ICU后綜合征專題知識醫(yī)學(xué)課件

ICU后綜合征專題知識ICU后綜合征專題知識第1頁background軀體障礙——ICU取得性衰弱（ICU-AW）、廢用性肌萎縮（sarcopenia）、日?；顒硬荒?、睡眠剝奪認(rèn)知障礙——ICU期間譫妄（機(jī)械通氣80%）,出院后記憶力減退、注意力不集中、實(shí)施功效障礙心理障礙——ICU轉(zhuǎn)出患者PTSD、焦慮、抑郁（55%）疾病原因、臨床診療原因（麻醉、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥品等）和長時(shí)間臥床、制動、呼吸機(jī)輔助呼吸、燈光和噪音、頻繁護(hù)理操作等其她相關(guān)原因ICU后綜合征專題知識第2頁contentsBarrJ,FraserGL,PuntiloK,etal.CritCareMed,,41(1):263-306ICU后綜合征專題知識第3頁其他藥物內(nèi)臟缺血反應(yīng)全身炎癥直接損傷直接毒性特異質(zhì)反應(yīng)疼痛原發(fā)疾病應(yīng)激源MOF應(yīng)激反應(yīng)器官損傷死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1iPAD指南ICU后綜合征專題知識第4頁1iPAD指南對于全部成年ICU患者,推薦常規(guī)進(jìn)行疼痛監(jiān)測(+1B)。5ICU后綜合征專題知識第5頁1iPAD指南對于全部成年ICU患者,推薦常規(guī)進(jìn)行疼痛監(jiān)測(+1B)。6ICU后綜合征專題知識第6頁1iPAD指南患者接收有創(chuàng)或可能引發(fā)疼痛操作前,提議預(yù)先鎮(zhèn)痛和/或非藥品性干預(yù)以減輕疼痛(B)。ICU后綜合征專題知識第7頁1iPAD指南推薦靜脈應(yīng)用(IV)阿片類藥品(opioids)做為診療危重病患者非神經(jīng)病性疼痛一線藥品。(+1C)依據(jù)相同疼痛強(qiáng)度目標(biāo)調(diào)整藥品劑量時(shí),現(xiàn)有全部IV阿片類藥品療效相同。不再優(yōu)先推薦芬太尼,而應(yīng)依據(jù)病情和藥品PK/PD選擇(C)?？煽紤]使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥品,以減輕阿片類藥品用量及藥品相關(guān)副作用(+2C)。ICU后綜合征專題知識第8頁嗎啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼?作用部位μ，κμμμ起效時(shí)間（min）-2-31.3-31最大效應(yīng)時(shí)間（min）205-83-51-2持續(xù)時(shí)間（min）3-4h25-3025-503-6等效劑量100.10.010.1治療窗(LD50/ED50)70-9027725211-1iPAD指南ICU后綜合征專題知識第9頁嗎啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼?代謝部位肝臟(嗎啡-6-葡萄糖醛酸，2倍)肝臟肝臟(去甲舒芬太尼，1/10)血漿酯酶(RBC和組織細(xì)胞)排泄部位多在腎臟、7-10%膽道腎臟腎臟、膽汁，原形從尿排泄1-2%腎臟清除率（ml/kg/min）-13.312.72800排泄半衰期（min）120-1802401605-104h持續(xù)輸注半衰期（min）-260303-5蓄積率-易于胃壁和肺儲存，90min后第二次血峰少很少1iPAD指南ICU后綜合征專題知識第10頁1iPAD指南對于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜能夠改善臨床預(yù)后（如縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院日）(B)。除非存在禁忌癥,推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥品劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)。對于接收機(jī)械通氣成年ICU患者,提議使用非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥品（丙泊酚[propofol]或右美托咪定[dexmedetomidine]）而不是苯二氮卓類藥品（咪達(dá)唑侖[midazolam]或勞拉西泮[lorazepam]）,以改善臨床預(yù)后(+1A)。對于接收機(jī)械通氣ICU患者鎮(zhèn)痛優(yōu)先于鎮(zhèn)靜,SAT。ICU后綜合征專題知識第11頁1iPAD指南ICU后綜合征專題知識第12頁1iPAD指南ICU后綜合征專題知識第13頁需要快速蘇醒（B級）；短期鎮(zhèn)靜（A級）中國實(shí)用外科雜志，2016對預(yù)期不超過7d的鎮(zhèn)靜（B級）GermanmedicalScience2010對接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議丙泊酚或右美托咪啶，而非苯二氮卓類（B級）CritCareMes2013ICU后綜合征專題知識第14頁1iPAD指南Dexmedetomidine作用于腦干藍(lán)斑核自然非動眼睡眠喚醒系統(tǒng)功效存在抗交感穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)鎮(zhèn)痛作用擬GABA藥品作用于下丘腦非自然睡眠ICU后綜合征專題知識第15頁1iPAD指南推薦對成年ICU患者進(jìn)行譫妄常規(guī)監(jiān)測(+1B)ICU后綜合征專題知識第16頁1iPAD指南對于有發(fā)生譫妄危險(xiǎn)接收機(jī)械通氣診療成年ICU患者,與輸注苯二氮卓類藥品相比,輸注右美托咪定可能降低譫妄罹患率(B)。對于成年ICU患者,如有可能,推薦早期活動以降低譫妄發(fā)生,縮短譫妄連續(xù)時(shí)間(+1B)沒有證據(jù)表明氟哌啶醇能夠縮短成年ICU患者譫妄連續(xù)時(shí)間(NoEvidence)。反對使用氟哌啶醇或非經(jīng)典抗精神病藥品預(yù)防譫妄。ICU后綜合征專題知識第17頁1iPAD指南改善患者睡眠促進(jìn),包含優(yōu)化環(huán)境、控制光線和噪音、集中診療保護(hù)患者睡眠結(jié)構(gòu)完整。提倡多學(xué)科合作,包含針對醫(yī)務(wù)人員教育、ICU質(zhì)量查對表等,以促進(jìn)各項(xiàng)方法實(shí)施。強(qiáng)調(diào)個(gè)體化鎮(zhèn)靜——最終取得很好預(yù)后重癥患者往往可依靠“淺”鎮(zhèn)靜維持器官功效,較快脫離鎮(zhèn)靜而轉(zhuǎn)出ICU;但對于病情更危重或器官貯備功效更差患者,多需“深”鎮(zhèn)靜降低機(jī)體代謝,節(jié)省和保護(hù)器官貯備功效ICU后綜合征專題知識第18頁contentsBalasM,BuckinghamR,BraloyT,etal.GerontolNurs,,39(8):39-51ICU后綜合征專題知識第19頁2ABCDEbundleAwaking——由護(hù)士評定機(jī)械通氣患者進(jìn)行覺醒試驗(yàn)安全性Breathing——由呼吸診療師評定患者進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)安全性Coordinatedeffort——在降低或停止鎮(zhèn)靜劑、患者恢復(fù)自主意識后,由護(hù)士和呼吸診療師共同進(jìn)行SBT,醫(yī)師重新評定是否改換鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜或降低劑量,并決定拔管時(shí)機(jī)ICU后綜合征專題知識第20頁2ABCDEbundleDeliriumassement——可綜合應(yīng)用Glasgow昏迷評分量表,RASS評分和CAM-ICU量表來評定,譫妄管理方法包含識別和干預(yù)潛在危險(xiǎn)原因改善環(huán)境撤消無須要監(jiān)測和導(dǎo)管頻繁提供時(shí)間和地點(diǎn)定向、評定和診療疼痛、早期活動Earlymobilizationandambulation——早期活動包含物理鍛煉和職業(yè)診療Family——增加親情交流,激勵(lì)家庭組員早期介入幫助,參與到ICU日常診療護(hù)理工作中ICU后綜合征專題知識第21頁2ABCDEbundleICU后綜合征專題知識第22頁contentsVincentJL,ShehabiY,WalshTS,etal.IntensiveCareMedcine,,42(6):962-971ICU后綜合征專題知識第23頁3eCASHeCASH概念——以患者和家眷為中心目標(biāo)導(dǎo)向滴定式鎮(zhèn)靜,目是使ICU患者在無深鎮(zhèn)靜指征前提下,采取早期充足鎮(zhèn)痛以最小化鎮(zhèn)靜藥品劑量,并輔以盡可能最大化人文關(guān)心而使ICU患者達(dá)成最優(yōu)化舒適度。eCASH概念強(qiáng)調(diào)早期實(shí)施、普適性、簡化并改善以患者為中心護(hù)理;同時(shí)也強(qiáng)調(diào),若鎮(zhèn)痛和淺鎮(zhèn)靜不能使患者平靜、配合,需要立刻明確并糾正診療失敗原因,盡可能避免出現(xiàn)不足與過分鎮(zhèn)靜所帶來副作用。ICU后綜合征專題知識第24頁3eCASHICU后綜合征專題知識第25頁3eCASHICU后綜合征專題知識第26頁3eCASHICU后綜合征專題知識第27頁3eCASH鎮(zhèn)痛是前提,阿片是首選,提倡多模式鎮(zhèn)痛Calm,ComfortableandCooperative（the3Crule）eCASH鎮(zhèn)靜理念:監(jiān)測、滴定、最小化。RichmondAgitation-SedationScale,

RASS)中

-1/0已經(jīng)被明確與很好臨床預(yù)后相關(guān)。盡可能降低苯二氮卓類藥品用量。查明引發(fā)患者躁動原因,而不僅僅是處理癥狀,以避免無須要鎮(zhèn)靜?？墒褂肅AM-ICU等量表評定譫妄。ICU后綜合征專題知識第28頁3eCASH咪達(dá)唑侖右美托咪定丙泊酚單用能否達(dá)深鎮(zhèn)靜是否是鎮(zhèn)靜時(shí)長全程主要用于短期鎮(zhèn)靜主要用于短期鎮(zhèn)靜起效速度快慢快蘇醒速度差異大隨時(shí)喚醒快循環(huán)影響小大大呼吸影響大小大譫妄多少多相對特有不良反應(yīng)無心動過緩注射痛，過敏，高TG血癥，胰腺炎，PRIS整體費(fèi)用低高高ICU后綜合征專題知識第29頁3eCASHICU后綜合征專題知識第30頁3eCASH研究藥物鎮(zhèn)靜藥物與譫妄相關(guān)性參考文獻(xiàn)苯二氮卓類一般質(zhì)量研究：關(guān)系密切288沒有顯著關(guān)系318,363,396,397無關(guān)222，新文獻(xiàn)丙泊酚高質(zhì)量研究:有一定的聯(lián)系328右美托嘧啶/丙泊酚/咪達(dá)唑侖丙泊酚和咪達(dá)唑侖的譫妄發(fā)生率相似，而右美托嘧啶較低285，286咪達(dá)唑侖和右美托咪定咪達(dá)唑侖和右美托咪定均能降低譫妄的發(fā)生，但右美較咪達(dá)唑侖能更好的抑制高危群體患者的譫妄發(fā)生率220ICU后綜合征專題知識第31頁患者機(jī)械通氣鎮(zhèn)痛完善臨床選擇阿片類，其他輸注右美托咪定：1μg/kg/hr.(無負(fù)荷劑量)丙泊酚10-70mg/hr.不再需要鎮(zhèn)靜，停止給藥持續(xù)鎮(zhèn)靜RASS≥2RASS≤-3RASS-2to+1右美托咪定每30分鐘減少0.2μg/kg/hrRASS

≤-3≥2右美托咪定

0–1μg/kg/hr.RASS-2to+1RASS

≤-3≥2丙泊酚

0–70mg/hr.疼痛評估鎮(zhèn)靜評估首先暫停丙泊酚

早期目標(biāo)導(dǎo)型鎮(zhèn)靜步驟圖ICU后綜合征專題知識第32頁3eCASH常常、合適交流溝通;解釋護(hù)理關(guān)鍵內(nèi)容;幫助患者時(shí)間、空間定向力;降低噪音;避免無須要身體約束;改善夜間睡眠;早期活動;精神激勵(lì);認(rèn)知功效訓(xùn)練;家庭組員參與

ICU后綜合征專題知識第33頁contents郭曉夏,安友仲.中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志,,3(4):250-253ICU后綜合征專題知識第34頁4課題組以最低鎮(zhèn)靜劑量維持舒適鎮(zhèn)靜水平,其關(guān)鍵基礎(chǔ)是確保危重患者關(guān)鍵生命器官能夠以盡可能小做功滿足肌體基礎(chǔ)生命（循環(huán)灌注氧合）功效,從而節(jié)省和保持器官貯備功效,改善患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量這需要醫(yī)護(hù)團(tuán)體頻繁監(jiān)測關(guān)鍵生命器官功效,評定和調(diào)整鎮(zhèn)靜藥品劑量所以,評定鎮(zhèn)靜程度應(yīng)是一項(xiàng)非常關(guān)鍵常規(guī)護(hù)理工作,可借助床旁鎮(zhèn)靜評分ICU后綜合征專題知識第35頁4課題組現(xiàn)在基于神經(jīng)生理學(xué)監(jiān)測鎮(zhèn)靜工具,臨時(shí)處于試驗(yàn)和概念驗(yàn)證階段,均不能滿足ICU患者鎮(zhèn)靜工作基于現(xiàn)在鎮(zhèn)靜策略,鎮(zhèn)靜藥品選擇已由苯二氮卓類更多地轉(zhuǎn)為短小、易于滴定丙泊酚和右美托咪啶。但在部分特殊情況下,如程序性鎮(zhèn)靜帶來遺忘作用,癲癇發(fā)作、酒精戒斷癥狀、難以控制煩躁、嚴(yán)重腦外傷,苯二氮卓類仍是可選擇藥品ICU后綜合征專題知識第36頁4課題組eCASH策略強(qiáng)調(diào)以患者為中心。改善睡眠、早期活動、增加患者與醫(yī)護(hù)人員和家眷之間交流等方法,有利于降低患者躁動、譫妄和ICU取得性無力發(fā)生率,并增加eCASH依從性。所以,eCASH成功實(shí)施關(guān)鍵在于改變醫(yī)療護(hù)理行為和文