臨床如何進(jìn)行易損斑塊干預(yù)

臨床如何進(jìn)行易損斑塊干預(yù)第一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期四卒中是多病因構(gòu)成的臨床綜合征第二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期四卒中的分類及病因卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血小動脈病變心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他原因不明其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他大動脈粥樣硬化性低灌注/栓子清除力↓動脈源性栓塞穿支閉塞第三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期四缺血性卒中的診斷大動脈粥樣硬化心源性小動脈閉塞其他病因病因不明病因低灌注/栓子清除下降載體動脈堵塞穿支動脈到動脈栓塞混合型發(fā)病機(jī)制危險因素可改變的因素不可改變的因素第四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期四可干預(yù)的高血壓血脂異常吸煙糖尿病既往腦卒中或TIA心房纖顫酒精濫用代謝綜合征心臟病

(MI,CHF,PFO)頸動脈疾病鐮狀細(xì)胞貧血RBC計數(shù)高絕經(jīng)期肥胖缺乏體力活動同型半胱氨酸水平升高社會經(jīng)濟(jì)狀況低下可卡因和靜脈吸毒阻塞性睡眠呼吸暫停不可干預(yù)的年齡性別種族/種族劃分遺傳GoldsteinL,etal.Circulation.2001;103:163-182,BroderickJ,etal.Stroke.1998;29:415-421,BrownWV.ClinCornerstone.2004;6(suppl3):S30-S34,SaccoRL,etal.Stroke.1997;28:1507-1517,GoldsteinLB,etal.Circulation.2001;103:163-182.卒中的危險因素第五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期四心源性栓塞危險因素的定義

高危：左心房/左心耳附壁血栓、心房顫動、陳發(fā)性房顫、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房撲、近期心肌梗死（一個月內(nèi)）、風(fēng)濕性二尖瓣或主動脈瓣病變、心臟機(jī)械瓣和生物瓣膜置換、射血分?jǐn)?shù)<28%的慢性心肌梗塞、射血分?jǐn)?shù)<30%的癥狀性充血性心衰、擴(kuò)張型心肌病、非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎、感染性心內(nèi)膜炎、左房粘液瘤、心臟瓣膜贅生物、升主動脈或主動脈弓近心端復(fù)雜斑塊低危：二尖瓣環(huán)鈣化、房間隔動脈瘤、卵圓孔未閉、卵圓孔未閉合并房間隔動脈瘤、左室非血栓性動脈瘤、無二尖瓣狹窄或心房顫動的孤立性左房湍流說明：主動脈弓斑塊從病理上應(yīng)屬于大動脈粥樣硬化，但因其發(fā)生的梗死灶的類型與心源性栓塞相似，從操作層面考慮，將其歸類到心源性栓塞

第六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期四臨床如何判定易損斑塊臨床表現(xiàn)腦形態(tài)學(xué)檢查斑快穩(wěn)定性識別TCD(MES)hsCRP第七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期四經(jīng)典易損斑塊的特點(diǎn)1.薄纖維帽2.大量巨噬細(xì)胞浸潤3.平滑肌細(xì)胞變少4.大脂質(zhì)核5.無明顯狹窄第八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期四臨床如何判定易損斑塊臨床表現(xiàn)：栓塞：應(yīng)明確栓子不是來源于心臟及體循環(huán)低灌注/栓子清除力下降A(chǔ)T穿支病變導(dǎo)致的梗死/TIA腦形態(tài)學(xué)檢查斑快穩(wěn)定性識別TCD(MES)hsCRP第九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期四臨床如何判定易損斑塊臨床表現(xiàn)腦形態(tài)學(xué)檢查：可表現(xiàn)為：流域性梗死、分水嶺梗死、穿支梗死、皮層下多發(fā)性梗死斑快穩(wěn)定性識別TCD(MES)hsCRP第十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期四腦形態(tài)學(xué)檢查a.區(qū)域梗死b.顯著皮質(zhì)下梗死c.彌散小梗死灶d.邊緣帶梗死栓塞易損斑塊脫落栓塞易損斑塊脫落栓塞+穿支閉塞低灌注/栓子清除能力下降第十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期四臨床如何判定易損斑塊臨床表現(xiàn)腦形態(tài)學(xué)檢查斑快穩(wěn)定性識別：頸部雙功能B超、CTA、MRA、DSATCD(MES)hsCRP第十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期四斑快穩(wěn)定性識別頸部血管B超等回聲斑塊混合回聲斑塊第十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期四斑快穩(wěn)定性識別MRI和18F-FDGPET融合技術(shù)CTAMRADSA第十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期四臨床如何判定易損斑塊臨床表現(xiàn)腦形態(tài)學(xué)檢查斑快穩(wěn)定性識別TCD(MES)hsCRP第十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期四MES第十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期四臨床如何判定易損斑塊臨床表現(xiàn)腦形態(tài)學(xué)檢查TCD(MES)斑快穩(wěn)定性識別hsCRP：通常3mg/L第十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期四卒中二級預(yù)防策略——

“ASA”抗血小板藥、他汀、降壓藥Stroke.2007;38:1110-1112……所有的動脈粥樣硬化性卒中患者，均應(yīng)該接受“三大藥物”的卒中二級預(yù)防策略—抗血小板、降壓和他汀的治療….Antiplatelet抗血小板藥Antihypertensive降壓藥Statins他汀ASA《卒中/TIA后強(qiáng)化他汀治療》臨床如何進(jìn)行易損斑塊干預(yù)第十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期四ClopidogrelandAspirinforReductionofEmboliinSystomaticcarotidStenosis

氯吡格雷和阿司匹林減少癥狀性頸動脈狹窄的栓子循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期四CARESS:研究設(shè)計隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、平行組(n~100)

D1D2D7±1氯吡格雷N~50R所有病人從第1天到第7±1天都服用ASA75mgo.d.安慰劑N~50D-1MES檢測MES檢測ASA+CLO300mgASA+CLO

75mgo.d.ASA+安慰劑

ASA+安慰劑o.d.

篩查MES測定Gatekeeper第二十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期四5138374425200102030405060基線第1天第7天氯吡格雷顯著減少近期有癥狀的

頸動脈狹窄患者M(jìn)ES的發(fā)生率主要終點(diǎn)事件:在第1天和第7天MES+的病人數(shù)RRR25.2%p=0.078RRR37.3%p=0.011MES+（陽性）的病人數(shù)ASA75mgQDASA75mg+氯吡格雷75mgQD第二十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期四與單用ASA比較，氯吡格雷聯(lián)合ASA

治療顯著降低每小時MES的頻率72.743.8020406080100第2天RRR39.8%P=0.005MES百分比(%)MES-陽性患者74.156.0RRR24.4%P=0.0655.91.80246810RRR61.4%P=0.001MES發(fā)生頻率(MES/小時)MES發(fā)生頻率9.53.3RRR61.6%P<0.0011.MarkusH,etal.Circulation.2005;111(17):2233–40.第7天第2天第7天*所有患者接受ASA每日75mgASA75mgQDASA75mg+氯吡格雷75mgQD第二十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期四CARESS結(jié)論對癥狀性頸動脈狹窄病人在每日75mg阿司匹林的基礎(chǔ)上,每日加用75mg氯吡格雷(首次負(fù)荷量300mg),可以：增加氯吡格雷可以減少癥狀性頸動脈狹窄病人的MES增加氯吡格雷沒有更多的出血事件

第二十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期四CLopidogrelplusASAfor

InfarctReductioninacutestroke/TIApatientswithlargearterystenosisandmicroembolicsignals

氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林與單用阿司匹林對于有大動脈狹窄和微栓子信號的急性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者減少梗死的療效比較循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第二十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期四CLAIR:研究設(shè)計前瞻性、隨機(jī)、平行對照、結(jié)局盲法評定(PROBE)篩查治療和隨訪D1D2D7±1

氯吡格雷300mg

氯吡格雷75mgo.d.氯吡格雷+阿司匹林50N=100RASA75-160mgo.d.toallptsfromD1toD7±150單用阿司匹林

MESD-1

MES

MES隨機(jī) 納入 研究結(jié)束

DWIDWI研究人群：1.卒中/TIA<7天2.CT排除顱內(nèi)出血和顱內(nèi)腫瘤3.有TCD或MRA檢測證實(shí)的供應(yīng)相應(yīng)腦區(qū)的顱內(nèi)外ICA或MCA顯著狹窄4.MES陽性(根據(jù)當(dāng)?shù)刂行?第二十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期四氯吡格雷75mg聯(lián)合ASA治療第2天，MES的陽性率顯著降低達(dá)42%基線Day2Day780%70%60%50%40%30%20%10%D127D127單藥治療ASA75mg聯(lián)合治療氯吡格雷75mg+ASA75mg67.3%54.0%51.0%56.5%31.1%23.3%意向性治療分析RR42%,p=0.025MES陽性患者比例第二十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期四氯吡格雷75mg聯(lián)合ASA治療第7天，MES陽性率進(jìn)一步顯著降低達(dá)54.4%基線Day2Day780%70%60%50%40%30%20%10%D127D127單藥治療ASA75mg聯(lián)合治療氯吡格雷75mg+ASA75mg67.3%54.0%51.0%56.5%31.1%23.3%MES陽性患者比例意向性治療分析RR54.4%,p=0.006第二十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期四其它缺血性卒中或TIA腦卒中/TIA抗血小板治療的分層用藥只有危險因素的高危人群（一級預(yù)防）缺血性卒中或TIA，伴有1.動脈粥樣硬化性動脈狹窄2.有重要危險因素（糖尿病、冠心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙）腦動脈支架或其他成形動脈-動脈栓塞事件臨床描述阿司匹林＋氯吡格雷治療方案危險分層極高危高危中度高危中危氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林第二十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期四阿托伐他汀80mg/天安慰劑540個主要終點(diǎn)事件平均隨訪5年入選患者全球200多個中心6個月內(nèi)發(fā)生過卒中或TIA無CHD史LDL-C≥100mg/dl且≤190mg/dlSPARCL：研究設(shè)計4732名患者雙盲階段主要終點(diǎn)致死或非致死卒中TIA＝短暫性腦缺血發(fā)作；CHD＝冠心??；LDL-C＝低密度脂蛋白膽固醇TheSPARCLInvestigators.CerebrovascDis.2003;16:389-395循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第二十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期四主要終點(diǎn)：致死或非致死卒中16％12％8％4％0％致死或非致死卒中(%)隨機(jī)分組后時間（年）0123456安慰劑阿托伐他汀16％調(diào)整后HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99),P=0.03*治療效果使用COX比率風(fēng)險模型對地域、入選時的事件、從入選時事件開始的時間、性別和基線年齡均進(jìn)行了預(yù)設(shè)分析調(diào)整TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed2006;355:549-559.第三十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期四次要終點(diǎn)：卒中或TIA23％隨機(jī)分組后時間（年）012345625％20％15％10％5％卒中或TIA(%)0％*治療效果使用COX比率風(fēng)險模型對地域、入選時的事件、從入選時事件開始的時間、性別和基線年齡均進(jìn)行了預(yù)設(shè)分析調(diào)整安慰劑阿托伐他汀調(diào)整后HR(95%CI)*=0.77(0.67,0.88),P<0.001TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed2006;355:549-559.第三十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期四次要終點(diǎn)：主要冠脈事件隨機(jī)分組后時間（年）01234568