臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療

臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療第一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四體液容量及分布體液水+溶質(zhì)約占體重60%分為：細(xì)胞內(nèi)液（ICF）細(xì)胞外液（ECF）第二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四

體液的電解質(zhì)(electrolytes)

細(xì)胞外液的電解質(zhì)主要的陽離子是Na+，陰離子是Cl-、

HCO3-和蛋白質(zhì)；細(xì)胞內(nèi)液中主要的陽離子是K+和Mg2+，主要的陰離子是

HPO42-和蛋白質(zhì)。第三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四

一、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)

①血漿和組織間液交流：取決于毛細(xì)血管壁通透性，受膠體滲透壓影響。膠體滲透壓低則血管液流向組織間隙。

②細(xì)胞內(nèi)外液的交流：通過細(xì)胞膜，取決于對滲透壓有積極作用的電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外二方濃度。第四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四

③體液與外界交換：通過腎、胃腸道、皮膚、肺，每日攝入排出④體液平衡調(diào)節(jié)1.下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)（恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓）2.腎素-醛固酮系統(tǒng)（來恢復(fù)和維持血容量）。

第五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四

二、酸堿平衡的維持

正常人體液的酸堿度pH7.35-7.45之間，平均為7.4。正常人具有維持血漿pH值在7.40±0.5的調(diào)節(jié)功能。是靠血液的緩沖系統(tǒng)、肺腎調(diào)節(jié)。血液中的HCO3ˉ和H2CO3是最重要的一對緩沖物質(zhì)，血液中的[HCO3ˉ]/[H2CO3]=20/1=27/1.35維護(hù)著動(dòng)態(tài)平衡。肺：排出積存CO2來調(diào)節(jié)血中的H2CO3

（分母）。腎：排H+保Na+的作用，調(diào)節(jié)HCO3—

（分子），使血中的[HCO3—]/[H2CO3]比值維持在20/1。第六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四三、水電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的重要性

水電解質(zhì)及酸堿平衡的失調(diào)是臨床內(nèi)外科常遇到的問題，也是比較復(fù)雜的問題。許多外科疾病，尤其在手術(shù)前后更為重要。第七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療

體液代謝的失調(diào)

Disorderofbodyfluidmetabolism第八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四

一、水和鈉的代謝紊亂Sodiumandwaterabnormalitis

（一）等滲性缺水（急性缺水或混合性缺水），外科病人最易發(fā)生。主要是水和鈉的等滲透急劇的喪失造成細(xì)胞外液容量迅速減少，最后累及細(xì)胞內(nèi)液。第九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四

（二）低滲性缺水(Hyponatremia)

（水丟失少）

稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水（先缺Na+后缺水）

低鈉脫水的補(bǔ)鈉估算公式如下：需補(bǔ)鈉（mmol）=[142-患者血鈉（mmol/L）]×體重（kg）×0.6第十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四

（三）高滲性缺水

hypernatremia

（原發(fā)性缺水）（水丟失多）

水和鈉同時(shí)缺失，但缺水多于缺鈉。

第十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四不同類型脫水的比較第十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四四、水中毒（稀釋性低鈉血癥）

Waterintoxication原因：少見僅存在于ADH分泌過多或腎功能不全時(shí)，機(jī)體攝入水份過多→蓄積→中毒第十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四二、體內(nèi)鉀的異常Potassiumabnormalitis

（一）低血鉀癥

hypokalemia

血清鉀低于

3.5mmol/L

第十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四原因:

①鉀的攝入量不足：長期進(jìn)食不足，補(bǔ)液病人長期接受不含鉀的液體。

②鉀的損失過多：嘔吐，胃腸減壓，腸瘺，利尿劑，腎衰多尿期。治療:

①治療原發(fā)病

②補(bǔ)鉀均盡量口服第十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四

重在靜點(diǎn)，化驗(yàn)做參考正常每日需鉀（氯化鉀）3-4g，低鉀可補(bǔ)4-5g，重者6-8g，稀釋于補(bǔ)液中。

補(bǔ)鉀時(shí)要注意速度和量，速度不超過20mmol/h

(1.5g)每日補(bǔ)鉀量不超100-200mmol(7.5g~15g)

安全補(bǔ)鉀0.3%。

補(bǔ)鉀注意：a不可推注

b注意腎功，尿量40ml/h再補(bǔ)第十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四

（二）高血鉀癥：

hyperkalomia

血鉀濃度高于5.5mmol/L

A..臨床表現(xiàn)和低鉀差不多（軟癱，心律慢，失常，心電）

B.微循環(huán)障礙表現(xiàn)

C.ECGT波高尖（典型）第十七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四病因：

①輸入鉀過多：輸大量庫存血

②腎排泄功能減退

③缺氧、酸中毒、休克

診斷：化驗(yàn)、心電治療：給Ca2+、Na+能緩解K+對心肌毒性作用降K+用高張?zhí)?、酸性藥、陰離子交換樹脂、人工腎第十八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四臨床補(bǔ)液注意事項(xiàng)對于標(biāo)準(zhǔn)50kg病人,除外其他所有因素，禁食情況下每天生理需要量為2500-3000ml；一.量:1.根據(jù)體重調(diào)整2.根據(jù)體溫>37度,每升高一度,多補(bǔ)3-5ml/kg.3.特別的丟失:胃腸減壓;腹瀉;腸瘺;膽汁引流;各種引流管;呼吸機(jī)支持(經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多)

二.質(zhì):1.糖,一般指葡萄糖,250-300g2.鹽,一般指氯化鈉,4-5g3.鉀,一般指氯化鉀,3-4g4.一般禁食3天內(nèi)不用補(bǔ)蛋白質(zhì),脂肪.大于三天,每天補(bǔ)蛋白質(zhì),脂肪；第十九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四臨床補(bǔ)液注意事項(xiàng)三.注意:1.根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病,重要的如糖尿病,心功能不全,腎病腎功能不全,肝功能不全等,來調(diào)整補(bǔ)液的量和質(zhì)。2.根據(jù)病人的實(shí)際病情,對液體的需要,容量不足.如低血壓,尿量少,等低容量的情況.注意改善循環(huán).3.根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果:白蛋白,鈉,鉀,鈣等,缺多少補(bǔ)多少,補(bǔ)到化驗(yàn)復(fù)查基本正常.4.禁食大于3天,每天補(bǔ)20%脂肪乳250ml.5.糖尿病,血糖高,補(bǔ)液時(shí)一定要記得加RI.根據(jù)不同情況:a:老年人,即使沒有糖尿病,也要加RI,按5:1給,因?yàn)槭中g(shù)是一個(gè)應(yīng)激,會(huì)有胰島素抵抗血糖升高.b糖尿病病人,根據(jù)具體血糖情況.RI4:1可完全抵消糖,再升高,如3:1可降糖。第二十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四臨床補(bǔ)液注意事項(xiàng)補(bǔ)液

(1)制定補(bǔ)液計(jì)劃.

根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果來制定補(bǔ)液計(jì)劃補(bǔ)液計(jì)劃應(yīng)包括三個(gè)內(nèi)容:①估計(jì)病人入院前可能丟失水的累積量(第一個(gè)24小時(shí)只補(bǔ)l/2量)②估計(jì)病人昨日丟失的液體量,如:嘔吐、腹瀉、胃腸堿壓、腸瘺等喪失的液體量;熱散失的液體量<體溫每升高1度.每千克體重應(yīng)補(bǔ)3~5m/液體).氣管切開呼氣散失的液體量:大汗丟失的液體量等.③每日正常生理需要液體量,200Oml計(jì)算。

補(bǔ)什幺?

補(bǔ)液的具體內(nèi)容?根據(jù)病人的具體情況選用:①晶體液(電解質(zhì))常用:葡萄糖鹽水、等滲鹽水溶、平衡鹽液等;②膠體液常用:血、血漿、右旋糖酐等③補(bǔ)熱量常用l0%葡萄糖鹽水;④堿性液體常用5%碳酸氫鈉或112%乳酸鈉,用以糾正酸中毒.

怎么補(bǔ)?

具體補(bǔ)液方法:①補(bǔ)液程序:先擴(kuò)容,后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡;擴(kuò)容時(shí),先用晶體后用膠體②補(bǔ)液速度:先快后慢.通常每分鐘6O滴.相當(dāng)于每小時(shí)250m1注意:心、腦、腎功能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢,補(bǔ)鉀時(shí)速度直壁;搶救休克時(shí)速度應(yīng)快.應(yīng)用甘露醇脫水時(shí)速度要快.第二十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四臨床補(bǔ)液注意事項(xiàng)(2)安全補(bǔ)液的監(jiān)護(hù)指標(biāo)①中心靜脈壓(CVP):正常為5~lOcm水柱CVP和血壓同時(shí)降低,表示血容量不足,應(yīng)加快補(bǔ)液;CVp增高,血壓降低表示心功能不生,應(yīng)減慢補(bǔ)液并結(jié)強(qiáng)心藥;CVP正常,血壓降低,表示血容量不足或心功能不全.應(yīng)做補(bǔ)液試驗(yàn)10分鐘內(nèi)靜脈注入生理鹽水250m1,若血壓升高,CVP不變.為血容量不足;若血壓不變,而CVP升高為心功能不全②頸靜脈充盈程度:平臥時(shí)兩靜脈充盈不明顯,表示血容量不足;若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài),表示心功能不全或補(bǔ)隨過多③脈搏:補(bǔ)液后脈搏逐漸恢復(fù)正常.表示補(bǔ)液適當(dāng):若變快,變?nèi)?預(yù)示病情加重或發(fā)生心功能不全④尿量:尿量正常(每小時(shí)50ml以上)表示補(bǔ)液適當(dāng)⑤其他:觀察脫水狀態(tài)有無緩解,有無肺水腫發(fā)生,有無心功能不全表現(xiàn)等第二十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四臨床補(bǔ)液注意事項(xiàng)強(qiáng)調(diào)：任何公式只為參考,不能機(jī)械執(zhí)行.要避免補(bǔ)液量過少或過多.過少往往使休克難以控制,且可導(dǎo)致急性腎功能衰竭;過多則可引起循環(huán)負(fù)擔(dān)過重及腦、肺水腫,并促使燒傷局部滲出增加,有利于細(xì)菌的繁殖和感染.為此,可根據(jù)下列輸液指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整:①尿量適宜.腎功能正常時(shí),尿量大都能反映循環(huán)情況.一般要求成人均勻地維持每小時(shí)尿量30~40ml.低于20ml應(yīng)加快補(bǔ)液;高于50ml則應(yīng)減慢.有血紅蛋白尿者,尿量要求偏多;有心血管疾患、復(fù)合腦外傷或老年病人,則要求偏低.②安靜、神志清楚、合作,為循環(huán)良好的表現(xiàn).若病人煩躁不安,多為血容量不足,腦缺氧所致,應(yīng)加快補(bǔ)液.如果補(bǔ)液量已達(dá)到或超過一般水平,而出現(xiàn)煩躁不安,應(yīng)警惕腦水腫的可能.③末梢循環(huán)良好、脈搏心跳有力.④無明顯口渴.如有煩渴,應(yīng)加快補(bǔ)液.⑤保持血壓與心率在一定水平.一般要求維持收縮壓在90mmHg以上,脈壓在20mmHg以上,心率每分鐘120次以下.脈壓的變動(dòng)較早,較為可靠.⑥無明顯血液濃縮.但在嚴(yán)重大面積燒傷,早期血液濃縮常難以完全糾正.如果血液濃縮不明顯,循環(huán)情況良好,不可強(qiáng)行糾正至正常,以免輸液過量.⑦呼吸平穩(wěn).如果出現(xiàn)呼吸增快,就查明原因,如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能不全等,及時(shí)調(diào)整輸液量.⑧維持中心靜脈壓于正常水平.一般而言,血壓低、尿量少、中心靜脈壓低,表明回心血量不足,應(yīng)加快補(bǔ)液;中心靜脈壓高,血壓仍低,且無其他原因解釋時(shí),多表明心輸出能力差.補(bǔ)液宜慎重,并需研究其原因.第二十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四全胃腸外營養(yǎng)（Totalparenteralnutrition，TPN）又稱靜脈高營養(yǎng)（IVH），即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口，而是經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)液來供應(yīng)病人所需要的全部營養(yǎng)物質(zhì)，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素、水。第二十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四分類：完全腸外營養(yǎng)和部分補(bǔ)充腸外營養(yǎng)目的：是使病人在無法正常進(jìn)食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)三大消耗：基礎(chǔ)代謝的能量、體力活動(dòng)的能量和食物特殊動(dòng)力作用需要的能量第二十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四腸外營養(yǎng)療效顯著的強(qiáng)適應(yīng)證1．胃腸道梗阻。2．胃腸道吸收功能障礙：

①短腸綜合征：廣泛小腸切除>70％~80％。②小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺。③放射性腸炎。④嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐>7