三叉神經(jīng)痛神經(jīng)外科綜合治療

三叉神經(jīng)痛神經(jīng)外科綜合治療第一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五概述

面部神經(jīng)痛中最常見的一種，其特征為局限于三叉神經(jīng)一支或多支面部分布區(qū)的短暫性發(fā)作性的尖銳撕裂樣劇痛，緩解期如常人，常有扳機(jī)點(diǎn)，病程一般較長，無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。定義第二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五

發(fā)病率大約是182/10萬，多于中年后發(fā)病男性多于女性。疼痛大多位于單側(cè)，以右側(cè)多見，雙側(cè)疼痛的發(fā)生率在5%左右。第三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五原發(fā)性三叉神經(jīng)痛發(fā)病機(jī)制存在爭議，有中樞病因?qū)W說（癲癇樣神經(jīng)痛）；神經(jīng)壓迫學(xué)說（血管壓迫）；生化免疫學(xué)說（神經(jīng)肽、神經(jīng)遞質(zhì)）；其他病因?qū)W說（牙源性感染，中樞性脫髓鞘疾病）等。第四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五目前認(rèn)同微血管壓迫學(xué)說（Jannetta，97%）可能是腦干前0.5cm～1.0cm內(nèi)中樞和周圍髓鞘的交接區(qū)，由于搏動性血管對神經(jīng)的長期壓迫導(dǎo)致受壓局部的神經(jīng)纖維產(chǎn)生脫髓鞘病變，以致相鄰的神經(jīng)纖維之間發(fā)生“短路”，引起劇烈疼痛發(fā)作。第五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五

治療藥物治療：卡馬西平

局部手術(shù)手術(shù)治療

開顱手術(shù)立體定向放射治療（γ刀）1、經(jīng)皮射頻溫控?zé)崮g(shù)2、三叉神經(jīng)周圍支或半月神經(jīng)節(jié)封閉

3、三叉神經(jīng)周圍支撕脫術(shù)4、甘油注射三叉神經(jīng)節(jié)毀損

1、三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù)2、三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)第六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科自1999年12月至2006年12月共對125例三叉神經(jīng)痛病人進(jìn)行微血管減壓術(shù)治療；13例三叉神經(jīng)痛病人進(jìn)行三叉神經(jīng)感覺根2／3切斷術(shù)；2005年12月至2006年12月共對52例三叉神經(jīng)痛病人進(jìn)行神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)射頻毀損術(shù)，取得良好療效，現(xiàn)匯報(bào)如下：第七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五1.三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)（MVD）組第八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五臨床資料本組病例男性57例，女性68例，年齡36～70歲，平均年齡58.6歲；病程2～30年，平均24.6年；臨床表現(xiàn)均表現(xiàn)為短暫而重復(fù)的單側(cè)嚴(yán)重的疼痛爆發(fā)，疼痛具有局限性，左側(cè)64例，右側(cè)46例，單獨(dú)一支疼痛42例，兩支疼痛49例，三支均痛19例。本組病例均經(jīng)CT及MRI檢查以排除橋小腦角占位灶。第九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五術(shù)前血管成像檢查核磁血管斷層造影(MRTA)提供清晰的神經(jīng)血管圖像外，分辨責(zé)任血管敏感性為89.4%，特異性為96.6%。在2個(gè)以上不同方位的層面上見到顯示有神經(jīng)血管或接觸征象，則診斷為神經(jīng)血管壓迫或接觸；如僅能在某一方位層面上顯示有神經(jīng)血管接觸表現(xiàn)，則診斷為神經(jīng)血管可疑接觸。第十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五第十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五手術(shù)步驟第十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五第十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五第十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五術(shù)中所見血管與神經(jīng)根的關(guān)系第十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五表1術(shù)中責(zé)任血管與神經(jīng)根的關(guān)系接觸型8例，占5.45%；袢狀壓迫型82例，占65.6%；粘連包繞型15例，占13.6%；貫穿型7例，占5.45%；靜脈型8例，占5.45%；蛛網(wǎng)膜粘連5例，占4%；第十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五表2術(shù)中見壓迫三叉神經(jīng)根的血管小腦上動脈49例，占39.2%小腦前下動脈29例，占23.2%小腦后下動脈2例，占1.6%椎動脈6例，占4.8%巖靜脈8例，占6.4%多支血管20例，占16%動靜脈混合6例，占4.8%蛛網(wǎng)膜粘連5例，占4%第十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五結(jié)果

125例三叉神經(jīng)痛患者均進(jìn)行MRTA檢查，共發(fā)現(xiàn)113例存在三叉神經(jīng)血管壓迫或接觸，陽性率為90.4%，血管的來源、跨越或推壓的情況與術(shù)中情況相差不大；125患者中有4例癥狀無明顯改善，經(jīng)射頻治療后疼痛消失，隨訪3年，2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率1.8%，總有效率為95.2%；2例出現(xiàn)顱內(nèi)感染；其余均無疼痛發(fā)作；無面癱及腦脊液漏出現(xiàn)。第十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五討論第十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五1934年，Dandy—三叉神經(jīng)感覺根切開術(shù)—血管與神經(jīng)根相接觸—50%—提出機(jī)械性壓迫的病因假說。

1967年，Jannetta—壓迫的發(fā)生率高達(dá)97%以上，首先提出微血管減壓術(shù)的定義，用來治療三叉神經(jīng)痛，獲得顯著療效。第二十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五適應(yīng)癥：適合于所有藥物治療無效的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，尤其是年齡較輕的病人。禁忌癥：高齡及心，肝，腎等重要器官功能損害不能耐受手術(shù)者。術(shù)前準(zhǔn)備：準(zhǔn)備減壓隔離用的Teflon棉。第二十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五手術(shù)技巧術(shù)中顯露找尋責(zé)任血管徹底減壓適當(dāng)放置減壓材料減少血管損傷內(nèi)鏡輔助第二十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五討論—壓迫關(guān)系與手術(shù)后的療效接觸型、袢狀壓迫型、粘連包繞型、靜脈型拌狀壓迫型療效最為理想。粘連包繞型效果拌狀壓迫型、接觸型差，可能原因是對神經(jīng)的壓迫面較多，減壓不充分。靜脈型單純減壓效果差。第二十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五無效及復(fù)發(fā)血管遺漏；材料過大致神經(jīng)軸彎曲、移位；材料過小或放置不當(dāng)致滑脫、移位；新責(zé)任血管壓迫；蛛網(wǎng)膜粘連；不明原因；對于靜脈壓迫者，可能因靜脈較動脈搏動弱，對三叉神經(jīng)根刺激輕有關(guān)。第二十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五再手術(shù)處理尤應(yīng)注意避免責(zé)任血管的遺漏。對于減壓材料過大致神經(jīng)軸彎曲移位者，建議重新置換。嚴(yán)重粘連無明顯責(zé)任血管者，行粘連松解術(shù)。第二十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五臨床證實(shí)了血管對三叉神經(jīng)根部的壓迫，術(shù)后總有效率為95.2%；2例出現(xiàn)顱內(nèi)感染；其余均無疼痛發(fā)作；無面癱及腦脊液漏出現(xiàn)。術(shù)后3年復(fù)發(fā)率為1.8%，術(shù)后并發(fā)癥少?？梢姱熜Т_實(shí)，復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少。第二十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五

MVD是目前原發(fā)性三叉神經(jīng)痛首選的外科治療方法，有效率高，較少遺留永久性神經(jīng)功能障礙，副損傷小，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。結(jié)論第二十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五2.

三叉神經(jīng)感覺根2/3切斷術(shù)組第二十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五選擇13例病人術(shù)前經(jīng)MRTA檢查發(fā)現(xiàn)，并在手術(shù)中得到證實(shí)：有8例靜脈型血管壓迫；4例無血管壓迫；1例基底動脈擴(kuò)張癥，無法將動脈充分游離；行三叉神經(jīng)感覺根2/3切斷術(shù)。第二十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五在探查其入腦橋區(qū)沒有受明顯的異位血管或異常病變壓迫，或者無法將壓迫神經(jīng)的病因與其安全分離開，用神經(jīng)鉤將感覺根鉤起后，在接近橋腦處切斷感覺根外側(cè)的2/3，可解除面部疼痛。不是首選術(shù)式，可導(dǎo)致面部麻木。手術(shù)步驟第三十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五3.神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)射頻損毀組第三十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五本組病例男性27例，女性25例，年齡70～82歲，平均年齡78.6歲；病程3～15年，平均8.6年；部分病人有糖尿病、高血壓、心臟病等基礎(chǔ)疾病。臨床表現(xiàn)均表現(xiàn)為短暫而重復(fù)的單側(cè)嚴(yán)重的疼痛爆發(fā)，疼痛具有局限性，左側(cè)34例，右側(cè)18例，單獨(dú)一支疼痛17例，兩支疼痛35例。本組病例均經(jīng)CT及MRI檢查以排除橋小腦角占位灶。臨床資料第三十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五三叉神經(jīng)中傳導(dǎo)痛覺的無髓細(xì)纖維（Aδ和C類纖維）在加熱至70℃－75℃時(shí)即發(fā)生變性，而傳導(dǎo)觸覺的有髓粗纖維（Aβ類纖維）能耐受更高的溫度。將射頻電極尖插入三叉神經(jīng)半月節(jié)及后根，調(diào)節(jié)視頻儀輸出功率的大小，使電極尖局部神經(jīng)組織達(dá)到適宜溫度，而有選擇地破壞痛覺纖維。原理第三十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五

適應(yīng)癥：凡原發(fā)性三叉神經(jīng)痛長期藥物治療無效者，高齡，伴有重要臟器功能損害不宜手術(shù)減壓者以及經(jīng)三叉神經(jīng)根顯微減壓術(shù)后復(fù)發(fā)者。

第三十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五y第三十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五

手術(shù)過程第三十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五第三十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五電生理定位：穿刺成功后，插入射頻電極，進(jìn)行運(yùn)動和感覺刺激，在刺激區(qū)內(nèi)病人可有蟻?zhàn)吆吐槟靖?，進(jìn)一步確定電極的位置。射頻毀損，溫度70~75度，時(shí)間60~90秒進(jìn)行射頻熱凝，如果效果不佳，略調(diào)整位置后再次熱凝。第三十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期