IUI手術(shù)操作常規(guī)醫(yī)學課件

IUI手術(shù)操作常規(guī)IUI手術(shù)操作常規(guī)第1頁提要

IUI手術(shù)操作常規(guī)IUI手術(shù)操作技巧IUI注意事項IUI手術(shù)操作常規(guī)第2頁人工授精定義人工授精（artificialinsemination）是指通過非性交方法將精子注入女性生殖道內(nèi),使精子與卵子自然受精達成妊娠目一個醫(yī)學助孕技術(shù)是應用最早和最基礎人類輔助生殖技術(shù)IUI手術(shù)操作常規(guī)第3頁人工授精歷史早在二世紀提出人工授精可能性1790年使用丈夫精人工授精取得妊娠1844年供精人工授精取得成功1954年冷凍精子AID取得成功IUI手術(shù)操作常規(guī)第4頁人工授精分類依據(jù)精子起源丈夫精液人工授精（AIH)供精人工授精(AID)依據(jù)授精部位陰道內(nèi)人工授精(IVI)宮頸內(nèi)人工授精(ICI)宮腔內(nèi)人工授精(IUI)輸卵管內(nèi)人工授精(ITI)IUI手術(shù)操作常規(guī)第5頁人工授精適應癥施行人工授精基礎條件是經(jīng)過造影或腹腔鏡檢驗證實最少一側(cè)輸卵管通暢IUI手術(shù)操作常規(guī)第6頁AIH適應癥男方精液異常輕度或中度少精癥、弱精癥、非嚴重畸形精子癥、液化異常女方宮頸原因造成精子無法經(jīng)過宮頸性功效障礙或生殖器畸形造成性交障礙排卵障礙（如PCOS）、子宮內(nèi)膜異位癥經(jīng)單純藥品診療不受孕免疫性不育原因不明性不育IUI手術(shù)操作常規(guī)第7頁AIH禁忌證女方因輸卵管原因造成精子和卵子結(jié)合障礙一方患有生殖泌尿系統(tǒng)急性感染或性傳輸疾病一方患有嚴重遺傳、軀體疾病或精神心理疾病一方接觸致畸量射線、毒物、藥品并處于作用期一方有吸毒等不良癖好IUI手術(shù)操作常規(guī)第8頁AID適應證不可逆無精子癥、嚴重少精癥、弱精癥和畸精癥輸精管復通失敗射精障礙男方和/或家族患有不宜生育嚴重遺傳性疾病母兒血型不合不能得到存活新生兒嚴重少精癥、弱精癥、射精障礙、阻塞性無精子癥須通知可行ICSI也可能有自己血親關(guān)系后代,如患者堅持放棄ICSI,需患者簽署知情同意書IUI手術(shù)操作常規(guī)第9頁AID禁忌證女方患有生殖泌尿系統(tǒng)急性感染或性傳輸疾病女方患有嚴重遺傳、軀體疾病或精神心理疾病女方接觸致畸量射線、毒物、藥品并處于作用期女方有吸毒等不良癖好IUI手術(shù)操作常規(guī)第10頁術(shù)前準備體格檢驗排除無法耐受促排卵及妊娠內(nèi)、外科疾病,明確不孕原因,除外禁忌癥。必查項目:夫婦雙方血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、艾滋病、梅毒、乙肝5項、丙肝①女方白帶常規(guī)、宮頸分泌物病原體、肝腎功效、致畸四項②男方查精液常規(guī)、精液病原體。備查項目:地中海貧血、G-6PD、甲狀腺功效、染色體檢驗、胸透、心電圖。IUI手術(shù)操作常規(guī)第11頁術(shù)前準備簽署知情同意書介紹診療過程、成功可能性、可能并發(fā)癥及診療方法、診療費用等。復印三證（身份證、結(jié)婚證、計劃生育證）IUI手術(shù)操作常規(guī)第12頁估計排卵（自然周期）月經(jīng)周期基礎體溫測定宮頸粘液評分血或尿LH測定超聲監(jiān)測IUI手術(shù)操作常規(guī)第13頁估計排卵（自然周期）月經(jīng)周期:月經(jīng)周期規(guī)律者（28d),排卵通常發(fā)生在下次月經(jīng)來潮前14±2d,此種推測排卵方法不正確基礎體溫測定:回顧性評定,可能錯過人工授精最好時機

IUI手術(shù)操作常規(guī)第14頁估計排卵（自然周期）宮頸粘液評分靠近排卵時,粘液豐富、光滑透明、有彈性,常見Insler評分法,宮頸粘液評分≥8分者表示卵泡立即成熟,評分越高卵泡越靠近成熟,人工授精成功率也越高IUI手術(shù)操作常規(guī)第15頁估計排卵（自然周期）血或尿LH測定血LH峰出現(xiàn)后24～36h排卵尿LH峰后12～24h排卵臨床常見測定尿LH峰來估計排卵,方法簡單、價格低廉、可自行監(jiān)測IUI手術(shù)操作常規(guī)第16頁估計排卵（自然周期）超聲監(jiān)測能夠動態(tài)直觀監(jiān)測卵泡生長和排卵情況卵泡直徑達18～20㎜時提醒卵泡成熟已排卵超聲波表現(xiàn)①成熟卵泡驟然消失②成熟卵泡顯著縮小且卵泡內(nèi)透聲減弱③子宮直腸窩出現(xiàn)液體積聚IUI手術(shù)操作常規(guī)第17頁藥品誘導排卵

適適用于排卵障礙如PCOS、低促性腺激素性排卵障礙月經(jīng)不規(guī)律,周期延長≥35d卵泡發(fā)育異常史患者原因不明不孕自然周期AIH失敗IUI手術(shù)操作常規(guī)第18頁藥品誘導排卵常見方案CC/LE+HCGCC/LE＋HMG+HCGHMG+HCGFSH+HCGIUI手術(shù)操作常規(guī)第19頁誘導排卵（CC)氯米芬(Clomiphenecitrate,CC)誘導排卵是最常見促排卵藥品,兼有雌激素和抗雌激素作用,可能是經(jīng)過競爭性結(jié)合下丘腦細胞內(nèi)雌激素受體,使之不能與內(nèi)源性雌激素負反饋發(fā)生反應,產(chǎn)生GnRH,刺激垂體FSH、LH分泌。適適用于體內(nèi)有一定內(nèi)源性雌激素水平無排卵患者使用方法:月經(jīng)第3-5天開始或黃體酮撤退出血后第3～5d,口服50-100mg/d,連續(xù)5～7d用藥。小劑量開始,最大劑量為150mg/dIUI手術(shù)操作常規(guī)第20頁誘導排卵(LE)來曲唑(letrozole,LE)是一個含有高度特異性非甾體類第三代芳香化酶抑制劑促排卵作用機制經(jīng)過抑制卵巢組織中芳香化酶,降低雌二醇產(chǎn)生,減弱雌二醇對中樞負反饋作用,從而達成增加促性腺激素分泌作用使用方法:2.5-5mg/d,時間與用CC相同IUI手術(shù)操作常規(guī)第21頁誘導排卵(LE)與CC相比來曲唑有以下優(yōu)勢LE不降低雌激素受體,不引發(fā)宮頸粘液粘稠、子宮內(nèi)膜薄等副反應因卵泡發(fā)育開啟時可引發(fā)雌激素和抑制素增加,經(jīng)過負反饋作用抑制FSH釋放,垂體釋放FSH不會連續(xù)升高,可造成單個優(yōu)勢卵泡排卵,從而避免了多胎妊娠及OHSS發(fā)生。有時對CC抵御患者有效IUI手術(shù)操作常規(guī)第22頁誘導排卵(Gn)促性腺激素(Gonadotropin,Gn)誘導排卵適適用于低促性腺激素性閉經(jīng)或使用氯米芬誘導排卵失敗者月經(jīng)周期規(guī)則者:月經(jīng)第3～5d開始,HMG37.5～75U/d,肌注,至卵泡成熟月經(jīng)周期不規(guī)則者:撤藥出血第3～5d或測定血清激素水平,假如E2＜50pg/ml,子宮內(nèi)膜厚度＜5mm,基礎卵泡直徑＜5mm,可開始給予促性腺激素,37.5～75U/d,肌注,至卵泡成熟IUI手術(shù)操作常規(guī)第23頁誘導排卵CC+Gn+HCG聯(lián)適用藥單用氯米芬卵泡發(fā)育欠佳者可加用Gn月經(jīng)周期第3-5天開始服氯米芬,50-100mg/d,連服5天,以后每日肌肉注射HMG75-150IU/d,自月經(jīng)周期第10天起B(yǎng)超監(jiān)測卵泡發(fā)育,依據(jù)卵泡發(fā)育情況,調(diào)整HMG用量,當主導卵泡直徑達成18mm以上時,肌肉注射HCG5000-10000IUIUI手術(shù)操作常規(guī)第24頁誘導排卵Gn遞增方案月經(jīng)第3-5天,Gn37.5～75U/d起始,連續(xù)7-14d,以后依據(jù)卵巢反應增加37.5～75U/dGn遞減方案起始劑量通常為150U/d,然后依據(jù)超聲結(jié)果每2-3天遞減37.5UIUI手術(shù)操作常規(guī)第25頁HCG使用在氯米芬誘發(fā)排卵時,其抗雌激素作用使垂體及下丘腦相關(guān)E2受體長時間受抑制,使卵泡產(chǎn)生高E2水平對垂體正反饋作用消弱,能夠使內(nèi)源性LH不夠高尖,或因多個卵泡發(fā)育而使LH峰提前出現(xiàn)但峰值低,而造成排卵不能發(fā)生及排卵前顆粒細胞黃素化,所以考慮使用HCG誘發(fā)排卵IUI手術(shù)操作常規(guī)第26頁黃素化未破裂卵泡綜合征（LUFS）

其診療依據(jù)是卵巢優(yōu)勢卵泡發(fā)育成熟但不排卵,LH峰出現(xiàn)后2天,卵泡仍繼續(xù)生長,卵泡細胞出現(xiàn)黃素化,血孕酮水平上升LUFS發(fā)生可能是神經(jīng)內(nèi)分泌功效失調(diào),催乳素增加,或外源性雌激素干擾,LH峰水平低,影響LH與卵巢LH受體結(jié)合量或卵細胞對LH反應不良,卵巢排卵功效受影響而造成IUI手術(shù)操作常規(guī)第27頁B超監(jiān)測自然周期月經(jīng)第5～6d或誘導排卵周期用藥日B超觀察基礎卵泡數(shù)目及大小自然周期月經(jīng)第10d或服藥后5～7d開始B超監(jiān)測卵泡生長和發(fā)育、子宮內(nèi)膜同時增加情況IUI手術(shù)操作常規(guī)第28頁B超監(jiān)測及授精時機若卵泡直徑≥12mm,2～3dB超結(jié)合尿LH監(jiān)測卵泡,卵泡直徑≥14mm時,每日B超監(jiān)測,早晚兩次測尿LH,直至排卵,同時囑男方手淫法排精1次若卵泡直徑達18～20mm,尿LH陽性者,可注射或不注射HCG10000U,當日下午或次日行AIH,若尿LH陰性者,當日晚上10pm注射HCG10000U,次日早晨行AIHAIH后第一天,B超檢驗排卵情況,若仍未排卵能夠考慮第二次AIHIUI手術(shù)操作常規(guī)第29頁授精時機授精時間在排卵前48h至排卵后12h內(nèi)最輕易成功B超監(jiān)測卵泡大小和子宮內(nèi)膜厚度作為估計排卵時間關(guān)鍵參考依據(jù),更正確可靠是經(jīng)過測定血或尿LH峰、E2水平了解卵泡發(fā)育、成熟和質(zhì)量,估計排卵時間,也可注射HCG控制排卵時間IUI手術(shù)操作常規(guī)第30頁精液標本搜集丈夫手淫方法取精,如不成功可經(jīng)過性交將精液搜集于特制無毒無菌避孕套內(nèi)若精液量少于1ml,最好分次搜集精液標本精液不液化、液化時間長精液,加入等體積培養(yǎng)液,立刻檢驗并處理有抗精子抗體精液,需搜集在含5%血清代用具HEPES-HTF液取精杯內(nèi)。IUI手術(shù)操作常規(guī)第31頁精液標本搜集精液接收查對患者在取精杯上寫出夫妻雙方姓名和取精具體時間試驗室工作人員仔細查對夫妻雙方身份證件留取精液基因卡試驗室工作人員查對無誤后,吸收一滴精液于基因卡中,夫妻雙方在基因保留卡及基因卡卡套上分別寫上自己姓名,病歷號及取精時間并留取夫妻雙方指膜。IUI手術(shù)操作常規(guī)第32頁逆行射精精液標本搜集逆行射精精液搜集程序向病人仔細解釋整個程序,取得合作了解在前一晚9pm,囑患者將4gNaHCO3沖一杯水,溶解后服下在取樣前一小時,需再飲一杯含4gNaHCO3水,同時多飲1～2杯水IUI手術(shù)操作常規(guī)第33頁逆行射精精液標本搜集在取樣前才排空膀胱（即排尿后立刻射精）射精后,立刻將尿液排入一含有5%血清代用具HEPES-HTF液取精杯內(nèi)尿液內(nèi)精子需立刻檢驗和處理:離心后用密度梯度法搜集精子IUI手術(shù)操作常規(guī)第34頁精液處理精液優(yōu)化處理精液置于37℃水浴鍋中,待精液完全液化后進行精液常規(guī)分析精液不液化、液化時間長精液,加入等體積培養(yǎng)基,立刻檢驗并處理依據(jù)精子濃度、精液量、活動力計算處理前向運動精子總數(shù)。處理前前向運動精子總數(shù)＞100×106/ml,選擇直接上游法處理前前向運動精子總數(shù)＜100×106/ml,選擇密度梯度離心法優(yōu)化處理后精子重懸液于0.4-0.6ml培養(yǎng)液中,置于37℃,5%CO2培養(yǎng)箱中IUI手術(shù)操作常規(guī)第35頁精液處理精子上游法適適用于:精液常規(guī)分析正常精液標本特點:回收到精子活動率顯著提升,正常形態(tài)精子百分率增加,精子回收率低密度梯度離心法適適用于:精液常規(guī)分析正常,精子密度/活力低,冷凍精液及逆行射精精液標本特點:應用廣泛,常見有二層密度梯度離心法、三層密度梯度離心法及微量密度梯度離心法,精子回收率高IUI手術(shù)操作常規(guī)第36頁精液處理優(yōu)化處理后前向活動精子總數(shù)＜10×106/ml通知病人再次取精,再次優(yōu)化處理再次處理后前向活動精子總數(shù)<10×106/ml再次處理后前向活動精子總數(shù)>10×106/ml通知患者,經(jīng)知情同意后放棄IUI通知患者,經(jīng)知情同意后方可行IUI可行IUIIUI手術(shù)操作常規(guī)第37頁授精方法術(shù)前排空膀胱,取膀胱截石位,生理鹽水擦洗外陰、陰道及宮頸,窺器暴露宮頸用人工授精導管抽吸洗滌優(yōu)化后0.3～0.5ml精子懸液,經(jīng)過宮頸緩慢注入宮腔內(nèi),緩慢退出導管術(shù)后抬高臀部臥床休息30min在一個月經(jīng)周期內(nèi),LH峰后24h左右或排卵前后24h內(nèi)行1～2次IUI手術(shù)操作常規(guī)第38頁黃體支持黃體功效不足者黃體酮20mg/d肌注地屈孕酮10mgpoBidHCGIU,三天一次,通常見3-5次有卵巢刺激過分綜合征（OHSS）跡象或者已出現(xiàn)卵巢過分刺激癥狀患者,禁用或用HCG,以免引發(fā)或加重OHSS天然雌激素對于自然周期排卵前雌激素水平較低或子宮內(nèi)膜薄者,可合適補充天然雌激素1-2mg/dIUI手術(shù)操作常規(guī)第39頁妊娠確定及隨訪AIH后第14-16天,測血或尿HCG診療生化妊娠,繼續(xù)黃體支持AIH后35天左右B超確定臨床妊娠,黃體支持至妊娠8-10周術(shù)后警惕并發(fā)癥發(fā)生妊娠后定時隨訪IUI手術(shù)操作常規(guī)第40頁操作技巧認真查對身份在精液采集、精液處理及人工授精過程中均要求查對患者夫婦身份嚴格無菌無毒操作,以免感染動作輕柔、避免出血手術(shù)操作時要穩(wěn)、準、輕,降低插管次數(shù),降低損傷IUI手術(shù)操作常規(guī)第41頁操作技巧插管前了解子宮位置,注意宮頸與宮體形成角度,必需時使用宮頸鉗牽拉宮頸選擇軟硬適度授精管插管深度合適,不宜過深人工授精時應控制注入精液量和速度,注入宮腔量不超出0.5ml對于插管困難IUI,可在B超引導下插管,避免盲插造成損傷、出血IUI手術(shù)操作常規(guī)第42頁人授移植管IUI手術(shù)操作常規(guī)第43頁人工授精操作示意圖IUI手術(shù)操作常規(guī)第44頁IUI手術(shù)操作常規(guī)第45頁插管深度插管深度、注入精子量與妊娠率朱文杰等,中華男科學雜志,,(9)8:572-574IUI手術(shù)操作常規(guī)第46頁精子濃度與活率

楊旭輝、楊少芬等,熱帶醫(yī)學雜志,,12（4）:443-446IUI手術(shù)操作常規(guī)第47頁并發(fā)癥多胎妊娠OHSS感染異常妊娠（宮外孕、流產(chǎn)）IUI手術(shù)操作常規(guī)第48頁并發(fā)癥（多胎妊娠）多胎率與促排卵方案、年紀、卵巢反應性等相關(guān)不一樣促排卵-IUI方案多胎率分析雙胎率三胎以上(含三胎）率FSH/hMG(>150iu)0~28.6%0~9.3%FSH/hMG(<75iu)0~29.3%0CC0~12.5%0~3.7%LE0~10%0 McClamrockHD,et,al:FertilityandSterility97:802-809,.IUI手術(shù)操作常規(guī)第49頁并發(fā)癥（多胎妊娠）兩項薈萃分析采取低劑量(75IU)FSH方案,嚴格實施≥3枚以上直徑≥15mm卵泡即取消周期,即使周期取消率為5%~20%,但多胎妊娠率降低至2%以下且能夠取得10%~20%臨床妊娠率CantineauAEP.TheCochraneLibrary,:6.比較150IU、75IU、37.5IUFSH或hMG誘導排卵結(jié)局,多胎妊娠率顯著呈下降趨勢,尤其是采取后2個劑量多胎妊娠率控制在0.0%~1.3%DickeyRP.FertilSteril,,91(1):1-17.IUI手術(shù)操作常規(guī)第50頁并發(fā)癥（多胎妊娠）卵泡數(shù)量1項含11599個IO-IUI薈萃分析數(shù)據(jù)顯示,與單卵泡比,2個、3個、4個卵泡妊娠率分別增加5%,8%,8%,多胎妊風險分別增加6%、14%、10%,OR值分別為1.7(99%CI=0.8~3.6),2.8(99%CI=1.2~6.4)和2.3(99%CI=0.9~5.9)3個卵泡與4個卵泡相比,妊娠率無顯著增加,提議將優(yōu)勢卵泡控制在≤2個vanRumsteMME.HumReprodUpdate,,14(6):563-70誘導排卵過程中假如監(jiān)測出現(xiàn)超出3個以上直徑別為≥12mm、≥14mm、≥16mm、≥18mm者,多胎妊娠率分別為15%、45%、72%、92%TaskinO.FertilSteril,,84(1):303-8.IUI手術(shù)操作常規(guī)第51頁并發(fā)癥（OHSS）現(xiàn)在臨床最常見OHSS分級為Golan分級,分為3度5級輕、中、重度OHSS發(fā)生率分別為8％～23％、0.005％～7％、0.0008％～10％SchenkerJG.FertilSteril,1978,3(3):255－268．其直接與多卵泡發(fā)育、高E2相關(guān),所以也與促排卵藥品種類、劑量、扳機藥品相關(guān)IUI手術(shù)操作常規(guī)第52頁并發(fā)癥（OHSS）CC比LE更輕易誘導多卵泡發(fā)育,HMG/r-FSH低劑量（<75iu）比高劑量顯著降低多卵泡發(fā)育扳機藥品包含HCG及GnRH-a,Shalva等報道用GnRH-a扳機OHSS發(fā)生5.6%,而用HCG為11.8%。ShalevE,et,al:HumReprod10:2244-2247,1995.另有文件報道用GnRH-aOHSS發(fā)生率為0%AwwadJT,et,al:ClinExpObstetGynecol39:436-439,HCG量在IVF中使用HCG10000iu和5000iu卵子成熟率相同,所以可適量降低HCG用量IUI手術(shù)操作常規(guī)第53頁并發(fā)癥（異位妊娠）文件報道IO-AIH/AID中異位妊娠發(fā)生率約為0.5%~8%。AzanteeYW,et,al:MedJMalaysia66:195-198,.潘萍等.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志.,28(2):140-143.

文件報道病例有輸卵管妊娠（單側(cè)及雙側(cè)）、宮內(nèi)外合并妊娠（1/30,000~1/7000、宮頸妊娠、腹腔妊娠（腹膜、腹膜后）、卵巢妊娠(1/60,000~1/7000)

IUI手術(shù)操作常規(guī)第54頁并發(fā)癥（感染）1991年Sacks等報道了一例IUI后發(fā)生大腸桿菌敗血癥病例其對文件回顧表明IUI后感染發(fā)生率為0.183%(5/3129)SacksPCandSimonJA:IntJFertil36:331-339,1991.1993年Sable等報道了一例IUI后盆腔膿腫病例SableDB,et,al:FertilSteril59:679-680,1993.Abdelkader等認為導管及精液感染發(fā)生率為0.01~0.2%AbdelkaderAMObst