線仍可見(jiàn)；斷端見(jiàn)骨質(zhì)吸收；骨膜下新骨形成第二十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。第二十一頁(yè)，共61頁(yè)。撞傷兩天撞傷叁個(gè)月新鮮骨折陳舊骨折第二十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。第二十二頁(yè)，共61頁(yè)。血腫機(jī)化期骨折以后，骨膜、骨質(zhì)和骨髓等組織損傷或斷裂，同時(shí)損傷了骨骼周?chē)男⊙?，引起血管破裂、出血，形成血腫。傷后4-5小時(shí)，骨折部位血液開(kāi)始凝固，形成含有網(wǎng)狀纖維素的血凝塊。這一時(shí)期約2-3周完成。第二十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。第二十三頁(yè)，共61頁(yè)。原始骨痂形成期軟骨痂形成期約4~8周，原始骨痂分布于骨斷端間及其周?chē)?，分為?nèi)骨痂及外骨痂。第二十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。第二十四頁(yè)，共61頁(yè)。硬骨痂形成期此階段于傷后8周~12周。一直延續(xù)至硬骨愈合，成人長(zhǎng)骨約2~3個(gè)月。第二十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。第二十五頁(yè)，共61頁(yè)。改建期骨折的愈合過(guò)程中和愈合中的一定時(shí)期內(nèi)，都通過(guò)成骨和破骨過(guò)程進(jìn)行塑形。最后在形態(tài)和結(jié)構(gòu)上恢復(fù)或接近和恢復(fù)到和正常骨一樣。至此，骨折愈合過(guò)程就完全結(jié)束了。第二十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。第二十六頁(yè)，共61頁(yè)。骨折的癥狀與體征一般表現(xiàn)骨折特有畸形第二十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。第二十七頁(yè)，共61頁(yè)。四肢各部位常見(jiàn)骨折鎖骨骨折第二十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。第二十八頁(yè)，共61頁(yè)。肱骨近端骨折第二十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。第二十九頁(yè)，共61頁(yè)。肱骨髁上骨折第三十頁(yè)，共六十一頁(yè)。第三十頁(yè)，共61頁(yè)。尺橈骨雙骨折第三十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。第三十一頁(yè)，共61頁(yè)。橈骨下端骨折第三十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。第三十二頁(yè)，共61頁(yè)。股骨頸骨折第三十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。第三十三頁(yè)，共61頁(yè)。髕骨骨折第三十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。第三十四頁(yè)，共61頁(yè)。脛骨平臺(tái)骨折第三十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。第三十五頁(yè)，共61頁(yè)。踝部骨折第三十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。第三十六頁(yè)，共61頁(yè)。跟骨骨折第三十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。第三十七頁(yè)，共61頁(yè)。骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定骨折認(rèn)定影像學(xué)的同一認(rèn)定損傷機(jī)制判斷第三十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。第三十八頁(yè)，共61頁(yè)。四肢骨折的傷殘鑒定新鮮與陳舊性骨折的判斷主要從骨折線變化和骨痂量的多少進(jìn)行判斷。當(dāng)受檢人隱匿曾有骨折外傷，本次外傷后轉(zhuǎn)嫁對(duì)方或被告懷疑受檢人骨折既往外傷所致，需鑒別是新鮮骨折抑或陳舊骨折第三十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。第三十九頁(yè)，共61頁(yè)。檢查

1.影像檢查

X線檢查、CT、MRI2.肢體缺失測(cè)量

3.關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測(cè)量關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)分主動(dòng)與被動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度；量角器測(cè)量ROM的原則；關(guān)節(jié)活動(dòng)測(cè)量步驟；關(guān)節(jié)活動(dòng)度的記錄第四十頁(yè)，共六十一頁(yè)。第四十頁(yè)，共61頁(yè)。肢體長(zhǎng)度測(cè)量上肢長(zhǎng)度測(cè)量整個(gè)上肢長(zhǎng)度測(cè)量：上肢伸直，用皮尺測(cè)量肩峰突出點(diǎn)至中指指末尖端或尺骨莖突長(zhǎng)度。上臂長(zhǎng)度測(cè)量：用皮尺測(cè)量肩峰至肱骨外上髁長(zhǎng)度即可。前臂長(zhǎng)度測(cè)量：用皮尺測(cè)量尺骨鷹嘴至尺骨莖突即可。第四十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。第四十一頁(yè)，共61頁(yè)。肢體長(zhǎng)度測(cè)量下肢長(zhǎng)度測(cè)量整個(gè)下肢長(zhǎng)度測(cè)量：下肢伸直，用皮尺測(cè)量髂前上棘至內(nèi)踝尖端長(zhǎng)度。但骨盆畸形愈合時(shí)，用皮尺測(cè)量肚臍至內(nèi)踝尖端長(zhǎng)度。大腿長(zhǎng)度測(cè)量：用皮尺測(cè)量髂前上棘至髕骨中點(diǎn)長(zhǎng)度即可。小腿長(zhǎng)度測(cè)量：用皮尺測(cè)量髕骨中點(diǎn)至內(nèi)踝尖端長(zhǎng)度即可。第四十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。第四十二頁(yè)，共61頁(yè)。肢體周徑測(cè)量上肢周徑測(cè)量：選擇骨突點(diǎn)為標(biāo)志，以此骨突點(diǎn)上或下若干厘米測(cè)其周徑，雙側(cè)對(duì)比。例如：上臂在肩峰下15厘米平面；前臂在尺骨鷹嘴下10厘米平面；腕關(guān)節(jié)在橈骨莖突平面；掌部在2-5掌骨頭平面等處測(cè)量其周徑。第四十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。第四十三頁(yè)，共61頁(yè)。肢體周徑測(cè)量下肢周徑測(cè)量：同樣選擇骨突點(diǎn)為標(biāo)志，雙側(cè)對(duì)比。例如：大腿在髂前上棘下20厘米平面；小腿在脛骨結(jié)節(jié)下10厘米平面；踝關(guān)節(jié)在外踝平面。

第四十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。第四十四頁(yè)，共61頁(yè)。關(guān)節(jié)位置肩上臂自然下垂，并貼近胸側(cè)臂肘前臂與上臂成一直線前臂屈肘900，拇指向上腕手與前臂成一直線，手掌向下髖平臥，腿伸直膝大腿與小腿成一直線踝足的縱軸與小腿成900各關(guān)節(jié)中立位第四十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。第四十五頁(yè)，共61頁(yè)。各關(guān)節(jié)主要活動(dòng)正常低限關(guān)節(jié)正常低限肩外展上舉1200肘屈曲1000前臂旋前和旋后各450腕掌屈和背屈各450髖屈曲120膝屈曲120踝背曲100，跖曲300第四十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。第四十六頁(yè)，共61頁(yè)。第二節(jié)肢體功能法醫(yī)學(xué)鑒定第四十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。第四十七頁(yè)，共61頁(yè)。一、概述肢體功能障礙常見(jiàn)原因有骨折不愈合；骨折的嚴(yán)重畸形愈合；廣泛嚴(yán)重皮膚軟組織瘢痕和深部組織纖維化；重要血管損傷后嚴(yán)重并發(fā)癥造成永久性肢體缺血；關(guān)節(jié)強(qiáng)直與畸形；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及骨壞死；重要周?chē)窠?jīng)損傷第四十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。第四十八頁(yè)，共61頁(yè)。二、肢體缺失肢體缺失是指肢體因外傷直接造成離斷，或因肢體組織失活、神經(jīng)血管?chē)?yán)重受損或損傷造成嚴(yán)重并發(fā)癥、感染后截肢。肢體缺失為解剖形態(tài)學(xué)改變，缺失平面應(yīng)以影象學(xué)檢查為準(zhǔn)。其損傷程度鑒定以原發(fā)性傷情為主，不能因斷肢（指）再植或拇指再造術(shù)等治療，部分或較好恢復(fù)其相應(yīng)功能，而減輕原發(fā)傷害程度。第四十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。第四十九頁(yè)，共61頁(yè)。拇指缺失程度

臨床確定拇指缺失程度是根據(jù)缺失平面用六分法：一度缺失：遠(yuǎn)側(cè)拇指指骨骨節(jié)部分缺失二度缺失：遠(yuǎn)側(cè)拇指指骨完全缺失三度缺失：遠(yuǎn)側(cè)拇指指骨＋部分近側(cè)拇指指骨骨節(jié)第五十頁(yè)，共六十一頁(yè)。第五十頁(yè)，共61頁(yè)。四度缺失：遠(yuǎn)、近拇指指骨完全缺失五度缺失：拇指指骨完全缺失＋部分第一掌骨六度缺失：拇指指骨＋第一掌骨＋部分腕骨鑒定時(shí)，一度、二度缺失的即為輕傷，三度或以上缺失的即為重傷。第五十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。第五十一頁(yè)，共61頁(yè)。第五十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。第五十二頁(yè)，共61頁(yè)。第五十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。第五十三頁(yè)，共61頁(yè)。三、關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的類型①自主運(yùn)動(dòng)②被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)功能障礙原因有關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞；關(guān)節(jié)活動(dòng)受制；關(guān)節(jié)失穩(wěn)；運(yùn)動(dòng)力減弱或喪失；肢體供血不足關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙類型：①骨性關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙②纖維性關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙③神經(jīng)麻痹性關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙第五十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。第五十四頁(yè)，共61頁(yè)。關(guān)節(jié)功能障礙程度的計(jì)算方法1、以健側(cè)同類關(guān)節(jié)的活動(dòng)度為計(jì)算基數(shù)2、以正常關(guān)節(jié)活動(dòng)度為計(jì)算基數(shù)3、以各關(guān)節(jié)主要活動(dòng)低限值作基數(shù)計(jì)算因?yàn)檫@是能夠保證基本生活所需的關(guān)節(jié)功能值第五十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。第五十五頁(yè)，共61頁(yè)。四、四肢骨關(guān)節(jié)損傷后關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)第五十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。第五十六頁(yè)，共61頁(yè)。五、損傷程度及傷殘

1、肢體缺失鑒定原則：以損傷當(dāng)時(shí)原發(fā)性傷情為主2、肢體功能障礙檢查包括：肢體長(zhǎng)度、周徑、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、畸形測(cè)量、肌力測(cè)定、肢體血管神經(jīng)檢查、動(dòng)作和步態(tài)、輔助檢查鑒定原則：以損傷引起的后果和結(jié)局為主鑒定時(shí)限：臨床穩(wěn)定，一般損傷后3個(gè)月第五十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。第五十七頁(yè)，共61頁(yè)。關(guān)于肢體貫通創(chuàng)（盲管創(chuàng)）可比照體表創(chuàng)口長(zhǎng)度進(jìn)行鑒定一次形成的創(chuàng)口長(zhǎng)度和創(chuàng)道長(zhǎng)度可以相加盲管創(chuàng)創(chuàng)道在疤痕形成以后，經(jīng)B超檢查可較正確測(cè)量創(chuàng)道長(zhǎng)度第五十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。第五十八頁(yè)，共61頁(yè)。關(guān)于“嚴(yán)重”大關(guān)節(jié)活動(dòng)度喪失手功能：對(duì)指、握物分析肢體的整體功能上肢：著衣、脫衣、扣紐扣、握物